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1、乳腺叶状肿瘤患者的健康教育一、乳腺叶状肿瘤的基础知识什么是乳腺叶状肿瘤？乳腺叶状肿瘤(PhynodeStumors,PTS)是乳腺的一种纤维上皮性肿瘤，通常为良性，但复发较常见，少数患者会发展为血行转移。SaIVadori综览文献发现本病的命名达60多种，如叶状囊肉瘤、假性肉瘤样腺瘤、腺黏液瘤、乳腺混合瘤等。2003年WHo(世界卫生组织)肿瘤新分类中仅将其命名为叶状肿瘤，并分为良性、交界性和恶性三种类型。我国学者将本瘤良性型称为分叶型纤维瘤，交界性和恶性型称为叶状囊肉瘤。把叶状囊肉瘤分为低度、中度、高度恶性三类，其中低度恶性叶状囊肉瘤相当于WHO分类中交界性的叶状肿瘤，中度和高度恶性叶状囊肉
2、瘤则相当于WHO分类中恶性叶状肿瘤。目前，PTS的发病原因尚不十分清楚，多数学者认为其与乳腺纤维腺瘤有相似的发病因素。它主要与雌激素分泌和代谢紊乱有关，而且多数资料显示本病可发生于从青春期到绝经后的任何年龄，而男性和未成年女性罕见。PTS与乳腺纤维腺瘤一样，其组织来源于乳腺小叶内和导管周围间质，可能一开始即为PTs或由乳腺纤维腺瘤发展而来。（1）肿瘤边缘的特征：瘤壁完好、膨胀性生长者，为良性，预后较好，反之，边缘呈浸润性，特别是核分裂指数高者，为恶性，将有复发或转移的危险。（2）基质增生的程度及其所含细胞的活性，高指数者为恶性或交界性。（3）严重的细胞去典型化是恶性的指标，但它的缺如不排除恶性
3、的可能。（4）通常认为凡见有丝分裂者，即应考虑为恶性，但某些文献却强调每10个高倍视野（HPF）中出现。4个有丝分裂者可列为良性，59个可列为交界性，大于等于10个者为恶性。（5）坏死和出血的存在亦提示恶性可能。（6）某些病例可能显示中间类型的组织学特征，良、恶性很难明确区分，对此WHO将其列为交界性。如何确诊乳腺叶状肿瘤？（1）乳腺叶状肿瘤一般为无痛性肿块，病程较长。肿瘤大多质韧，有弹性，边界清楚，可推动，有时可有囊性感，与皮肤胸肌多无粘连，乳头无内陷，一般局部皮肤正常。当后期肿瘤逐渐增大时，可出现静脉曲张，甚至形成菜花状隆起的溃疡，并向胸肌浸润。乳头和皮肤多无异常，也无乳头溢液。对于具有以
4、上症状的乳腺肿瘤，首先应该考虑本病。由于乳腺叶状肿瘤临床比较少见，临床表现不典型，术前大多不能做出正确诊断，仅10%20%可做出临床诊断，常易混淆诊断或误诊为乳腺纤维腺瘤类病变。(2)目前乳腺钳靶X线已普及，直径为23cm的肿瘤越来越常见，但是肿瘤的平均直径仍为45cm。体检可见乳腺内孤立肿块呈圆形结节，呈分叶状或不规则形，借助一些辅助检查如X线、B超、红外线扫描及细针穿刺细胞学检查等均不能确诊。利用术中快速冰冻方法进行诊断也较困难，可靠的诊断方法是术后病理学检查。二、乳腺叶状肿瘤术前的健康教育面对手术，患者出现焦虑、恐惧、紧张不安怎么办？患者初闻手术会产生焦虑、恐惧、紧张不安等心理反应是难免
5、的。出现这些心理反应后可以找护理人员寻求帮助。为了更好地配合医生工作，术前护理人员会与医生一起参加病例讨论，了解病情、手术方案，明确观察病情和护理的要点。医护人员会以通俗易懂的语言，对患者进行宣教、解释和沟通，会重点说明该手术是治疗乳腺叶状肿瘤、防止其复发的有效方法。手术后恢复快，不影响进食。乳腺叶状肿瘤手术属体表手术，术后的疼痛患者基本可以耐受。个别对疼痛较敏感的患者，可以应用镇痛药止痛，可以邀请做过同类手术的病友介绍她们在治疗全过程中的经验和体会，有助于帮助患者增强信心，顺利度过术前焦虑期。治疗以手术切除为主。20世纪60年代以前，多采用手术切除肿瘤，复发率甚高，达7.5%58.5%。其后
6、则强调，一旦组织学诊断为乳腺叶状肿瘤，应立即行肿瘤根治术。目前多数学者认为乳腺叶状肿瘤的生物学特点是易局部复发，仅少数可发生血行转移，淋巴结转移也甚为少见，于是手术趋于保守，但人们对本病的认识尚不统一，所采取的手术方式和切除范围各不相同。有学者建议：对于较小的肿瘤，手术切除边缘应在距肿瘤ICnl处；对于较大的肿瘤，则应行全乳腺切除术。切除的范围取决于肿瘤的组织学类型，并根据肿瘤大小及其所占乳腺的比例、边缘状态及淋巴结转移的情况而定，选择肿瘤，包括距其边缘12cm的健康组织行广泛局部切除术。当肿瘤直径大于5cm或肿瘤大小与乳腺相比不能进行充分切除时，才行全乳腺切除术。当青春期女性的乳腺叶状肿瘤为
7、良性肿瘤的临床表现时，治疗应适当保守，控制全乳腺切除术。因本病腋窝淋巴结转移极少，所以不必行腋窝淋巴结清扫。对局部复发者，广泛局部切除术尤为适宜，然而对已有腋窝淋巴结转移或严重胸肌浸润者，应考虑行改良根治术。乳腺叶状肿瘤术前准备需要注意哪些方面？手术医生在手术前一天设计手术切口，标记出乳房切口线。护士根据标记线划定的区域进行备皮，须剃除胸部、乳晕、腋窝及背部毛发，并嘱患者在术前一晚禁饮食、沐浴更衣。乳腺叶状肿瘤术后护理需要了解哪些？术后应重点做好体位护理、生命体征监测、各种管道的护理、伤口护理及患肢的康复护理。(1)建立有效的静脉输液通道：由于手术、麻醉以及创伤易导致术后水、电解质紊乱，也会引
8、起胃肠不适反应，因此需要建立有效的静脉输液通道。术后当天需要格外注意静脉输液通道是否通畅，特别是由手术床转移到推床、由推床转移到病床的过程中，一定要保护好静脉输液通道。责任护士会随时观察静脉输液通道留置针的情况。患者若有任何不适或异常，及时通知护士处理即可。(2)体位护理：患者返回病房后，待呼吸、血压平稳约2h后改为半卧位。定时监测生命体征，待完全清醒后，将床头抬高3045。，以保持引流通畅，减少术区积液。此外，该体位还可减轻因术区加压包扎引起的呼吸不畅，预防肺部并发症。(3)引流管的护理：引流管一般放置于皮下，接一次性负压吸引装置。该装置的优点在于所形成的负压既不影响皮瓣血运,又可保证充分引
9、流，但护理时需注意引流量，引流量多于IOomL时，及时清除，防止逆行感染。还要注意观察引流液的颜色及形状，正常的引流液似稀薄的血液，术后第一个24h,引流量一般为100200mL,若引流量大于100mLh,持续3h且颜色为鲜红色，应考虑术后活动性出血的可能，立刻报告医生处理。术后拔除引流管前，必须每天更换引流袋，更换时注意无菌操作，预防感染。护理人员会做好引流管的护理，患者需要妥善固定引流管，以防引流管意外脱落。活动翻身时不要牵拉、反折引流管，保持引流管通畅。如有异常，及时通知护理人员。(4)伤口的护理：手术区域加压包扎是为了减少术区积液的发生，加压包扎后患者常常会有胸部压迫和呼吸不畅感，甚至
10、影响睡眠。出现这种情况应及时告知医护人员，医护人员会对症处理。(5)患肢的康复护理：术后1周内应尽量避免肩关节主动活动，但可做肩关节被动活动，即保持直立，双脚分开与肩同宽，放松肩关节，健侧上肢托起患侧上肢，帮助患侧上肢逐渐行外展、上举动作,保持5min后再做环臂运动。以上动作每次做23遍，每天做23次。术后1周拔除引流管后，若无积液发生，则可将上述动作每天增加2次。术后2周拆线，恢复肩关节正常活动。此外，因手术时间较长，术后卧床时间久，易导致下肢静脉血栓形成，护理人员会指导患者家属对患者双下肢进行按摩，促进血液循环。乳腺叶状肿瘤需要行放疗、化疗、内分泌治疗吗？(1)除手术治疗外，乳腺叶状肿瘤对
11、放疗和化疗不敏感。但对少数乳腺叶状肿瘤全身转移或复发累及胸壁者，放疗和化疗仍有一定的治疗价值，并有可能达到控制肿瘤发展和延长患者生存期的作用。病理学检查证实，乳腺叶状肿瘤高度恶性或有远处转移的患者，可酌情化疗。(2)有人认为对于肿块大、局部切缘阳性者或复发的、有腋窝淋巴结转移的乳腺叶状肿瘤患者，辅助放疗照射乳房或胸壁可取得较好的疾病局部控制效果。Pandey对37例乳腺叶状肿瘤患者中的25例进行了术后放疗，5周行2325次，每次4550Gy,结果发现术后辅助放疗可以减少复发风险，提高患者的五年生存率，从而得出术后辅助放疗可以降低乳腺叶状肿瘤局部复发的概率并且延长患者的生存期。(3)目前，对乳腺
12、叶状肿瘤是否需应用内分泌治疗尚存在争议。尽管肿瘤组织中雌激素受体(ER)阳性者占20%40%,但有学者认为，雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)只限于上皮细胞中表达，而间质中无表达，且乳腺叶状肿瘤的转移多是间质成分引起的，故内分泌治疗往往无效。四、乳腺叶状肿瘤出院后的健康教育所有的PTS均可局部复发，总的复发率为21%,总的转移率为10%o良性、交界性和恶性PTS复发率分别为17%、25%和27%,转移率分别为0、4%和22虬复发肿瘤的生长方式可以类似于原发瘤，也可以表现为去分化形式(75%)。复发通常发生在诊断后2年之内，该肿瘤死亡病例大多数发生在诊断后的5年之内，有的发生在直接胸壁浸润、纵隔受压之后。该肿瘤发生局部复发和转移与PTS的分级有关，但是不同分级系统的差别很大。外科手术后局部复发的概率与手术切缘的范围有关。10%15%的乳腺叶状肿瘤有转移，主要是血行转移，肺和骨是最常见的转移部位。所以出院后最重要的是定期复查，做到早发现、早诊断、早治疗，提高预后生存率和生存质量。
