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1、2023加拿大泌尿外科协会指南之肾囊性病变的管理更新汇总：本指南是对2017年加拿大泌尿外科协会（CUA）关于该主题指南的更新，总结了关于肾囊性病变管理的最新知识。为此,我们在2022年6月18日更新了搜索策略，并确定了38篇相关文章，对上一版的内容进行了修改。该小组使用决策证据的等级框架制定了几个建议一一与前一次迭代更新相比，这是方法上的改进。与上一个迭代相比，我们进行了三个关键的建议更改：1 .肾囊肿患者应按照2019版Bosniak分级进行归类评估。2 .对于2cm的BosniakHI或IV级囊肿，现在建议主动监测作为首选策略。3 .对于直径为2-4cm的BosniakIII或IV级囊肿
2、，同等推荐主动监测或手术做为治疗策略选择。专家组作出这些改变是为了减轻患者的治疗负担，但同时也承认支持这些改变的证据质量较低。因此，我们强调需要共同决策。选择非手术策略的患者应被告知有关支持他们选择治疗的数据的不确定性更高。建议总结1.对于在超声上首次发现的复杂9、对于直径为2-4Cm的BOSni肾囊肿的患者，建议使用CT增强扫描来更好地评估囊月（强烈建议，中等级证据）Oakm或IV级复杂肾囊肿的患者，建议采用主动监测或手术作为首选治疗（可选择，低等级证据）。2、患者的肾囊肿应根据2019年Bosniak分级进行分类（专家建议）。10、对于直径4cm的BoSniakm或IV级囊肿的患者，建议手
3、术切除作为首选（可选择，低等级证据）。3、对于分类存在争议或怀疑的复杂肾囊肿患者，如果分类有可能影响治疗方式建议经多学科会诊（专家建议）。IL对于合并重要基础疾病和/或预期寿命有限的BOSniakHI或IV级复杂肾囊肿患者，建议采用观察（或等待）作为首选（可选择，低等级证据）。4、对于BosniakI或11级囊肿的患者,不建议进行影像学检查随访（强推荐，中等级证据）。12、对于接受手术治疗的BOSniakm或IV级囊肿患者，若技术上和肿瘤学条件满足，建议实施肾部分切除而非根治性肾切除，尤其是较小的复杂肾囊肿（可选择，中等级证据）O5、对于BosniakI或11级囊肿的患者，只有在囊肿出现症状时
4、才需要进行干预、治疗（临床原则）。13、对处于积极观察阶段的BOSniakm或IV级囊肿患者，在肿瘤学风险增加或患者由于个人考虑期望治疗时，应提供明确的治疗方案。当评估治疗风险超过获益时，患者应采用观察等待（临床原则）。6、对于BoSniak11F级囊肿的患者,建议第一年每6-12个月随访一次。如果囊肿稳定，则之后每年随访一次（专家建议）。14、对诊断为3cm的Bosniak11I或IV级囊肿，应告知考虑进行热消融治疗的患者：经皮热消融治疗的疗效和危害研究数据存在高度不确定性（专家建议）。7、对于BoSniaknF级囊肿的患者，如果在影像学检查中未显示进展，建议进行5年的随访（可选择,低等级证
5、据）O15、对于诊断BosniakIV级囊肿的患者，如果囊肿中存在可进行活检的明显实质成分，并且活检结果可能影响治疗策略，可以考虑进行活检。由于获益较低，对于没有实质成分的肾脏肿块不应进行活检（专家建议）。8、对于直径w2cm的BosniakIH或IV级复杂肾囊肿的患者，建议采用积极观察作为首选（可选择，低等级证据）。引言肾囊性病变通常是在常规影像学检查中偶然诊断出来的。随着腹部影像检查的广泛应用，被诊断为肾囊性疾病的人数逐年增加。据估计，60岁以上的人群中有多达1/3在腹部影像检查后会被诊断出至少一个单纯肾囊肿。因此，患者通常会被转诊至泌尿科寻求指导和管理。医生需要将肾囊性病变与有坏死成分的
6、实性肾肿块区分开，后者更具侵袭性。因此，这些肾囊性病变的特征对于确定最佳临床治疗方法至关重要。我们回顾了文献,并迭代更新了之前的CUA指南，旨在为管理肾囊性病变的医生提供指导，并使其管理标准化。本指南的目的是对文献进行全面回顾，并就偶然发现的肾囊性病变的特征、管理和随访提出建议。专家小组在进行工作时充分意识到肾囊性病变文献的局限性。由于证据的质量较低，难以就肾囊性病变的最佳治疗和随访提出强有力的建议。此外，由于大多数B。Sniakn和11F级的囊性病变都采用保守治疗，文献往往高估了这些病变的真实恶性风险，因为只有最复杂的病变才会接受手术治疗。尽管如此，在考虑到这些不利的情况下,专家小组尽力总结
7、了当前的文献，并在肾囊性病变的管理方面提供了一些指导。证据综述B。Sniak分类简介A建议1对于首次在超声检查中发现的复杂囊肿患者，建议进行增强CT检查,以更好地评估囊肿（强推荐，中等级证据）。A建议2肾囊肿患者应根据2019版Bosniak分级进行分类（专家建议）。A建议3对于复杂肾囊肿分类的存在争议或怀疑的患者，如果这些情况有可能改变治疗方式，专家组的意见是应该经多学科会诊（专家建议）。肾囊肿可以通过标准医学影像检查轻松识别，在大多数情况下不需要进行组织学诊断；然而，复杂的病变可能需要更详细的特征评估，以确定不同的诊断和指导后续治疗。对于管理更复杂的肾囊性病变的医生来说，特别重要的是将其与
8、具有坏死成分、更具侵袭性的实性肾肿块区分开来。Bosniak肾囊肿分类最初在1986年发布，后来更新并新增一个IIF类别的新分级。最初是使用计算机断层扫描（CT）进行评估，但现在也使用其他方式，如磁共振成像（MRI）、超声（US）或增强超声（CEUS）来评估。对于首次在超声检查中发现复杂囊肿（Bosniak分类2）的患者,建议进行增强对比横断面影像检查，以更好地评估囊肿。尽管Bosniak分级仍然是最常用的评估肾囊肿的分类方法，但以往存在研究者之间一致性较差的问题。这种变异主要发生在被归类为Bosniakn、11F和HI的囊肿之间。为了避免以往BoSniak分级的缺点，即研究者之间的差异性，S
9、ilverman等人提出了对分级进行修订（Bosniak2019版分级）。尽管其临床效果和减少研究者之间差异的获益仍待进一步研究确定，但小组成员认为，Bosniak2019版分级是目前首选。重要的是,如果对于复杂肾囊肿的分级存在争议或怀疑，并认为这有可能改变随后治疗方案，应经多学科会诊。B。Sniak分级评估通过Bosniak分级，肾囊性病变可以根据增加的恶性肿瘤风险为序进行分类。 BosniakI级:I级病变为单纯性肾囊肿，并且占腹部影像学检查中所发现的肾脏病变的大多数。这些病变的特征是其轮廓规则，与肾实质的界面清晰。其内不包含彳小可分隔或钙化,并且在静脉注射对比剂后不显示增强效果。其内液体
10、呈均质、密度在CT值0-20HU之间变化。这些病变也可以通过超声检查轻松识别，病变呈薄壁、无声学强化增强，并且囊壁清晰、光滑。2019版分级对该类别的定义稍作修改，将囊肿壁厚度限制在2mm,并且可能观察到囊肿壁的强化。 BOSniakn级:这类曩肿比I级囊肿稍复杂一些。2019版的Bosniak分级，在CT检查中评估了六种不同类型的11级囊肿,而在MRI中评估了三种类型。2019版分类将11级囊肿定义为薄壁囊月（2mm）,可能包含囊肿壁薄:2mm）和伴少量分隔（3个）两个条件，这些分隔可能有/没有强化和/或钙化。其他类型的11级囊肿详见表Io重要的是，根据2019版分类，无论囊肿大小如何,内部
11、均匀的、无强化的高密度囊肿（20HU）也被归类为II级囊肿。传统的Bosniak分级中，如果囊肿直径大于3cm,则将这些囊肿归类为11F级囊肿。无论使用哪个版本的Bosniak分类，绝大多数II级囊肿都被认为是良性的。虽然通过回顾文献证明，大约10%的接受手术的11级囊肿最终证实是恶性的，但这存在对真实恶性风险的夸大，因为这些研究中有相当一部分是在新增BosniakHF分级之前发表的，而且许多这些囊肿在没有病理证实的情况下进行保守管理（见表2）。如果我们排除早期研究,并假设大多数保守治疗的囊肿是良性的，那么这些病变发生恶性肿瘤的风险将会低于5%这个比例仍是对真实风险的高估，因为大多数恶性11级
12、病变具有使它们在影像学上表现更复杂，无法被视为真正的11级囊肿的特征。 BoSniaknF级:该分类代表着中度复杂的囊性病变。任何不符合U级标准但不像In级那样复杂的病变应被归入该类别。以往，这些囊肿被描述为含有数量较多的分隔或分隔略增厚但光滑。它们还可能包括分隔较厚或伴结节性钙化，但无强化。较大的、高密度囊肿（3cm且CT值20HU）也曾被以往归类为BoSniakIIF级囊肿，但在2019版分类中不再适用。为了减少研究者间的差异性，2019版分类进一步调整明晰分隔数量较多或略增厚的定义。因此，2019版BOSniaknF级囊肿被定义为:1）囊壁有强化,但整体呈光滑或轻度增原3mm）2府1个增
13、用3mm）强化分隔；3）具有较多（4个）光滑、分隔较薄（2mm）的强化囊肿。对文献进行回顾发现，约有28%的接受手术治疗的BosniakHF级囊性病变最终被证实是恶性的；然而，正如先前研究报道的那样，这很可能是对真实恶性风险的过高评估。如果所有保守管理的B。SniaknF级囊肿都是良性的，那么恶性风险将接近7%（见表2）。两项系统评价也报道了类似的研究结论。因此，尽管有所帮助，但将新增BOSniaknF级确实导致了大量的良性肾囊肿患者被随访。Couture等人研究了2019版分类对照传统分类法对11F型囊肿的影响。作者发现,76%（138/181）的BosniakHF级囊肿最初被诊断为B。Sn
14、iakn级。依照2019年的分类将一个肾囊肿错误地识别，并随访证实最终进展为BosniakIV级，但作者指出，该患者在进展到BosniakIV级后的6年内通过积极监测管理，没有出现转移的迹象。因此，作者得出结论，2019版分级标准重新定义11F级别囊肿，可能有助于减少对此类囊肿的过度诊断和随访，避免增添患者的诊疗成本和伤害。BoSniakIn级:这一类别涵盖了各种囊性病变，且良性和恶性无法通过影像学进行可靠地区分。根据传统的Bosniak分类方式,这些囊肿壁表现为不规则和增厚，以及囊壁结节状改变。它们还可能存在囊壁强化（通常是多个），这些分隔通常不规则、增厚和/或合并钙化。这类囊肿很多被认为是
15、恶性的;平均为58%）（见表2）,其中曩肿较大与囊肿虽较小但分隔含有结节的,比分隔没有结节的更可能是恶性的。为了减少将良性囊肿分类为Bosniak11I级的情况，2019年的分类尝试更准确地定义这个类别的特征，并取消了所有囊性肿块存在可观察到的强化必须被归类为BoSniakm级或IV级的要求。因此，2019版分类现将BosniakHI级囊肿定义为：1）有一个（处）或多个（处）强化增厚（厚度4mm）分隔（囊壁）；和/或兼具2）有一个或多个不规则（显示有钝边凸起，且凸起3mm）的囊壁或分隔。这些修订的临床影响仍有待评估。根据Tse等人的报告，2019版Bosniakm级囊肿的恶性率为60%恶性率也
16、依所属子类别而各异。例如，厚囊壁/分隔的BosniakIn级囊肿的恶性率为49%,而显示有钝边凸起结节的BosniakHI级囊肿的恶性率为76%o BOSniakIV级:根据较早版本分类标准，IV级囊肿可能具有与In级类似的特征。它们通常表现为分隔增厚和/或明显的结节状增厚分隔,同时还可观察到与囊壁或分隔相邻的实性强化成分。2019版分类对这个类别只做了小的修订，将BOSniaklV级囊肿定义为合并有任何大小的、凸起边缘呈锐角的结节,或者凸起边缘是钝角的较大（4mm）结节。除非有明确证据，否则应将此分类中病变均视为恶性，此分类平均恶性率为89%（表2）。在此再次指出，2019版分类的临床影响仍
17、待进一步研究，但Tse等人报告称,具有锐角凸起边缘与具有钝角凸起边缘结节的BosniakIV级囊肿相比，恶性率略高（87%vs.76%）0干预和后续随访A建议4对于BosniakI级或11级囊肿的患者，不建议进行后续影像随访（强推荐，中等级证据）。A建议5对于B。Sniakl级或11级囊肿的患者，只有在囊肿出现症状时才需要干预（临床原则）。 BosniakI级:该类别被认为均是良性的单纯肾囊肿。这些囊肿中大多数会随着时间的推移而自然生长，因此，囊肿发生生长不一定意味着恶性。转变成更复杂的囊肿是比较罕见的，只有极少数病例见报道。因此，由于这种情况很罕见，不建议常规进行影像学随访，只有在囊肿出现症
18、状（如出血、反复感染或疼痛）时才需要干预。治疗选项包括经皮方式（抽吸囊液硬化疗法）或手术。在制订最终治疗方案之前，也可以考虑经皮穿刺囊肿减压以确认症状的来源是否与此有关。 BOSniakn级：这些稍复杂的肾囊肿通常也被认为是良性的，但有文献报道称II级肾脏囊性病变可能是恶性的（见表2）;然而，这部分文献被认为高估了U级囊肿中真实的恶性风险，因为大多数患者经过保守治疗而无虞或病例中具有使其无法归类为BoSniakn级囊肿的特征。更重要的是，即使是恶性的，这其间大多数囊肿表现的也相对良性。因此，对于被正确分类为BOSniakII级囊肿的患者，不建议进行后续随访。与B。Sniakl级囊肿类似，只有在
19、囊肿出现症状时才需要干预。当对囊肿的分类存疑时，根据影像学特征，应将这些病变归入BoSniaknF级病变，并进行相应的随访。 BOSniaknF级:A建议6对于BosniakHF级囊肿的患者建议第一年每6-12个月随访一次，如果囊肿稳定，则之后每年随访一次（专家建议）。A建议7对于BOSniaknF级囊肿的患者，如果在影像学检查中未显示进展，建议进行5年的随访（可选择，低等级证据）。这些囊肿进展成恶性肿瘤的风险很低（表2）,但并非可以忽略，根据11F中的F含义所定，建议对这类囊肿进行随访。尽管传统观点认为大约15%的IlF囊肿会随着时间的推移逐渐变得更加复杂（进展为BosniakHI级或IV级
20、），但最近的研究报道这一比例更接近5%o其进展更有可能发生在病程前两年，三年后很少发生。不过尚未有明确的进展模型，因此没有详细循证建议。BOSniakIIF级曩肿的恶性率低,而且即使是恶性的，转移潜能也较低。因此，第一年每6-12个月随访一次，如果囊肿稳定，则之后每年随访一次。在密切随访中，如果囊肿两次影像学复查间变化都非常小，则可以适当拉大复查间隔。超声造影（contrast-enhancedultrasound,CEUS）可用于更好界定间隔数量、间隔和/或囊壁厚度、实质成分及其强化情况。如果病变随访情况稳定,可以使用超声联合强化CT或MRl检查。建议对影像学上无进展的囊肿进行为期五年的随访
21、。 BosniakDI级和IV级:A建议8对于直径2cm的BosniakDI或IV级复杂肾囊肿的患者，建议积极观察作为首选策略（可选择，低等级证据）OA建议9对于直径2-4cm的BosniakHI或IV级复杂肾囊肿的患者，建议采用主动监测或手术作为首选治疗方案（可选择，低等级证据）。A建议10对于直径4cm的BosniakID或IV级囊肿的患者,建议手术切除作为首选策略（可选择，低等级证据）。A建议11对于合并重要基础疾病和/或预期寿命有限的BosniakIn或IV级复杂肾囊肿的患者，建议采用观察（或等待）作为首选策略（可选择，低等级证据）。A建议12对于接受手术治疗的Bosniak11I或I
22、V级囊肿患者，在技术允许和肿瘤学特性可行的情况下，建议部分肾切除而不是根治性肾切除，尤其是对于较小的复杂囊肿（可选择，中等级证据）OA建议13对处于主动监测策略的BosniakHI或IV级囊肿患者,在肿瘤学风险增加或患者出于个人原因希望接受治疗时，应提供明晰的治疗方案选择。当治疗风险超过获益时，患者应采用观察等待策略（临床原则）。对切除的BosniakHI和IV级病变研究发现，其中分别占比50-60%和80-90%的囊肿为恶性的（见表2）。绝大多数恶性肾囊性肿块为多房囊性肾细胞癌（mcRCC）,但所有RCC亚型都可能表现呈囊性。越来越多的证据表明囊性RCC具有相对较低的转移潜力，预后良好。为了
23、反映这种新的学术认知，国际泌尿外科病理学会（ISUP）修改其术语，建议将这些病变称为具有低恶性潜能的多房囊性肾肿瘤。虽然传统的治疗原则是所有的Bosniak11I级或IV级囊肿都需要手术切除，但最近的直接和间接证据都表明这可能导致显著过度治疗。首先，它们的组织学呈良性发生概率相对较高。其次，多项研究比较了多房囊性肾细胞癌（mcRCC）与实性肾细胞癌的预后。mcRCC在癌症特异性和总生存方面的表现均占优。对此的一个可能解释是,多数mcRCC的肿瘤成分占比主要是液体，因此与相似大小的实性肿瘤相比，实际肿瘤负荷要低得多。由于这些肿瘤的结局似乎不受整个瘤体大小的影响，一些专家甚至建议放弃目前针对mcR
24、CC的病理T分期,新增一个称为pTlc（C代表囊性）的新分期。鉴于其组织学良性的发生概率相对较高，即使是具有恶性进展的可能,新的研究证据表明，对这些Bosniakm级或IV级囊肿，如病变较小，也可以通过主动监测来安全管理。一些回顾性研究支持了这一观点，目前正在进行一项关于该主题的前瞻性研究。考虑到肾癌相关死亡率较低，建议对合并重要基础疾病和/或预期寿命有限的患者，无论囊肿大小，均采取观察（或等待）作为首选策略。主要参考CUA指南等小肾肿物管理文献中建议建议对于2cm的BoSniakm级或IV级囊肿患者采取积极监测作为首选。即刻进行治疗（如手术或热消融治疗）仍然可作为一种选择，应与患者充分沟通讨
25、论决定。11I级或IV级囊肿患者的首选策略达成共识。因此，建议采用主动监测或手术作为首选的治疗选择。适合主动监测的适合人群是：经过充分沟通告知、低恶性风险的患者（例如，没有不规则囊壁/分隔表现的BosniakHI级囊肿，或结节较小的BosniakIn级或IV级囊肿），或由于合并重要基础疾病或预期寿命有限而手术风险高的患者。热消融治疗对于充分沟通知情的患者仍然是一个可选项。对于4cm的BosniakHI级或IV级囊肿患者建议手术切除做为首选。在技术和肿瘤学特性允许的情况下，建议选择肾部分切除术，尽管仍应将根治性肾切除术做为一种选择。鉴于RCC的彳氐转移潜力，指南专家小组认为更迫近的手术切缘也依然
26、能维持较低的肿瘤复发风险。虽然手术切除是这些患者的首选，但在特定情况下仍可以考虑主动监测策略，特别是对于没有不规则囊壁/分隔的Bosniakm级患者或因合并重要基础疾病而存在高手术风险的患者。接受主动监测的患者应该了解到针对该人群缺乏明确的研究数据以及干预标准。在缺乏统一标准的情况下，指南专家小组认为应该采用与小肾囊肿患者定义疾病进展的相同标准（即，肿瘤增长至4cm,连续生长速率0.5cm年，进展为转移，以及患者的选择）。积极监测的患者在竞争风险超过治疗获益时应转为观望等待。同样地，目前也没有证据表明有任何具体的后续计划。因此，专家小组成员认为应该遵循与小肾肿物患者管理策略中相同的随访方窠即第
27、一年每3-6个月进行一次腹部影像学检查,如果囊肿无进展，之后每6-12个月进行一次）。热消融治疗A建议14对于3cm的Bosniak11I级或IV级囊肿，考虑进行热消融治疗时应告知患者：经皮热消融治疗的利弊，循证医学上尚不确定（专家建议）。从小肾脏肿物管理指南中推断，热消融治疗可以在特定情况下被视为一种替代方案。也有一些来自小队列研究的证据支持射频消融术（RFA）作为这一人群的替代治疗方案。总体而言，鉴于研究数据有限，RFA应针对那些不适合手术、并且不愿行主动监测的较小（一般3cm）Bosniakm级和IV级囊肿患者实施。目前，冷冻疗法在Bosniak11I级或IV级曩肿的治疗中获益并不明确，
28、文献中只报道有少数病例采用该方法治疗。选择替代治疗方法的患者应意识到，使用这些方法管理肾囊性病变的研究资料有限。活检在肾囊性病变管理中的作用A建议15对于诊断为B。SniaklV级囊肿的患者，如果囊肿中存在可进行活检的明显实性成分，且活检结果可能改变治疗方案，可以考虑进行活检。由于对诊断获益较低，没有实性成分的肾囊肿不应进行活检（专家建议）。目前已有大量证据支持治疗前肾肿瘤活检（RTB）用以鉴别实性肾肿块组织良恶性的有效性。肾肿瘤活检安全、可靠且准确。此外，针刺活检已被证明在实性小肾肿块管理中能降低过度治疗率；然而，在肾囊性病变中，其作用尚不明确。有证据表明，相对于实性病变，肾肿瘤活检对于囊性
29、病变的诊断信息较少。因此，在囊性病变中，肾肿瘤活检的实用性不及实性肾肿块。然而，有文献支持肾肿瘤活检在复杂囊肿的组织学鉴别中的作用。一般认为，对于大多数Bosniak11I级囊肿，肾肿瘤活检并不具有诊断意义，因为囊肿中几乎没有可靶向穿刺的实性成分，所以应避免进行活检。对于BosniakIV级囊肿，可以考虑对实性成分进行活检，以确认是否存在恶性肿瘤,并在活检结果可能改变治疗方案或计划进行热消融治疗时提供决策支持。一些报告还提出，联合针吸细胞学活检和穿刺活检可能比单独的穿刺活检具有稍高的诊断率。然而，在大多数有经验的医学中心，肾肿瘤活检仅使用穿刺取样进行，因为认为联合活检增加的诊断价值有限。还有研
30、究指出，在BosniakIV级囊肿中,当实性成分大于Icm时，活检诊断率较局结论囊性肾细胞癌最佳治疗方案及随访证据，都因质量较低且研究主要基于或间接来自实性小肾脏肿物管理。总的来讲,BosniakI级和11级囊肿通常不需要定期随访,而Bosniak11F级囊肿应常规进行影像学随访。参考小肾脏肿物管理指南，对于BosniakIn级或IV级囊肿且直径2cm的患者，现在建议采用主动监测作为首选管理方式。对于直径为2-4cm的BosniakDI级或IV级复杂肾囊肿的患者，建议可以选择主动监测或手术作为首选。对于直径4cm的BosniakHI级或IV级囊肿的患者，手术切除仍然是主要治疗方法。选择非手术策略的患者应该意识到，其他可选择治疗的循证医学证据具有很高不确定性。指南专家小组认识到，迫切需要开展进一步的研究，为医生提供适合主动监测的最佳人群纳入标准，并明确对于选择主动监测做为初始治疗策略的患者，应该转入干预治疗的指征。
