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1、2023肩难产的诊断与临床处理步骤肩难产是临床中很少遇到的情况，但是一旦发生会让产妇和新生儿处于一个非常危险的境地，因此产科医生们还需要特别注意。肩难产概况定义胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规助产手法不能娩出胎肩，分娩进程停止。（目前没有指南建议把胎头娩出至胎体娩出时间作为肩难产的定义。）肩难产是不可预测和预防的产科急症。孕前、孕期、产前或产时危险因素对预测肩难产具有极低的预测价值，有报道糖尿病巨大儿只能预测50%的肩难产。危险因素既往肩难产史；骨盆因素（骨盆扁平或狭窄）；糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病;孕妇肥胖和（或）孕期体质量增加过快；巨大儿；过期妊娠；产程异常（第一产程、第
2、二产程延长）、产钳助产。既往肩难产史既往有肩难产病史的产妇，再次妊娠发生肩难产的概率为7.3%-25.0%o孕妇骨盆结构异常骨盆狭窄，尤其是扁平骨盆，孕妇耻骨弓的位置较低，骨盆倾斜度大。妊娠期糖尿病孕妇血糖水平高，胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿自身分泌大量的胰岛素，导致胎儿糖代谢紊乱，高血糖、蛋白质和脂肪代谢异常，胎儿过度生长、体重过重，胎儿身体脂肪比例比非糖尿病孕妇的胎儿更高；且胎肩部的组织对胰岛素更为敏感，易造成胎肩异常发育，使其成为胎儿全身最宽的部分。巨大儿肩难产的发生率与新生儿出生体质量成正比。出生体质量肩难产发生率2500-4000g0.3%-1.0%4000-4500g5%-7%
3、4500-4750g14.3%4750-5000g21.1%美国妇产科医师学会指出：如果糖尿病孕妇，胎儿估重大于等于4500克，或者非糖尿病孕妇，估重大于等于5000克，建议剖宫产终止妊娠。在实际临床操作中，一旦发现胎儿体重大于等于4000克，为规避风险，还是会向孕妇及家属谈到剖宫产。根据产次、骨盆大小、产妇BMl指数有倾向性的对其谈话，以便孕妇做出正确选择。过期妊娠胎儿发育比较成熟，骨骼不易变形，以及羊水少、胎儿体重比较大，这些都会成为增加肩难产的风险。产程异常1.活跃期延长；2第二产程延长，特别是巨大儿伴有第二产程延长，肩难产发病率会明显上升，可作为肩难产的预警信号；3.助产：正常胎儿娩出
4、时，胎头俯屈，胎肩内收。当使用胎头吸引器或产钳助产，胎肩外展，胎颈被拉长造成双肩径增大从而造成肩难产。另外，急产胎头娩出过快，胎头娩出后过早复位牵拉也会增加肩难产发生率。肩难产诊断当胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿双肩径位于骨盆入口上方，使胎儿须部紧贴会阴；胎肩娩出受阻，正常的官缩无法使胎肩娩出；另外，阴道检查排除颈部和胸部畸形即可作出肩难产的临床诊断。肩难产并发症产妇并发症01产后出血和会阴裂伤最常见会阴裂伤主要指切开延裂或会阻三度及四度裂伤，有报道称肩难产会阴四度裂伤的比例可达到3.8%02其他并发症其他并发症包括阴道裂伤、宫颈裂伤、膀胱麻痹、子宫破裂、生殖道痿和产褥感染等严重并发症。新生儿并发
5、症01臂丛神经损伤臂丛神经损伤是最常见的新生儿肩难产并发症，发病率在7%-20%,早期干预80%可以恢复，约1%-2%会造成永久残疾，及早检查及早干预非常重要。其中2/3为DUChenne-Erb麻痹，由第5、6颈神经根受损引起，多数为一过性损伤，主要表现为：受累侧的肩运动障碍，上臂外展内旋，下臂伸展内旋，使部分屈曲的手指面向后方，患者肱二头肌和拥抱反射消失，手的感觉正常，握持反射存在。肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。02霍纳氏综合征颈8和胸1神经根受损比较少见，主要表现：腕部和手部功能障碍，如果胸1神经根交感纤维同时受损，可出现霍纳氏
6、综合征，即上眼睑下垂、胎儿瞳孔缩小。03锁骨骨折一般不需要手术治疗，预后比较良好；还有肱骨骨折、严重者可引起胎儿窘迫、新生儿窒息、神经系统异常甚至死亡。肩难产的处理措施缩小双肩径，增加骨盆径线，改变胎肩与骨盆的关系，缩短胎头胎肩娩出的时间间隔，是确定新生儿能否存活的关键。处理时间一般遵循“黄金四分钟，即：孕妇迅速曲大腿+耻骨联合上加压（30秒-60秒）；旋胎肩+牵胎后臂（30秒-60秒）；孕妇四肢着床+助娩（30秒-60秒）。注意事项1 .肩难产一旦发生，要分秒必争，尽量缩短胎儿娩出的时间，不要在一项操作上浪费太多的时间；2 .如果发现一种方法不能解除肩嵌顿，应立即更换另一种方法；3 .不要多
7、人轮换进行同一项操作。处理措施1.一旦诊断为肩难产，应立刻请求援助；2 .指导孕妇暂时停止屏气用力；3 .排空膀胱;4 .改变体位;5 .必要时进行会阴侧切或加大会阴侧切的切口；6 .做好新生儿复苏抢救的准备，同时避免粗暴操作而引起的母胎损伤；7 .医疗机构应制定相应的肩难产急症处理流程；8 .运用处理口诀作为紧急情况下的处理指导。1991年，ACOG推荐HELPERR步骤处理肩难产。“HELPERR口诀H=HeIp（通知救援）E=EvaIuate（判断是否需要会阻切开）1.=Legs（曲大腿）P=Pressure（耻骨上加压）E=Enter（旋肩法）R=Remove（牵出后臂）R=RoII（
8、转为四肢着床）总结成更容易记的口诀为：易记口诀二切三屈大腿四压耻上五旋肩六出后肩七跪床叫1.人员快速到场，准确记录呼叫人员的时间及到场的时间(1)高年资助产士：工作年限长，见识多，经验丰富，操作会更为熟练；(2)产科医生：宫口开全后必须有医生在场，以便及时处理突发事件；(3)麻醉师：医院产房与手术时尽量安排的近一些，缩短路程为抢救赢得时间；(4)新生儿科医生：为新生儿窒息复苏准备。2 .呼叫的同时，助产士指导产妇停止屏气用力，禁忌宫底加压，避免过早的复位和外旋转。避免在胎头或胎颈上施力过多，禁忌胎肩娩出前先断脐导致新生儿脑缺氧及低血压。3 .成立新生儿窒息复苏小组，做好物品药品准备，以备不时之
9、需。二切肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开，为阴道操作增加必要空间。会阴侧切前行双侧阴部神经阻滞麻醉、必要时导尿。三屈大腿1983年提出的McRoberts法，是目前公认的处理肩难产的首选操作方法。该方法要求产妇的大腿极度屈曲紧贴腹部，以产妇能尾部抬起离开床面为最佳。如果产妇自己不能完成这个动作，可由助手协助其屈大腿。此方法拉直了腰椎与能椎的突起，减小了舱岬的阻碍限制，耻骨联合上抬，增加骨盆入口前后径。应注意体位为：去枕仰卧位。四压耻上1 .助手在耻骨联合上触到胎儿前肩部分，从胎背侧向下加压，将胎儿的前肩后部推向胎儿的胸部，使双肩径缩小，同时助产者沿中轴
10、方向牵引胎头，两者相互配合持续加压与牵引，注意不能使用暴力。2 .实施该方法前首先要排空膀胱联合屈大腿法，可解决超过50%的肩难产。3 .采用胸外心脏按压的方法持续30秒加果无效可以改为冲击按压，进行该项操作时，应禁止宫底加压，宫底加压会进一步冲击耻骨联合的胎肩，加剧胎肩的嵌顿，增加产妇子宫破裂、新生儿臂丛神经的损伤和胸椎损伤的风险。五旋肩第一种旋肩方法为1942年提出的Woods法，基于螺钉应用原理。Woods法将肩难产比喻为螺栓旋入螺母时发生螺纹错扣，此时直接的拉力难以将其拔出，而逆着螺纹旋转能轻松将其取出。Woods法利用耻骨、舐岬和尾骨形成的内部空间解剖结构，采用螺旋式旋转操作，同时配
11、以向新生儿肩部施加向下的压力，以减轻分娩过程中对胎儿头部的过度牵引，试图减少臂丛神经麻痹的可能性并促进分娩。第二种旋肩方法为1964年提出的RUbin法。RUbin法的操作要领为：手指的压力直接作用于前后肩的背部，然后向前旋转肩部（朝向胎儿面部），努力将肩膀向胸部内收，从而减少肩膀周长，以利于分娩。六出后臂后肩1945年，Barnum首先报道并推广牵后臂法。操作者将手沿削骨伸入阴道，胎背在产妇左侧用左手，胎背在产妇右侧用右手，沿胎儿后上肢到肘部，如肘关节屈曲，操作者抓住前臂经胸前娩出后臂，如肘关节伸直，在肘窝处加压用力使弯曲再将手臂拉出阴道。2019年Sancetta等介绍了一种耸肩法。1 .
12、当发生肩难产时，一只手将胎儿颈部向前肩屈曲，另一只手滑入后肩，胎背在产妇左侧用左手，胎背在右侧用右手。（图A）2 .操作者的大拇指和食指环绕握住胎儿后肩，大拇指和食指在后肩腋窝处会合（大拇指、食指、剩余三指呈OK姿势）。（图B）3 .将腋窝向新生儿头部方向牵拉，同时将后肩推向胸侧，对后肩施加向阴道口向胸部的力量，完成耸肩动作。将后肩牵拉至耸肩位置时，注意抬高后肩，减少舐岬阻碍。（图C）4 .一只手保持对后肩的持续牵拉，另一只手将新生儿头部恢复至身体轴线方向，此时头部和后肩作为整体固定，形成头肩整体。（图D）5 .将头肩整体沿胸部（面部）方向旋转180。，旋转后，前肩转到了后方，从嵌顿的位置移出
13、，此时分娩只需最小的向外牵引力就能得以进行。（图El）七跪床1966年四肢着床法由助产士InaMayGaSkin首次报道，该方法又称Gaskin法。要求产妇双手掌和双膝着床，置于手膝位。Gaskin法增加了既骨窝的空间，增加了产科真结合径和骨盆出口的后矢状径，可使部分胎肩从耻骨联合下滑出；当产妇改变体位后，向下的重力作用也有利于胎肩娩出。安全管理1.常规助产胎头娩出后，切忌急于协助进行复位和外旋转，并继续指导产妇屏气，使胎肩同时自然下降；2.禁止宫底加压，禁止产妇屏气增加腹压，以免进一步压迫胎肩、增加嵌顿、增加胎儿永久性神经损伤、骨损伤和子宫破裂的风险；3.一旦确诊肩难产，勿切断或钳夹脐带。即
14、使伴有脐带绕颈的肩难产，仍有一些脐带血液循环会继续，一旦剪断脐带，因仅有胎头娩出，无法建立正常有效的呼吸，将加重胎儿缺氧和低血压；4.肩难产难以预测，加强医护人员的培训I,使助产士养成良好的胎头娩出习惯，具备早期识别肩难产、懂得及时呼叫和团队分工合作的能力；5.准确及时地完成医疗记录的书写，包括：肩难产的发生时间、产妇及家属的沟通事宜、肩难产的干预措施、胎儿娩出时间、胎儿娩出后评分及血气分析情况等。参考文献：1 .周颖，漆洪波.耸肩法在肩难产处理中的应用.现代妇产科进展.20212021-03-04;30(05):378-80.2 .刘铭，段涛.肩难产的处理.实用妇产科杂志.20192019-01-15;35(01):8-10.3 .刘群英，王谢桐.肩难产的预防和处理.中国实用妇科与产科杂志.20162016-08-02;32(08):745-8.4 .马玉燕，高洁.肩难产预测及临床处理.中国实用妇科与产科杂志.20122012-02-02;28(02):98-100.
