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1、编号 科室普外姓名下肢深静脉血栓个案护理报告一般情况:患者,XX,女性,70岁,床号7床主诉:突发左下肢肿胀一天余。现病史,患者一天前无明显原因突然冲发左下肢肿胀伴疼痛伴发热,患者及家人家属就诊于急诊。以左下肢肿胀收入院,患者自发病以来,精神可,大小便正常,体重未见明显减轻。既往史患者三十年前在当地医院行同步宠物切除术,抑郁病史,七年间的口服药物治疗阶段发病的样子,糖尿病史一周,口服,二甲双服片0.25毫克。过敏史:患者无药物及食物过敏。病体格检查:.36.5P:96次R:20BP:120/80患者双下肢皮肤完整,左下肢肿胀红肿,局部皮温高,张力较右侧明显增大,侧左下例肢骸上15Cm厘米处周径
2、,48Cnb嵌下IoCnI周径36cm,右上肢骨宾上15Cm处,周径42ClIb骸下IOCITb周径32Cllb左侧足背动脉搏动。介胫后动脉搏动慢,较右侧若双侧股动脉搏动正常。辅助检查:双下肢血管彩超及骼静脉血管彩超提示,左侧股总股深绍股浅,静脉血栓形成,左侧骼,胭,胫后,腓静脉不完全血栓形成,双侧肌间静脉血栓形成。化验室指标提示。D2聚体,3748mgml.国际标准化比值1.160R,凝血酶原时间15.80秒,纤维蛋白原产物侧定,40.0ugml,血清同型半胱氨酸20,82moll.心电图回报:Tv3_Tv4低平。病情动而变化:患者相关检查,已达手术指标,无手术禁忌症,于3月10日在局麻下行
3、经右股静脉下腔静脉滤器植入术术程顺利,术后恢复良好,目前患者经过手术治疗,己能穿弹力袜,下床活动,化验室指标己达正常范围,双侧肿胀的腿以基本恢复正常。医疗诊断:双下肢深静脉血栓,11型糖尿病。抑郁状态。医疗诊医疗措施及依据:遵医嘱给予二级护理,患肢抬高,并制动,观察足背动脉搏动情况,及皮肤温度,同时给予抗凝活血溶栓对症断及措治疗。通过,下腔静脉造影及双下肢彩超,提示确诊,双下肢深静施脉血栓。II型糖尿病。效果评价:患者通过一段时间抗凝溶栓的治疗病情好转,D2聚体正常范围,肿胀的患肢,已基本恢复。提交日期20XX年03月20日理估护评(内容包括:病情及专科症状体征的评估、危险因素、自理能力、精神
4、及心理状态等的评估)评估患者为老年女性,长期口服抗抑郁药物,焦虑状态。患肢肿胀伴疼痛。患者自理能力差,需要长期卧床休息,患肢制动。危险因素。患者卧床期间预防压疮,做好基础护理。护理诊断及依据疼痛肿胀:与深静脉回流及患肢肿胀有关。自理缺陷:与急性期绝对卧床患肢制动有关。知识缺乏:缺乏糖尿病及深静脉血栓相关知识。抑郁:与自身抑郁状态焦虑有关。潜在并发症:出血,肺栓塞与抗凝治疗及血栓有关。护理计划护理计划:出血:与应用肝素。抗凝治疗期间有关。疼痛:与患肢肿胀程度有关。部分自理能力缺陷:部分自理能力缺陷与制动体位要求有关。焦虑失眠:与患者本身抑郁状态有关。潜在并发症:急性肺拴塞。护理措施及效果评价常规
5、护理护理措施:心理护理:患者因患肢疼痛,肿胀而担心预后,长期卧床等原因易导致患者情绪抑郁。医护人员需要讲解疾病有关知识,增加其自信心,使之能积极配合治疗,共同建立良好的护患关系。环境:给患者一个安静,舒适,整洁的环境,保持适宜的温度和相对的湿度,室温应保持在25度,注意保暖。饮食:如病情允许进食低脂,高纤维,易消化食物,避免血液粘稠度增高,造成血液瘀滞。静脉穿刺:常规静脉输液时应避免患肢穿刺,因患肢静脉回流缓慢,在穿刺过程中特别是大隐静脉穿刺,容易损伤静脉内膜。患侧肢体护理:发病后绝对卧床休息,严禁按摩以免造成血栓脱落,严禁冷热敷,以免造成血管痉挛。抬高患肢高与心脏水平,观察肢体皮温色泽水肿及
6、足背动脉搏动情况,保持床单干净整洁,防止压疮。特殊症状及体征护理护理措施:抗凝治疗:在溶栓治疗期间,观察患者有无出血,瘀斑,观察尿及大小便的颜色有无出血征象,定期复查凝血系列。滤器植入术后护理:观察穿刺处有无渗血,伤口给予加压包扎,观察皮温色泽足背动脉搏动情况。特殊体征:卧位急性期对卧位休息10-14天,患肢制动,床上适当活动,避免活动过大。长期输液治疗:可采用静脉留置针,以减少静脉多次穿刺,减轻对局部和远端血管的损伤,避免下肢静脉的穿刺。护理结局及效果评价(内容包括:病人护理结局改善程度,并发症的发生率、自理能力评估结果改善情况、患者自我感觉及舒适度改善情况等)护理结局及效果评价:通过护理过
7、程中除了要积极治疗静脉血栓,做好预防肺栓塞等并发症的护理,同时要加强抑郁的观察和护理,按时服用口服药,并做好健康宣教。参考文献:护士临床思维训练作者:张洪君北京大学医学出版社。血管疾病临床护理案例分析。作者:景在平复旦大学出版社。血管外科实用护理手册。作者:李海燕第二军医大学出版社。血管外科护理手册。作者:罗艳丽科学出版社。影响临床路径实施因素分析。作者:胡鹏人民卫生出版社。健康教育饮食:进低脂富含维生素的饮食。多食富含维C纤维素较高的食物,限制饱和脂肪酸含量高的食物。保持大便通畅,多饮水可促进循环,增进废物排泄,降低血液粘稠度,防止血栓形成。用药指导:遵医嘱按时服药。在服药期间,应指导患者观
8、察有无出血反应,是否,当小便中带血,全身皮肤有无雨雪,刷牙中牙刷上是否单选,如有,请及时就诊,同时还应定期监测Pt凝血时间。患者还同时服用抗抑郁的药物,要观察患者情绪变化及心理状态反应。引导患者保持良好心态。穿着弹力袜的护理:患者下床活动时穿弹力袜,预防下肢肿胀,增加静脉回流量。复查:定期到门诊复查,如再次出现下肢肿胀,平卧或抬高患肢,仍未消退时,应及时到医院就诊。延续护理(出院后随访)(内容包括:如饮食指导、用药指导、功能锻炼、心理护理等)饮食指导:嘱患者多饮水,有利于稀释血液浓度及预防感染,多进食粗纤维食物,保持大便通畅,防止腹压增高,影响下肢静脉回流。用药指导:患者住院期间及出院后,仍使
9、用抗凝药物期间应需按时检测PT,同时要注意有无牙龈鼻腔出血及大小便出血,有瘀斑等情况。功能锻炼,患者仍应抬高患肢,避免久站久坐并坚持使用弹力袜。心理护理:保持心情舒畅,适当活动避免劳累,受凉紧张情绪,防止因情绪不稳而引起,血压增高。随访:出院时已出院通知单为准,同时告知患者定期复查。讨论与总结讨论:下肢深静脉血栓,目前为我国多发病,常见病。血栓形成的因素很多,常见因素有血管壁损伤,血流缓慢和血液高凝状态。近年来,随着随着微创技术的发展,下肢深静脉血栓的治疗效果较好有置管溶栓术,它是将带有多很多侧孔的溶栓导管,通过深静脉穿刺后鞘管而建立静脉脉通道插入血栓中,将溶栓药物通过侧孔持续推注到血栓中,这种方法对静脉壁损伤亲切,疗效好,同时还能保护好静脉瓣的功能和下腔静脉滤器植入术,能有效地预防肺拴塞。总结:我科多为老年患者,病情重,并发症多,在护理过程中难度大,护理专业性很强。我们需要不断的学习,新技术新业务。做好患者的,健康宣教工作,与患者建立良好的护患关系,提高患者自信心,使患者早日康复。科室初评分数:日期 年 月日期 年 月护士长签字:日护理部复审分数:评审专家签字日附病例资料、图片