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1、2023合并症患者的降压治疗欧洲指南推荐要点在2023年欧洲高血压学会（ESH）大会期间，国际高血压领域备受关注的2023年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南公布。对于合并冠状动脉疾病（CAD）、心衰、卒中、糖尿病、慢性肾病、肥胖等的患者的降压治疗，新版指南进行了推荐，本文摘录了部分要点内容，以飨读者。01糖尿病患者的血压管理A由于糖尿病是一种常见的并发症，且与CVD风险和肾脏事件风险增加相关，因此所有糖尿病患者均应监测血压以发现高血压（I,A）。A非杓型夜间血压或夜间血压升高在2型糖尿病中很常见，应通过ABPM/HBPM进行监测（IrB）oA推荐2型糖尿病患者进行降压治疗，以预防大血管和微血
2、管并发症（I,A）oA当诊室SBP140mmHg且DBP90mmHg时，建议2型糖尿病患者立即进行生活方式干预和降压药物治疗（I,A）。a2型糖尿病患者的血压目标和药物治疗策略应与非糖尿病患者相同，但主要目标是血压降至13080mmHg（IzA）oA进行糖尿病患者的血压控制非常困难，常需进行联合治疗（I,B）。A推荐2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂进行治疗，以降低心脏和肾脏事件风险，且其同时具有降低血压的作用（I,A）。A可以使用非笛体MRA非奈利酮进行治疗，因为其对糖尿病CKD和中度或严重蛋白尿患者具有肾保护和心脏保护作用，同时具有一定的降压作用（，A）。A目前，关于SGLT2抑制剂和非奈
3、利酮联合应用具有潜在获益的数据有限（田，C）。02高血压和慢性胃病A由于高血压是终末期肾病（ESKD）的第二大危险因素，因此应在CKD的各个阶段监测血压（I,A）。ACKD患者经常出现非构型血压或夜间血压升高，可应用ABPM/HBPM进行监测（I,B）。A对于糖尿病和非糖尿病CKD患者，进行降压治疗可减缓肾功能衰退并降低ESKD风险（，A）。A无论患者的CKD分期如何，如果SBP140mmHg或DBP90mmHg,建议大多数CKD患者立即进行生活方式干预和降压药物治疗，（I,C）。A所有CKD患者的主要降压目标均为将诊室血压降至14090mmHg(IzA)oA如能耐受大多数CKD患者(年轻患者
4、、白蛋白/肌好比值3OOmgg的患者、心血管高危患者)可考虑将诊室血压降至130/8OmmHg(11,B)oA肾移植合并高血压患者，可考虑将诊室血压应降至130/8OmmHg(11,B)。A无论是否存在白蛋白尿，CKD患者均不应将血压降至12070mmHg(I11,C)。A对于合并中(UACR30-300mgg)、重(UACR300mgg)度白蛋白尿的CKD患者建议将ACEI/ARB滴定至最大耐受剂量IA)。A不建议同时使用ACEI和ARB(In,A)。A在CKD患者中进行血压控制非常困难难治性高血压也非常常见，因此通常需要进行联合治疗(I,B)。A如果eGFR20或25mlmin1.732则
5、推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者进行SGLT2抑制剂治疗(I,A)。A如果eGFR25mlmin1732且血清钾5.0mmol,贝建议CKD和2型糖尿病相关的蛋白尿患者使用非雷体类MRA药物非奈利酮进行治疗(工，A)。A在患有高钾血症的CKD患者中，钾结合剂可用于维持正常或接近正常的血钾水平（5.5mmolL）,以便继续使用RAS阻滞剂或MRA进行最佳治疗（11,B）。03高血压合并肥胖A对于超重或肥胖的血压升高的成人，应建议其降低体重，以降低血压并改善心血管结局（I,A）。A曝嗪类/曝嗪样利尿药及B受体阻滞剂具有某些不利的代谢作用。然而，由于最佳血压控制是降压治疗的主要目标，因此经常需要并推荐
6、使用这些药物进行联合治疗（I,A）。A对于肥胖患者，不应使用双重GIP/GLP-1RA或GLP-IRA进行治疗（印，C）。A肥胖患者不应因控制血压而进行减肥手术（11I,C）。A双重GIP/GLP-1RA、GLP-1RA或减肥手术，可在减轻体重的同时间接降低血压，并有助于肥胖患者的血压控制（U,B）。A对于罹患糖尿病和高血压的肥胖患者，可首选同时降低体重和血压的降糖药物进行治疗（11,B）。04合并CAD患者的降压治疗A建议高血压患者进行降压治疗，以有效预防CAD(I,A)。A所有主要类别的降压药物均可用于CAD预防，包括ACELARB.受体阻断剂、CCB和曝嗪类/曝嗪利样尿剂(I,A)。(2
7、)高血压合并CAD患者的治疗B受体阻断剂、DHP-CCBs和non-DHPCCB是治疗合并CAD且有心绞痛症状的高血压患者的首选药物，必要时还可联合使用DHP-CCB和B受体阻滞剂。图1为高血压合并CAD患者的降压治疗的流程图。第一步双药联合第二步三篇联合不伴心绞痛+ DHP-CCB or T/TLDiuretic比果耐受性较好,可壕油至全蠲ACEi(ARBifnottolerated)+BBa知事耐受性或好，可增加至全剂伴心绞痛+DHP-CCB此累耐M较好，可Ii加至全剂量第三步地加其他药物治疗图1高血压合并CAD患者的降压治疗注：a目标心率130或DBP80mmHg)便应起始药物治疗(Iz
8、A)0A普通高血压患者的血压控制目标同样适用于CAD患者（，A）。A对于合并CAD的高血压患者，建议使用对CAD疗效较好的药物，如ACEI或受体阻滞剂等（I,A）oA在高血压合并CAD的心绞痛患者中，受体阻滞剂和DHP-CCB及non-DHPCCBs均非常有效（I,A）。A对于进行B受体阻滞剂或non-DHPCCBs治疗的CAD伴高血压患者，将心率降低至60-80次/分为额外的治疗目标（I,B）。A通常情况下，B受体阻滞剂不应与non-DHPCCBs（如地尔硫草或维拉帕米）联合应用（印，B）。A对于心率非常低的患者（50次/分），不应启用受体阻滞剂或non-DHPCCB进行治疗（11I,C）。
9、A高血压和左心室肥厚（LVH）通常与心肌缺血和非阻塞性冠脉疾病（INOCA）相关，包括心梗和冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）。此类患者可应用RAS抑制剂、B受体阻滞剂和CCB进行治疗（11,B）。05合并心衰患者的降压治疗（1）高血压患者的心衰预防A建议治疗高血压，以有效预防心衰发生（I,A）。A所有主要类别的降压药物均可用于心衰预防，包括ACEIxARBx受体阻断剂、CCB和睡嗪类/嗥嗪样利尿剂（I,A）。1受体阻滞剂多沙嘤嗪可用于高血压患者的心衰预防，优选曝嗪类/口塞嗪样利尿剂联合受体阻滞剂，以避免液体潴留和心动过速（I,B）。SGLT2抑制剂应用于预防2型糖尿病患者的心衰（I,A
10、）。（2） HFrEF患者的高血压治疗A对于合并HFrEF的高血压患者,如果没有禁忌证且耐受性良好，建议联合使用有结局获益证据的药物，包括ACEI（如果不能耐受则为ARB）,也可以应用沙库巴曲缴沙坦（ARNI）、B受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂进行替代治疗（I,A）oA如果尽管患者向上滴定了四种主要类别的降压药物（RAS抑制剂，受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂），并应用了利尿剂来控制液体平衡，但血压仍未得到控制，则可增加DHP-CCB来控制血压。A鉴于其负性肌力作用不建议HFrEF患者使用non-DHP-CCB（In,C）O（3）HFpEF患者高血压的治疗ACEi /ARB + CC
11、B or 利尿剂,ACEi /ARB + CCB +力立利尿剂BBb 可在 任一 步骤 联合 应用考虑用ARNi替代RAS抑制剂和/或使用MRA（优选螺内酯），尤其是在射血分数较低的HFPEF患者中图2高血压合并HFPEF患者的降压治疗注:a利尿剂应用,如果eGFR45ml/min/1.73m2,则应用T/TL利尿剂；eGFR为30-45ml/min/1.73m2的患者可考虑转换为伴利尿剂；eGFR30ml/min/1.73m?或有液体潴留/水肿的患者可应用伴利尿剂。b在某些情况下受体阻滞剂可用作指南导向药物治疗（GDMT）A建议HFPEF患者应用所有主要类别的降压药物（ACEI/ARB邛受体
12、阻滞剂、CCB和睡嗪类/嚷嗪样利尿剂）来治疗高血压（I,A）。A无论患者是否合并2型糖尿病，均推荐患者进行SGLT2抑制剂治疗（I,A）。A可以考虑应用ARNl替代RAS抑制剂尤其是在LVEF较低的HFpEF患者中（U,B）。A无论是否确诊为顽固性高血压，合并HFpEF的高血压患者均可考虑进行MRA（螺内酯）治疗，尤其是在LVEF较低的HFPEF患者中（11,B）o06合并房颤患者的降压治疗（1）高血压患者的房颤预防A建议有房颤风险的患者，如血压正常高值、LVH和左心房扩张的患者，进行高血压治疗。可通过使用经验证的血压检测设备来促进房颤检测（I,C）。A推荐高血压患者进行降压治疗，以降低房颤发
13、生和复发风险。降压治疗的阈值和靶点与普通高血压人群相同（I,A）。A所有降压治疗药物均可用于预防偶发或复发性房颤（I,A）。A既往房颤患者可考虑应用RAS抑制剂和受体阻滞剂来预防房颤复发（11,B）。（2）房颤合并高血压的治疗A高血压治疗可降低房颤患者卒中和其他心血管疾病（CVD）的风险。血压阈值和治疗靶点以及药物治疗策略应与普通高血压人群相同（I,A）。A建议房颤患者通过听诊进行至少进行3次诊室血压测量，以说明血压值的变化（I,B）。A自动振荡法可用于房颤患者的血压测量，其可很好地测量SBP,适度高估DBP（11,B）。a受体阻滞剂是房颤患者心率控制的首选药物种类。心率应降至110次/分，目
14、标心率80次/分,尤其是在有症状的患者中（I,B）.A进行B受体阻滞剂治疗的患者可加用地高辛，以改善房颤的心率控制（11,B）。AB受体阻滞剂通常不应与non-DHPCCB联合应用（11I,C）。（3）高血压合并房颤患者口服抗凝期间的管理A对于罹患高血压的房颤患者，即使高血压是唯一的额外危险因素（CHA2DS2-VASc评分男性为1分，女性为2分），也应考虑进行口服抗凝治疗，以预防卒中（11,B）。A如果SBP160mmHg,在理想情况下应起始口服抗凝治疗。如果SBP160mmHg,则建议优先降低血压，以减低包括卢页内出血在内的大出血风险（I,B）。A对于接受口服抗凝治疗的房颤伴高血压患者，建
15、议采用与普通人群相同的治疗目标和药物选择（I,B）。A应谨慎应用non-DHPCCB（地尔硫草和维拉帕米）来控制心率，因为其可干扰口服抗凝治疗并增加出血风险（m,B）。心率80 bpmACEi or ARB+ DHP-CCB or Ln利尿剂 如果耐量住01HJHiSBO至全格ACEi or ARB+ DHP-CCB+ TZTL利尿剂如果耐受住贸好射0M呈全剂Z第一步心率80bpm双药联合ACEi/ARB+BBa如果酎受性良好剜地加至全剂ACEi/ARB+BBa+DHP-CCBor利尿剂如果耐曼性寅好*加至全副第二步=K（四药）联合ACEiorARB+BBa+DHP-CCB+m利尿剂IoiIi
16、t受住良好剜JilIO至全剂第三步他用其他药物图3高血压合并房颤患者的降压治疗。注：a目标心率80次/分，如果B受体阻滞剂禁忌或不耐受，则可考虑在任何步骤加用non-DHPCCB而非DHP-CCB07合并瓣膜疾病患者的降压治疗A对于主动脉狭窄（AS）患者，其血压阈值、降压靶目标值和药物治疗策略应与普通高血压人群相同（I,C）。A对于重度AS患者,尤其是有晕厥病史的患者应更谨慎地降低血压，以免降压过度和发生复发性晕厥（I,C）。A对于主动脉瓣反流（AI）患者，血压阈值和靶点应与普通高血压人群相同（I,C）oA建议AI患者使用降低后负荷的药物进行治疗，包括RAS阻滞剂和CCB（11,B）oA建议患
17、者进行降压治疗，以通过降低左心室后负荷，来预防心梗或减轻心梗症状（11,C）。08急性脑卒中患者的血压管理急性卒中出血性卒中出现症状6h出现症状N6h符合静脉溶栓 或机械取栓条件不符合静脉溶栓 或机械取栓条件1脉注射治疗 将血压降至 14090mmHg 以避免血肿犷张 并改善神经功能 状态a如果 SBP V 220 mmHg与强化降至 140/9（ mmHg以茶少血髀Ir张相 比，可优选几小时内 进行缠慢.中度的血 压降低如果 SBPN220 mmHg 与强化管至 140/90 mmHg 以改善神经功能状 态相比，在数小时 内通过注治疗将 血压小心地降至V 18OmmHg将血压降至V 1801
18、05mmH g,并在峥脉溶 栓或机械取栓后 至少维持24h, 以避免颅内出血如果血压 220/120 mmHg前72h内禁止降压如果血压2 220/120 mmHg 根据临床判断，考 虑在最初的24h内 通过蜂注治疗适度降低血压（约 15%）缺血性卒中图4急性卒中患者的血压管理a避免从基线SBP绝对降低60mmHgoA对于出血性卒中患者，如果症状出现6h,则建议将血压降至14090mmHg,以避免血肿扩大（11,B）。A对于出血性卒中患者，如果症状出现6h,SBP220mmHg可通过静注治疗将血压降至18OmmHg;如果SBP220mmHg,则缓慢、适度地降低血压或优于强化降压治疗将血压降至1
19、40/90mmHg（U,B）。A对于符合静脉溶栓（IVT）或机械血栓切除术（MT）条件的急性缺血性卒中患者，应小心的将血压降至180/105mmHg,并在IVT/MT后至少维持24h,以避免颅内出血（U,B）。A对于不符合IVT/MT条件且血压220120mmHg的患者，可根据临床判断考虑进行药物治疗，在卒中发生后前24h内将血压降低15%（11,B）。A对于急性缺血性卒中患者，不建议采用常规降压治疗（田，A）。资料来源：2023ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionTheTaskForceforthemanagementofarterialhypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertensionEndorsedbytheEuropeanRenalAssociation(ERA)andtheInternationalSocietyofHypertension(ISH).JournalofHypertension,June21,2023.DOI:10.1097HJH.0000000000003480
