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1、2023膜解剖理念在胃癌根治术脾门淋巴结清扫中的应用摘要为了达到肿瘤根治目的，对胃中上部癌高危人群有选择地进行脾门淋巴结清扫逐渐达成共识。但脾门淋巴结清扫在实践过程中尚面临定义不清、技术难度大以及NoJO和No.11淋巴结边界模糊等问题。膜解剖研究近年来在胃和结直肠外科领域取得了较为成功的应用，但脾门位置特殊，涉及多个器官及其附属系膜，在胚胎发育阶段经历了复杂的旋转、折叠与融合，使得脾门区的膜解剖研究争议较多。本文借鉴现有的膜解剖研究，结合自身经验，总结出以下3点。（1）脾门区存在可应用于胃癌淋巴结清扫的膜解剖结构；（2）脾门膜解剖分深浅两层,浅层为胃背系膜，深层自上而下为Gerota筋膜、胰
2、体尾和横结肠脾曲系膜；（3）脾门膜解剖浅深层之间存在疏松融合间隙，可以手术分离，浅层胃背系膜切除属D2清扫范围。深层的No.10淋巴结从发源上属于十二指肠系膜内淋巴结，不属于胃区域淋巴结，超出了D2清扫范围。胃背系膜完整切除与龚建平团队提出的D2+完整胃系膜切除手术模式完全吻合。近年来，胃中上部癌发生比例显著增加。进展期胃中上部癌易发生脾门淋巴结转移,NoJO淋巴结转移率为7.3%27.9%,No.11淋巴结转移率为5.5%27.4%251黄昌明团队牵头的CLASS-04结果显示，近端局部进展期胃癌的No.10淋巴结转移率为7.7%;No.10淋巴结转移的患者术后更容易复发转移，生存期更短；因
3、此，一般主张对局部进展期胃癌患者有选择地进行脾门淋巴结清扫。脾门淋巴结清扫在技术上一直是胃癌根治术的技术难点。单从解剖的角度来看，脾门区属于胃、胰腺、脾脏及结肠等几个脏器和系膜的汇合区域，脾门淋巴结清扫、尤其在腔镜下施行，有一定的风险和难度，很大程度上限制了脾门淋巴结清扫在胃癌治疗中的推广应用。尽管如此，胃外科医生们不断尝试脾门淋巴结清扫的各种技术和方法。其中黄氏三步法的脾门淋巴结清扫术逐渐成为公认的标准术式网。但临床施行脾门淋巴结清扫仍有不同的手术方法，包括前方清扫和环周清扫，脾脏血管180。和360清扫以及不同入路等。笔者认为，脾门淋巴结清扫目前的争议主要包括：(1)脾门淋巴结清扫的定义和
4、范围模糊。严格意义上，脾门淋巴结清扫目标是No.10淋巴结,即脾门区环胰尾及脾动静脉周围淋巴结,这已超出了D2范围理论上应行环周清扫才是完整意义上的脾门淋巴纸No.10)清扫。而临床施行的脾门淋巴结清扫大多是前方清扫，即胃网膜内No.4淋巴结和部分No.10淋巴结(前方)。脾门淋巴结清扫究竟归属D2、D2+还是D3?其定义和范围需要进一步探讨。(2)以血管为导向的解剖分离难度和风险、肥胖患者以及其他局部手术条件不佳等带来了技术挑战。因此，需进一步探讨细分脾门区淋巴结的界定和手术学意义，建立一种规范、简易、可复制的脾门淋巴结清扫手术范式。我们借鉴结直肠癌的全直肠系膜切隐totalmesorect
5、alexcisionJME)和完整结肠系膜切除理念，以及迄今胃癌膜解剖研究的成功积累，探索将其应用于脾门区淋巴结清扫。胃的膜解剖研究近年逐渐深入和清晰，龚建平团队系统性论证了胃背侧系膜近侧段（proximalsegmentofdorsalmesogastrium,PSDM）的解剖学结构，在此基础上建立了Dz+完整胃系膜切除术式，并分别通过回顾性和前瞻性研究，从循证医学角度证实了D2+完整胃系膜切除的膜解剖手术优势【9-1。国内针对不同区域胃膜解剖特点及手术应用研究成果亦见诸大量文献B-IL笔者此前对胃膜解剖的胚胎起源及手术应用作了系统论述，并在远端胃癌根治术中提出基于膜解剖的分区域模块化的完整
6、系膜切除【014。但目前为止，针对脾门的膜解剖研究较少，本文将试图从胚胎发育到手术解剖，结合自身经验，浅析膜解剖理论在胃癌脾门清扫中的应用。一、脾门膜解剖的再认识胃的血供全部来自胃背系膜，淋巴回流也走行于胃背系膜。胃癌手术淋巴结清扫的主要任务是合理、彻底进行胃背系膜的完整切除。因此，膜解剖研究需要明确不同区域胃背系膜的边界。这首先要从胚胎发育学理解胃的膜解剖，其次需通过手术活体解剖进行交叉印证。在胚胎发育过程中，胃背侧系膜包被前肠供血动脉即腹腔动脉干及其分支和伴行的静脉、淋巴、神经和充填其间的脂肪结缔组织，形成信封样结构【均。腹腔干的3支主干分支（胃左动脉、肝总动脉和脾动脉）有不同的侧重供血区
7、，由近及远胃左动脉供前肠（腹段，下同）近侧段胃底及胃体；肝总动脉供血前肠中段胃体、幽门区及部分十二指肠；脾动脉供血前肠远段包括十二指肠及其系膜发育出的胰体尾以及脾脏，3支主干动脉供血区域有重叠。胰体尾从胚胎发育过程中起源于十二指肠系膜，并从右向左发育延伸至脾门，同时带动脾动静脉由中轴线左行，见图1。因此，胰体尾和脾动静脉作为脾门区核心结构可总体视为十二指肠系膜器官，并成为该区域胃背系膜覆盖脾门的膜床。胃背系膜随胃发育、膨大过程中向左下延伸，至脾门区后在脾脏脏面折返覆盖于脾门浅面，其深面在脾门上极区、中央区和下极区分别与深部不同膜床融合。此3个区域膜床分别是上极区Gerota筋膜、中央区胰体尾和
8、脾动静脉及下极区结肠脾曲系膜。脾门区这种融合特点展现了前肠近段（胃中上部）系膜与远段（十二指肠）系膜在脾门区有趣的折叠式融合。前者位居浅面，后者居深面，两者之间存在融合间隙，可在手术中获得印证，见图2,这也是我们设想的基于膜解剖的脾门淋巴结清扫的膜解剖学基础。图1胚胎发行过程中前肠及其附属系膜发育模式（张彬绘制）IA.胚胎期前肠供血动脉来自腹腔动脉干及其主要分支，由上而下依次为胃左动脉（LGA）、肝总动脉（CHA）及脾动脉（SA）；1B.胚胎发育早期,胰腺发生于十二指肠系膜；IC十二指肠系膜（包含腆腺、脾脏）在发育过程中随生长向左侧延伸.SA随之伴行；1D.脾脏在此过程中逐渐发育成熟,并最终固
9、定于左上腹图2脾门膜解剖模式图（张彬绘制）2A.从右向左视角；2B.从尾侧向头侧视角脾门区系膜融合异常复杂的另一个重要原因是脾脏的发育。传统认为，脾脏胚胎起源于胃背侧系膜，但实际上文献和书籍描述较含糊。近期，越来越多的研究证据显示，脾脏更可能起源于背侧胰腺间充质【16。从逻辑上来说，如脾脏起源于胃背侧系膜，那脾脏血供似乎应来自胃左动脉或其分支；而实际上，脾脏血供则来自腹腔干分支脾动脉，并伴随胰腺向左侧延伸最终固定于左上腹。止匕外，胃肠系膜与腹壁之间被大面积的腹膜反折所桥接，即系膜表面延续至腹膜的间皮，肝脏表现为镰状韧带，大弯侧胃底则直接与膈肌筋膜相延续。脾脏则通过脾肾韧带、脾膈韧带与后腹膜融合
10、，而并非与胃底整体融合固定于后腹壁。因此，笔者认为，把胰腺、脾脏均划归为十二指肠系膜似乎更符合胚胎学发育过程。需要说明的是，本文所述及的胃背系膜是基于胚胎发育学的解剖学名词，在成人后的经典解剖学中并无具体指代，但其涵盖了全部胃固有血管所属系膜，包括胃左系膜、胃右系膜、胃网膜左系膜、胃网膜右系膜、胃短系膜和胃后系膜。脾门区胃背系膜则包括了胃网膜左系膜、胃短系膜和胃后系膜。由此也可体会，膜解剖兼具动态性和功能性两大特征：不同于经典解剖学对于组织结构的静态描述，膜解剖是基于胚胎发育的动态结构描述，并结合肿瘤学行为和手术治疗学要求，而具有了功能性属性。二、基于膜解剖的胃癌脾门淋巴结清扫（脾门区胃系膜完
11、整切除）系膜汇合处是手术理想的入路和分离切开边界，按上述的膜解剖理论，在脾门区进行胃系膜完整切除，实际上是由下而上将胃背侧系膜依次与结肠脾曲系膜、十二指肠系膜器官及Gerota筋膜分离。据此，我们将脾门区由下而上分为脾下极区、脾中央区和脾上极区，各区域有不同的膜解剖构成及融合特点，分别描述如下。1 .脾下极区：脾下极区由胃背侧系膜与基底部十二指肠系膜（胰体尾）和横结肠系膜三部分相融合。在沿横结肠向左分离胃结肠韧带至结肠脾曲后，需完整游离结肠脾曲及系膜，使之与脾下极区分离。此时助手将胃系膜与结肠系膜反向牵拉可显露由胃系膜、胰尾、结肠系膜3个部分融合而成的呈三角形分布的融合边界。见图3该三角是脾下
12、极区的解剖入口。继之，沿胰腺表面向头侧依次分离胃系膜，将胃背系膜从十二指肠系膜（胰尾）表面游离，此过程中胃网膜左血管和No.4sb组淋巴结可顺次显露。2 .脾中央区：主要由胃背侧系膜与基底部十二指肠系膜（胰体尾）相融合（图3D和3F）。实际上，中央区是下极与上极区的过渡区域。在下极区进入分离层面后，通过胃背系膜（浅）与十二指肠系膜（深）之间的疏松间隙向头侧游离，依次可显露胃网膜左血管，脾动脉及主干分支和第一、二支胃短血管，此区需做胃网膜左血管、胃短血管根部结扎离断和No.4sbxNo.4a淋巴结清扫（即Dz清扫）遇可疑No.10淋巴结应一并清扫（即D2+清扫）。3 .脾上极区：由胃背侧系膜（浅
13、）与基底部的Gerota筋膜（深）相融合，见图3。越过胰腺后，胃背系膜内侧部分直接与Gerota筋膜融合并向头侧延续直至膈顶；外侧通过膜状结构与脾脏融合延续止于脾上极。在此区域,内侧面的分离以Gerota筋膜为导向,由中央区向脾脏及头侧方向拓展。外侧面则离断胃短系膜与脾脏面之延续的浆膜，与内侧面汇合从而将胃背系膜完整分离。完成上述3步后，可清楚显示脾门膜床从上至下由三部分构成Gerota筋膜、十二指肠系月身胰尾）、结肠系膜，见图4o图3弊门区H系服完便切除丁术加舞及KM制位置（作者团队供图）3入脚下极区人路：W行系十二指肠系股及结肠牌曲系膑腆合处;3B.沿W背系腺。结IK累膑幽!合处切开,进行
14、下极区内声系腹游离;3（：.睥下极区N系Ie（Itt）。系按床：十二指勒索相（狗）及结版系BU镰）位置关系；3D.牌中央区：Hk系腴Itarf十二指断系膜（腆体足及牌门南管）前方；3巴背系膜系腹床分寓后8露胃罔膜左动,静脉及用短血管;3F.UF中央区胃系膜（薇）与系腹床:十二指肠系腰（黄）位置关系：3G.弹上极区：胃许系裂（浅）与黑床CE）U筋累（深）相融合:3H.以GMuu防般为导向,向头倘方向拓展尚离.将WjY系眼完整从晨床游离:31.静卜极区臼系腹（薇）与系噢床:GrrMl肪IK（绿）及k二指肠系段（截）位置关系图0B4牌X清完成后W背系膜床（作片WI队供图）4A.完成卿门区胃背系膜完隹
15、切除后.8小牌门K“系膜床-：4B.牌（系IB床”.从头倒至尼他由3个部分构成CeroU筋膜紫）.十二指IK系腰（寅）.结防系膜（&）脾门区结构复杂，脾门淋巴结清扫技术要求高、风险高，是限制脾门淋巴结清扫开展的重要原因。当我们从胚胎发育角度去看待脾门区结构的形成，理解脾门区的膜解剖特点后，会帮助术者更好的手术规划，降低手术难度，减少手术风险。将膜解剖理论作为解决脾门区胃系膜完整切除的钥匙，并由此构建一套成熟的基于膜解剖的脾门淋巴结清扫的手术范式，也是临床进一步探索脾门淋巴结清扫的技术改进和理解脾门淋巴结在肿瘤行为与治疗学意义的有益努力。相较于基础研究，膜解剖更多的是一门应用研究，应更加注重临床
16、实用性和可操作性。脾门区由于相对复杂的解剖融合关系和较多的解剖变异，使得膜解剖理论在此区域的理解、诠释和复制受到了诸多限制。按照笔者之前的论述，滋养前肠的3支血管起自腹腔干，成年后发育成胃左动脉、肝总动脉和脾动脉。对于空腔脏器及其系膜的位置，我们很容易理解；而实质性消化器官的存在，混淆了对胃、十二指肠系膜的整体认识。首先，胃、十二指肠及上腹部的肝脏、胰腺、脾脏等实质脏器均来源于胚胎期的前肠，其系膜在根部汇合于腹腔干。随着实质性消化器官的发育，其在成年表现为各区域独立的系膜器官和区域融合特点。笔者理解，胰腺因其胚胎来源应归属于十二指肠系膜，而其浅面网膜结构属于胃系膜，覆盖胰体尾与脾血管。该部位系
17、膜内淋巴结属No.4,因其位置紧邻脾门,故常被误认作No.10淋巴结，实则属于胃背系膜（D2范围），应在手术中完整的切除。而脾门环胰尾淋巴结（No.10）与脾脏及胰体尾同源，笔者主张其隶属于十二指肠系膜,D2并不需要清扫。此外，目前根据血管毗邻关系对于No.10和No.11淋巴结的界定较为含糊,未来需要进一步对其进行亚组细分。No.10淋巴结阳性，意味着胃系膜信封完整性被破坏，其意义如同No.14v和No.13淋巴结转移口7-1叫此类患者往往预后极差，需考虑联合脏器（包括胰体尾+脾脏）切除或新辅助化疗在内的综合治疗。通过胚胎发育学知识的学习与深入理解，结合手术中对局部亚微结构的观察，本文得出以
18、下结论：（1）脾门区存在可应用于胃癌淋巴结清扫的膜解剖结构；（2）脾门膜解剖分深浅两层，浅层为胃背系膜，深层自上而下为Gerota筋膜、胰体尾（包括脾动静脉）和横结肠脾曲系膜；（3）脾门膜解剖浅深层之间存在疏松融合间隙，可以手术分离，浅层胃背系膜切除属于D2清扫范围；深层环胰尾淋巴结（No.10）从发源上属于十二指肠系膜内淋巴结，不属于胃区域淋巴结，超出了D2清扫范围。我们发现，胃背系膜（脾门浅层）完整切除与龚建平团队提出的D2+完整胃系膜切除手术模式完全吻合。No.10淋巴结转移及手术清扫的临床意义仍有待进一步研究。参考文献1 BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI1eta
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