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1、针刀在痛症中的临床应用,李殿宁江苏省中医药学会针刀医学分会南 京 中 医 药 大 学,第一部分,针刀疗法基础知识简介,一、针刀疗法的器械,小针刀为一平刃针，兼有针、刀、铲功能，在病变局部或相应穴位可进行刺入，切割和疏通剥离等运针法，达到预防治疗疾病的功效；为一种亦针亦刀的中西医结合新器械。,小针刀的规格与型号,小针刀根据用途分为I、II、III型。型和型主要适用于骨折畸形愈合和骨折迟延愈合治疗，用以施行闭合性凿骨或穿透切割骨痂。I型小针刀临床上最常用，根据其长度不同，又分为1、2、3、4号。即-1号，长12厘米；-2号，长9厘米；-3号，长7厘米；-4号，长4厘米。针柄呈扁平葫芦形，长2厘米，
2、厚度为2毫米，针体圆柱形，直径为0.8毫米，针端呈楔形利刃。型小针刀主要用于治疗各类慢性软组织损伤性疾病和穴位针刺。,二、针刀治疗的作用机理,针刀治疗学是中医针刺治疗和外科软组织松解术相结合基础上发展起来的新疗法；因此其作用原理集合和增强了两种疗法的共同长处。,（一）针刺作用,针刀，亦针亦刀。运用针刀在经穴和病变局部刺入，并行运针手法，与毫针刺一样，有得气和循经感传的效应。针刀刺病灶，行运针法，得气所需时间很短，30秒至1分钟不等。免去毫针碾转，提插和留针步骤。出针后多数患者酸、胀、麻得气感可保留24小时或更长时间。,得气是针刺治疗的关键。针刀治疗刺激量大，以运针手法有纵行疏通剥离和横行疏通剥
3、离，针至病灶或骨面，所经结构有经脉、络脉、皮部和筋经等。灵枢。九针十二原曰：“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，勿复针。针各有所宜，各不同形，各任其所。为刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”由此可见“气至”即“得气”，在疗效上的重要性。针刀治疗以其强烈的针感，不仅可以治疗软组织损伤性疾病，也可用于治疗针灸疗法的适应症。可以按病变部位取进针点，也可循经取穴定进针点。针刺“得气”治疗疾病的基本原理是调和阴阳，扶正祛邪和疏通经络。针刀治疗得气感更强，因此，对风寒湿邪和伤筋等所致的慢性软组织损伤性疾病有更显著疗效。,（二）闭合性手术松解作用,当针刀在病变局部进
4、行松解手术时，主要有以下作用：,1.切除和松解组织粘连疤痕，使病变局部组织结构恢复正常的解剖关系和生理功能。2.松解软组织粘连和纤维化疤痕，解除病变局部血管神经的压迫和牵拉，消除物理致痛因素。同时也能改善局部血液循环，将积蓄的局部酸性代谢产物和其他化学致痛性物质运至循环血液，在机体代谢中排除体外，使疼痛进一步减轻。3.在恢复正常解剖生理状态和消除物理性和化学性致痛因素基础上，消除病理性应力状态，使软组织病理性初始荷载减小或消除，疼痛进一步减轻，软组织生理功能恢复。,4.松解术虽然产生新的损伤,由于循环改善和神经功能恢复，局部组织代谢恢复正常；针刀刺激作用又可能激活相关组织的酶类，使形成粘连和疤
5、痕化的胶原纤维分解。其碎片被细胞吞噬和溶解，进一步使粘连和疤痕发生有利于解剖结构恢复的改变，血管神经卡压的情况得到改善，病理性应力消除，循环改善，软组织局部病灶治愈。5.调整关节功能紊乱的作用，由于粘连和疤痕得到松解；肌紧张消除，加之配合推拿手法治疗，使椎间关节和椎间盘等连接结构的功能紊乱得到调整。使椎间关节和椎间盘等解剖结构和生理功能恢复正常。,三、针刀治疗的适应症和禁忌症,（一）针刀治疗的适应症,针刀治疗的适应范围很广，目前理论比较成熟，应用比较规范的主要是慢性软组织损伤性疾病和骨质增生症等。慢性软组织损伤按解剖部位、结构和病理特点，分类如下：,1.头、颈、躯干、四肢顽固性痛点：痛性结节、
6、条索、增厚，由软组织增生，粘连和疤痕化形成。2.骨质增生：如颈椎骨质增生，腰椎骨质增生，膝关节骨刺或跟骨刺。可以是牵拉或挤压所形成的骨质增生，骨质增生导致周围软组织发生变性，增生，粘连等病理变化。产生临床上的骨质增生症，引起疼痛。3.滑囊炎：如肩峰下滑囊炎，髌上滑囊炎和髌下滑囊炎等。滑囊慢性无菌性炎症，往往有渗出和增生性炎症过程，滑囊壁粘连，增厚，局部疼痛。4.腱鞘炎：如屈指肌腱腱鞘炎，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎等。腱鞘慢性无菌性炎症，腱鞘增厚，鞘管狭窄，局部硬结，疼痛；肌腱在腱鞘内有活动痛。5.肌筋膜炎：如项背肌筋膜炎，臀肌筋膜炎等。肌筋膜无菌性炎症，纤维结缔组织增生，局部形成条索，硬结，有疼痛和
7、压痛。,6末端病：如网球肘，跟腱损伤等。肌或腱在骨的附着部发生纤维性变，腱围炎症等病变；慢性炎症过程引起疼痛或活动痛。7.骨关节病：包括颈椎病，腰椎间盘突出症，强直性脊柱炎，退行性脊柱炎等。病变涉及骨、关节、椎间盘、椎间关节及其周围软组织等；病理变化复杂，可引起相应的临床症状。8.手术或创伤后遗症：手术造成的损伤过大或创伤较重，或其他因素影响（如术后或创伤后感染等），损伤部位渗出，细胞浸润，增生，粘连及疤痕修复。疤痕挛缩，导致肌腱，关节等结构功能障碍，产生疼痛。9.血管神经卡压综合征：此类疾病多由骨筋膜管粘连，挛缩引起鞘管狭窄所致。如腕管综合征，跖管综合征等。10.股骨头缺血性无菌性坏死：针刀
8、松解起减压和改善局部循环的作用；减能轻症状。,（二）针刀治疗的禁忌症,针刀疗法作为一种闭合性手术，有与外科手术相同的一些原则性的禁忌症：1.全身发热性疾病。2.严重内脏疾患的发作期。3.施术部位红肿热痛及皮肤疾患。4.施术部位坏死或深部脓肿。5.凝血机制不健全者。,除上述禁忌症之外，针刀疗法还有其特定的禁忌症,1.针刀施术部位有重要的血管神经或重要脏器，施术时无法避开。2.急性软组织损伤。3.风湿性关节炎，以及类风湿性关节炎的活动期。在静止期内针刀治疗可缓解局部症状和恢复部分功能。,四、四步进针法,（一）定点,根据患者的症状、体征和X线检查结果，参考局部解剖关系确定治疗点。如肩胛提肌劳损，常在
9、肩胛提肌止点处有压痛，硬结，此处常是肩胛提肌劳损的治疗点；又如肩周炎，常在肩峰下方有压痛和硬结，此处常是肩周炎的治疗点。通常确定治疗点后以龙胆紫标记，再行皮肤消毒。,定点消毒,定 点,在颈椎第4、5、6、7橫突尖部位选择最明显的压痛点、硬结或肿胀处。用龙胆紫作一点状进针标记，术区按西医外科手术要求常规消毒、铺巾，医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。,（二）定向,针刀有0.8毫米宽的针刃，为避免针刃损伤深部组织结构，进针遵循下述原则：1.与病变部位肌、肌腱和韧带的纤维方向一致。2施术部位有血管神经行走，针刃要与血管神经行走方向一致。3如果肌纤维走向与血管神经走向相互垂直，取与血管神经行走一致方向进
10、针。,（三）进针点加压,以左手拇指为押指，在进针点下压。加压可以固定治疗点，减轻疼痛，导针刺入；加压时并可挤开血管神经，防止血管神经损伤。,（四）刺入,将针刀沿押指的甲壁稍用力迅速刺入进针点皮下组织层，然后逐步探索，达到病灶或骨面，行运针手法。,进 针 刀,选用汉章牌4号针刀，对准横突尖部垂直于皮肤，刀口线与脊柱纵轴平行，快速刺入皮肤。只达皮下。,操 作,缓慢探索并深入到横突尖骨面，贴横突尖前后缘的骨面铲切3-4下（深不过0.5cm)，当术者手下有松动感，患者出现酸胀感（部分可向上肢放散）即可。,五、运针法,针刀的刃刺入病灶处，进行不同运动轨迹的操作形式称为运针法；运针法可以分为以下种类：,（
11、一）对软组织进行锐性松 解和刺激的运针手法,1.纵行切割,以针刃穿透病变软组织，称为切割。在与针刃同一方向的纵轴上，梢有间隔连续切割3-5次，由于各次切割的轨迹与纵轴一致，故称之为“纵行切割”。操作方法如下：1）刺入皮肤，逐层达到病灶后，穿刺透过病变软组织，如硬结、条索、增厚等。2）微提起针刀，使针刃退至穿透前深度，沿纵轴方向将针柄稍倾斜，离第一个切口1-2毫米间隔处，再次穿刺透过。,3）稍微提起针刀，加大针刀柄的倾斜度，离第二个切口1-2 毫米间隔处，再穿刺透过。4)再稍微提起针刀，沿纵轴方向将针柄向另一方向倾斜，离第一个切口1-2毫米间隔处，重复穿刺透过。5)同法，稍加大倾斜度，离上一切口
12、1-2毫米间隔，再穿刺透过。一次进针，一般切割3-5次，如需要切割的间距过大，则应出针后，另择进针点治疗。,2.横行切割,与纵行切割的方法相同，只是针刃的运动轨迹与针刃的轴向相垂直。,3.纵行摆动,针刃刺入病变软组织之中，将针柄沿纵轴方向做上下摆动。针刃则在病变软组织中沿纵轴方向弧形切割。,4.纵行推动,针刃刺入病变软组织之中，将针刀整体沿纵轴方向来回推动。针刃则在病变软组织中沿纵轴方向直线切割。,（二）对软组织进行钝性松解和刺激的运针手法,1.横行摆动,针刃刺入病变软组织之中，将针柄沿与针刃的轴向相垂直的方向左右摆动，针刃则横向运动，将病变软组织作钝性分开和刺激。,2.横行推动,针刃刺入病变
13、软组织之中，将针柄沿与针刃轴向垂直的方向作左右横行推动和刺激，针刃和针体一起横行推动，加宽针道。,3.弧形盘动,针刃刺入病变软组织之中，将针柄沿皮肤表面作顺时针方向或逆时针方向盘旋，针刃和针体也随之将软组织纤维裹住盘旋，可以加强刺激强度，以及牵拉软组织纤维。,（三）在骨面上进行松解的运针手法,1.横摆铲掀,针刀接触骨面。将针柄沿与针刃轴向垂直的方向左右摆动，针刃则把粘着在骨面上的变性软组织从骨面上铲下掀起。,2.横推刮削,针刃接触骨面。针体沿与针刃轴向垂直方向横向推动。针刃将骨面上的骨赘锐边刮磨削平。,3.骨缘铲剥,针刃沿骨的边缘依次切割。略超出骨边缘即可。将附着于骨边缘上的变性软组织铲下剥离
14、，或将痉挛紧张的部分软组织纤维切断。,以上是基本运针手法介绍，临床应用时可根据具体病情进行选择组合。如筋膜间的硬结或条索可选择锐性松解刺激手法为主。如骨缘的软组织增厚，可选择在骨面上进行松解刺激的手法为主。,（四）高频刺激和疏通软组织的运针手法,1纵行抖针,针刃刺入病变软组织之中，将针刀整体沿纵轴方向来回快速抖动。另一方面抖动产生的能量，对病变软组织有较强刺激，得气感强，疏通经络作用显著。,2横行抖针,针刃刺入病变软组织之中，将针柄沿与针刃轴向垂直的方向作横行快速抖动，针刃在病变软组织中横向疏通经络和筋经，产生较强针感，调理经络，疏通气血。,六、针刀治疗中的意外情况及处理,（一）晕针,晕针是指
15、在针刀治疗过程中或治疗刚结束时，患者出现心慌气短，头晕目眩，出冷汗，胸闷恶心等症状。轻者可以瞬间消失，重者可血压下降，面色苍白，大汗淋漓，甚或晕厥。引起晕针的原因主要是体质过虚或精神紧张。处理：应立即停止治疗，让患者平卧，一般情况晕针，经平卧休息即可好转。晕针较重者，让其平卧，待其清醒，可让其喝少许温水或加糖温水。如患者晕厥，血压下降，则可推注50%葡萄糖10毫升或加升压药。,（二）断针,断针指在针刀施术操作过程中，针刀突然折断埋入皮下或深部组织中。其原因为针刀材质不好或患者肌肉强烈痉挛性收缩；以至针体断裂。,处理,临床门诊一般应准备弯血管钳，断针发生时立即将断段钳出。施术时押指一般都在进针处
16、按压，断针发生后不要放开押指，而以押指继续加压，使断端露头，将其钳出。若放开押指，断段埋入深部，则宜在X线检查下，手术将针取出。不能将针留在人体组织内。,预防措施,施术之前要估计进针点的组织厚度，选择适当型号的针刀，针刀刺入病灶，应保留1/3针体留在皮肤外面。因为断针多数发生在针柄与针体结合部，针体没有整体埋入组织，便于断针后取出。,（三）周围神经损伤,多数因施术者解剖知识学习不够，加之施术中粗心大意所致。在针刀进针或松解，刺激过程中，针刃触及患者较大的神经，患者有触电或麻痛感，并远传放射。处理方法：立即停止当前运针手法，出针。损伤较轻可无症状，稍重，可沿神经干行程有组织水肿，可嘱患者口服芬必
17、得，每次一粒，每日三次。一般两天后自动消除肿胀或麻痛感。重者应及时应用皮质激素和其他辅助治疗，如针灸，按摩，热敷，理疗或导平等。,（四）出血,主要原因为：1)询问病史不仔细，对有出血性疾病或凝血机制障碍患者的漏诊。2)解剖学知识掌握不熟，并且施术时操作幅度过大，造成局部出血，血肿。因针刀施术一般在深部组织，出血周围没有扩展余地，多数出血都能自行停止；但局部有肿胀或压痛。,出血的处理,在大动脉附近，根据解剖常识可以避开。出血发生部位常为无解剖命名的中小血管集中处。如冈下窝，臀外侧，椎体后面的椎外静脉丛处等。,出血发生，应停止针刀治疗，出针，局部压迫5-10分钟；然后对患者观察半小时。一般可不做特
18、殊处理，出血处淤肿两至三天可自行消退，若血肿两至三日后未消退者，可做局部热敷，按摩，理疗或用活血化淤药。出血24小时内不宜热敷，热敷可促进局部循环加快，破裂血管尚未完全闭合，可引起血管扩张，出血更多。,七、针刀治疗的无菌操作规程,针刀治疗不同于针灸，虽然进针点为一小针眼，但在软组织内疏通剥离范围较大，有一定的施术创区，因此一定要严格地执行无菌标准。,1.施术环境消毒,建立独立的治疗室，室内用紫外线消毒灭菌。诊疗床及铺单使用前清洗消毒。,2.器械灭菌消毒,小针刀是施术的主要器械；最好采用高压蒸气灭菌。如果条件不具备，可采用药液浸泡消毒，溶液可选：1：1000新洁尔灭；70%酒精；10%甲醛或1：
19、1000洗必太，将洗净针具放入上述溶液内，浸泡30分钟以上。,3.施术者消毒,施术者戴消毒口罩和帽子，常规外科洗手，穿无菌手术衣，戴消毒手套。,4.患者施术区消毒,在进针点半径5厘米范围内常规消毒，以2.5-3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70%酒精将碘酊擦净两次。其他方法，还可选择新洁而灭，洗必太或碘氟消毒。皮肤消毒后，铺灭菌洞巾，进针点在铺巾的洞中央。,5.施术时以无菌镊夹取针具。,6.针毕，针眼以创可帖贴敷，嘱患者三日内勿触碰或清洗针眼处。,八、治疗点选择,一般而言，小针刀治疗点即病灶处，就是损伤变性软组织的无菌性炎症部位或粘连结疤处。因为无菌性炎症、粘连和结疤是造成慢性软组织损伤疼痛的
20、主要病理改变；所以，以针刀治疗病变处，松解或刺激该处病变软组织，改变其病理发展过程或使其发生逆转，是针刀治疗的目的。,选择治疗点一般程序或思路如下,1.疼痛部位问诊，问疼痛的位置，如患者不能讲清，则让其以手指指出疼痛的确切部位，并描述疼痛性质。2.疼痛部位触诊，寻找压痛点。触诊时要注意区别，病变部位压痛和正常结构的按压疼痛。病变部位压痛一般为单侧性，与对侧比较，病变侧压痛明显，并伴有软组织异常改变。正常结构的按压疼痛有其解剖特征，如骨突上肌腱、韧带的附着点，神经丛和大的神经干穿过处，如锁骨上窝臂丛穿出点等。但两侧压迫比较，疼痛没有差异，没有软组织异常改变。,3.触诊压痛点的软组织异常改变，如硬结、条索、增厚和肌紧张等，及其解剖层次结构的深浅。4.在问诊，触诊和X线检查的基础上，根据人体解剖结构进行判断。确定针刀治疗点及进针层次结构。如腰部皮下筋膜炎并形成硬结，治疗点在腰部病变处，层次结构达皮下筋膜。如第三腰椎横突综合征，治疗点在第三腰椎横突尖及附近，层次结构要达到横突骨面。5.治疗点的软组织病变处如有神经干和血管干，则应避开大血管神经干，再行治疗。,
