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1、代谢综合征患者的护理技术【概述】代谢综合征(metaboliesyndrome,MS)是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合。其主要危险因素有腹型肥胖、糖调节受损或2型糖尿病、高血压和血脂代谢紊乱、胰岛素抵抗或高胰岛素血症，尚有学者提出将高尿酸血症、痛风、过早出现的动脉粥样硬化、冠心病、骨质疏松、脂肪肝、多囊卵巢综合征、高凝状态、纤维蛋白原增高和纤溶酶原抑制物T(简称PAI-D升高、瘦素增高也纳入其中。代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征相比，其罹患心血管病和2型糖尿病的风险均显著
2、增加。【病因及流行病学】代谢综合征的基本病因尚未完全阐明。MS的发生是复杂的遗传与环境因素相互作用的结果。目前一般认为胰岛素抵抗是MS的中心环节，而肥胖特别是中心性肥胖与胰岛素抵抗的发生关系密切相关。MS的发病率日益增高，已呈全球流行趋势，国际糖尿病联盟2005年估计，全球约有1/4的人口患有MS。亚洲心血管病国际合作研究中国部分的结果显示：MS在20岁以上成人中的患病率为9.8%17.8%,已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。【发病机制及病理】一方面胰岛素抵抗和高胰岛素血症与MS的多种疾病的发生机制有关，另一方面胰岛素抵抗的发生机制又与肥胖及MS的病理变化有关，互为因果，期间关系错综复
3、杂。胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉、脂肪组织，近年来认为也包括血管内皮细胞和动脉平滑肌细胞等）对外源性或内源性胰岛素的敏感性降低。在疾病的早中期机体为了克服胰岛素抵抗，往往代偿性分泌过多的胰岛素，引起高胰岛素血症。胰岛素抵抗的主要原因是脂肪代谢异常，即脂肪异常分布、过度堆积。胰岛素抵抗是MS的基本特征，它通过各种直接或间接的机制与MS其他疾病的发生发展密切相关。T2DM,在胰岛素抵抗的情况下，如果胰岛B细胞功能正常，可通过代偿性胰岛素分泌维持血糖正常，当B细胞出现功能缺陷，对胰岛素抵抗无法进行代偿时，则发生T2DMo高血压:高胰岛素血症刺激交感伸进系统，增加心排出量，使血管
4、收缩及平滑肌增殖，血管内皮分泌一氧化氮减少，血管收缩，肾脏重吸收钠增加。脂蛋白代谢异常：胰岛素抵抗状态下，胰岛素抑制FFA释放的作用减弱，导致FFA增多及VLDL合成增加，脂蛋白酯酶活性降低使CM/VLDL分解减少，因而CM/VLDL增加，富含TG的脂蛋白增加，在胆固醇转移蛋白和肝脂酶作用下小而密，LDL增加，此外TRL增加也使HDL减少。TG增加、SLDL增加和HDL-2降低为MS血脂异常的三大特征。血管内皮细胞功能异常；胰岛素抵抗状态下，血糖增高，SLDL及脂肪细胞来源的细胞因子增多等可损伤内皮细胞的功能，内皮细胞释放的一氧化氮减少，血管舒张功能降低及血管保护作用减弱，并出现微量蛋白尿及V
5、onWilleobrand因子增加。血液凝溶异常：纤维蛋白原、VWF和PAI-I增加及抗血小板聚集作用降低共同导致高凝状态。慢性低度炎症状态：肥胖和有关的代谢病理变化伴有慢性、低度炎症反应，其特征是产生异常的细胞因子，急性期反应产物增加及激活炎症信号通路,不但可导致胰岛素抵抗，还直接参与动脉粥样硬化的过程。以上MS中每一种疾病状态都是动脉粥样硬化的危险因素，每一单个组分都增加心血管疾病相关死亡的风险，如果已经构成MS,这些风险将进一步增加，当MS已经形成，其组分数越多，心血管死亡率就越高。尽管MS中每种疾病可能有多种发生途径，但各个危险因素的发生、发展过程密切相关，相互影响并可能存在共同的病理
6、生理基础。【诊断要点】1 .诊断代谢综合征的诊断标准尚未在全球完全统一，WHO(1999)、美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第3次报告(NCEP-ATP11I2005)以及IDF(2005)等3个代谢综合征的诊断标准。我国也制定了以中国人调查数据及研究结果为基础的代谢综合征定义。2 .中华医学会糖尿病学分会(CDS)标准(2004)具备以下4项组成成分中的3项或全部者：(1)超重和(或)肥胖BMI225(kgm2)。(2)高血糖FPG6.Immo1/L(110mgdl)和(或)餐后2小时血糖(2hPG)278mmolL(140mgdl),和(或)已确诊糖尿病并治疗者。(3)高血压收缩压/舒张压
7、，140/9OnImHg,和(或)已确诊高血压并治疗者。(4)血脂紊乱空腹血TG1.7mmolL(110mgdl),和(或)空腹血HDL-C0.9mmolL(35mgdl)(男)，V1.0mmolL(39mgdl)(女)。3 .中国成人血脂异常防治指南(2007)诊断建议(1)腹部肥胖腰围男性0.90cm,女性085cm0(2)血TG2L7mmo(L(110mgdl)o(3)血HDL-CVL04mmolL(40mgdl)o(4)血压213085mmHgo(5) FPG6,lmmolL(110mgdl)或糖负荷后2小时血糖(2hPG)7.8mmolL(140mgdl)或有糖尿病病史,具有以上3项
8、或3项以上者可诊断MS。【治疗】代谢综合征是对一组高度相关疾病的概括性和经济的诊断与治疗的整体概念，要求进行包括生活方式的干预（如减轻体重、增加体育锻炼和精神协调）、降血糖、调脂和抗高血压治疗都同等重要的综合治疗。所有的治疗都应围绕降低各种危险因素。包括有效减轻体重，减轻胰岛素抵抗，良好控制血糖，改善脂代谢紊乱，控制血压等。1 .生活方式的干预包括减轻体重、合理饮食和运动等。2 .减轻胰岛素抵抗3 .改善代谢紊乱降糖治疗、调脂治疗。4 .降低血压宜选用不影响糖和脂肪代谢的降血压药物。首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素11受体拮抗剂（ARB）,其次可以选用B受体阻滞剂、喂嗪
9、类利尿剂和钙离子拮抗剂。【主要护理问题】1,营养失调：高于机体需要量与代谢紊乱有关。5 .呼吸形态改变与肥胖导致气道周围脂肪沉积引起呼吸道狭窄有关。6 .有受伤的危险与血压高有关。7 .自我形象紊乱与肥胖有关。8 .知识缺乏与饮食、活动、疾病相关信息缺乏有关。9 .潜在并发症糖尿病、冠心病、脑卒中、高血压、痛风等。【护理目标】(1)患者体重控制在理想范围，不良饮食习惯纠正。(2)患者血糖、血压、血脂控制达标。(3)患者熟悉代谢综合征相关信息。(4)患者未发生脑卒中、心脏病等心血管事件。【护理措施】1 .饮食护理控制总热量，减低脂肪摄入，使体重控制在合适范围。(1)控制总热量：对于25kgr11
10、2BMI30kgm2者,给予每日1200kcal(5021kJ)的低热量饮食。(2)低脂饮食，限制饱和脂肪酸的摄入。(3)保证饮食营养均衡，做到粗细搭配、荤素搭配。多食蔬菜和水果，选择全谷物、高纤维的食物。(4)高血压者控制盐的摄入，每日V6g。2 .运动指导(1)目的：减轻体重，增加胰岛素敏感性；纠正代谢紊乱；强健体魄，增加机体抵抗力。(2)强度：轻至中等强度体力活动。从较低强度开始，循序渐进，逐渐增加。(3)频率：提倡每日进行，20分钟开始，逐渐增加到每日12小时。(4)方式：有氧运动，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞、行走、跑步、骑车、爬楼梯等。3 .用药护理(1)减肥药物目的是减轻体重。
11、常用药物有西布曲明(抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，减少摄食)和奥利司他(抑制胃肠道胰脂肪酶，减少脂肪吸收)。(2)二甲双服和胰岛素增敏剂，通过增加外周组织对胰岛素的敏感性而减轻胰岛素抵抗，二甲双胭还有降低血糖的作用。(4)降压药降压目标收缩压W130mmHg,舒张压W80mmHgo1) ACEI和ARB：ACEI的代表药有卡托普利、依那普利、培味普利、福辛普利等。ARB的代表药物有科素亚、厄贝沙坦和缴沙坦等，它们不仅有较好的降压作用，还可增加胰岛素敏感性。2) B受体阻滞剂和喂嗪类利尿剂：如普蔡洛尔，剂量偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗，升高TC和TG。使用中注意监测患者心率和尿量。3
12、) 钙离子拮抗剂常用其长效制剂，如氨氯地平、非洛地平和硝苯地平控释片等。4 .病情观察(1)根据病情严密监测患者的脉搏、心率、血压等生命体征，及血糖、血脂、体重、体型的变化，及时发现各种危险因素，提供诊疗依据。(2)嘱咐患者坚持按时、按量服药，观察疗效和不良反应。(3)评估患者饮食、睡眠、排便及活动状况，及时给予干预和协助。(4)定期进行心电图、凝血系列、血黏度、血管B超检查，及时发现异常，去除潜在(存在)的各种危险因素。5 .心理护理评估和分析患者的心理状况，进行有效的干预，鼓励患者保持良好的心态，培养健康向上的人生观，以积极的心态面对疾病。6 .健康指导（I）向患者讲解代谢综合征的危害，代
13、谢综合征是多种危险因素的聚集，且其效应不是简单相加，而是协同叠加。代谢综合征的危害使发生糖尿病和冠心病与其他心血管病的危险明显增加。由于代谢综合征中的每一种组分都是心血管病的危险因素，它们的联合作用更强，所以有人将代谢综合征称为“死亡四重奏”（向心性肥胖、高血糖、高三酰甘油血症和高血压）。（2）预防代谢综合征归纳为“一、二、三、四、五、六、七、八”。1）一规律：一日生活规律化，勿过度劳累，劳逸结合。2）二个戒除：戒烟、戒酗酒。3）三搭配和三平衡：三搭配即粗细粮搭配，荤素食搭配，主副食搭配；三平衡即酸性、碱性饮食平衡，营养平衡，热量平衡。4）饮食要近“四黑”、“远四白”：近“四黑”即常吃黑米、黑
14、豆、黑芝麻、黑木耳；“远四白”即少吃白糖、白盐、白肥肉、白味精。5）“五大疗法”结合进行：防治代谢综合征要进行文娱疗法、体育疗法、药物疗法、精神（心理）疗法、新知识疗法，不要依靠单一预防治疗。6）防六淫：即按中医的观点，生活中预防急骤的气候变化，防过度的风、寒、暑、湿、燥、火气候对人体的侵袭而造成损害。7）避“七情”：生活中应尽量避免强烈的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊的精神刺激（心理）所导致的疾病。8）八项检查：贯彻“早防、早查、早治”，每半年至一年在临床全面体检的基础上查体重、血压、血脂、血糖、血尿酸、心功能、肾功能、肝功能。（3）建立科学的生活方式1）控制体重在理想范围。2）合理饮食：限制总
15、热量，限制饱和脂肪酸和食盐的摄入；多食蔬菜和水果，选择全谷物、高纤维的食物；合理分配营养：总热量的40%50%由糖类饮食提供，减少简单糖类（如水果、果汁、麦芽糖等）摄入，增加复合糖类（如谷物、薯类、大豆、麦片）摄入。每千克体重每天摄入蛋白质08l0g,脂肪及饱和脂肪酸供能分别小于总热量的30%及10%,增加膳食纤维含量（2035gd）,通过选择瘦肉、蔬菜、脱脂或低脂（含脂量为1%）奶制品等保证每天摄入的胆固醇V300g,尽量少食用添加糖的饮料及食物，少摄取食盐，并注意补充可溶性纤维及富含异黄酮、木质素的植物雌激素食物，如大豆、葛根。特别对于女性，富含植物雌激素的食物可减少停经后女性TG的升高，
16、减少代谢综合征（MS）的发生。3）运动指导：提倡每日进行轻至中等强度体力活动30分钟，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。4)控烟、戒烟、早戒烟。5)适量饮酒：适量饮酒通过减少胰岛素抵抗，提高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，改善高凝和炎症前状态，有利于代谢综合征(MS)的防治，而过量饮酒则可增加肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症、高血压的发病率，从而促进代谢综合征(MS)的发生，要提高过量饮酒对健康危害性的认识，倡导健康的生活方式。(4)用药指导1)指导患者遵医嘱服药，不可随意停药或减量，尤其是降压、降糖、降脂药。2)教会患者认识所服用药物的名称、剂量、用法及不良反应，如双胭类药物可引起胃肠道反应，使用嘎嗖烷二酮类药物部分患者可能出现体重增加、水肿甚至心功能不全等，用药期间需严密观察。3)定期复查相关指标，及时、准确提供相关依据，遵医嘱调整用药。(5)观察与随访指导：患者定期监测体重、腰围、腹围、血糖、血压、血脂、血黏度、血尿酸、凝血系列、心电图等，如出现心电图异常、高凝状态、心慌、气促、头晕、血压急剧增高等不适时及时就医。外出时随身携带健康卡片，以防意外发生。【预防】(I)科学膳食和锻炼。(2)定期监测，及早发现和处理代谢综合征。
