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1、住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查表（2023年）为贯彻落实2021-2023年国家医疗质量安全改进目标，提高抗菌药物使用的合理性和规范性，在国家卫生健康委医政司指导下，国家医院感染管理专业、临床检验专业及药事管理专业质控中心联合印发了“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见，确定并根据工作需要调整“专项行动”哨点医院，开展了一系列培训、宣贯和改进效果追踪评价工作。为进一步推进专项行动工作深入开展，促进哨点医院完善质量安全管理体系和管理机制，持续提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度。专项行动专家工作组在原有医疗机构改进重点指引用表基础上，以基础性、规范性、指
2、引性为原则，进一步细化改进目标相关管理机制、诊疗送检要求、抗菌药物合理使用等各环节需要关注的重点内容和指标，研究制定提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表（哨点医院试行版），供各哨点医院在工作中参考使用。各哨点医院应落实主体责任，在充分了解自身情况基础上，积极查找薄弱环节，有重点、有计划、精细化开展改进工作，各部门积极协同联动合作，促进以患者为中心的临床诊断、标本采集、检验项目和治疗的关联性和规范化，持续规范推动医疗质量安全系统改进。临床用药评价公众号补充提示：2021年10月印发的“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见（国卫医研函2021198号），要求提高
3、病原学送检率，其中，真菌1-3-0-D葡聚糖检测（G试验）、曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、隐球菌免疫学检测被纳入“常见的病原学检验项目目录”。提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表类型项目内容评估方法医院指定专门部门牵头负责“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”改进工作。查看医院文件及会议记录管理机制组织建设医院应成立药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组，人员构成应能体现多学科联动，并每年至少召开2次工作会议。查看医院文件及会议记录人员培训考核医院每年有计划对医院相关人员进行抗菌药物及病原学送检相关培训，覆盖率达到10
4、0%；鼓励感染相关科室医生到微生物实验室轮转学习；宜采用海报、视频、屏保等方式营造抗菌药物合理应用文化。查看培训相关记录医务、院感、药剂等相关部门应制定绩效考核指标，并至少每半年进行一次考核。查看绩效考核相关指标基线、改进目标清楚医院应每年对全院各科室进行病原学送检率基线调查，并设置年度病原学送检率改进提升目标值。查看调取数据及相关记录医院应每年对全院各科室进行病原学标本合格率基线调查，并设置每年的合格率改进提升目标值。查看调取数据反馈沟通机制监测及考核数据能及时反馈院领导及科室负责人。鼓励微生物实验室人员参加感染相关科室大查房和感染疑难病例讨论。查看反馈形式和记录抗菌药物供应目录建立并及时更
5、新本医疗机构的抗菌药物供应目录，明确用药级别。查看医嘱系统抗菌药物信息化决策系统（如有）医嘱系统应能体现抗菌药物使用目的：预防或治疗；治疗使用应区分治疗的感染类型及部位；能体现治疗性用药前是否有病原学送检；病原学送检应能与感染部位相对应；应有管理后台，能查看相关统计数据。查看医嘱系统标准规范通则信息化系统管理统计功能包括但不限于对于各科室病原学送检率、标本合格率应可按月份、季度、半年和全年统计方式，随时可调取；后台可查看具体病原学项目和归类统计。查看调取数据标本采集送检通用原则抗菌药物（调整）使用前果集病原学标本，参考临床微生物学检验标本的采集和转运标准，以下同。查看患者病史如果在使用抗菌药物
6、前采集的标本未检出病原菌（如血培养），需进一步采集病原学标本，应依据标本采集要求，在抗菌药物使用间隔期采集标本。查看患者病史病原学标本送检时间标本采集后应在2h内送检，特殊标本如导管尖端等宜30min内送检。查看报告单标本采集及接种时同报告中应标注相关时间，包括采集、接收、报告、审核时间。查看报告单规范诊疗送检一一血流感染病原学标本送检率按月、季度、年对各临床科室病原学标本送检率进行统计。调取统计记录标本合格率目标为100%,医院应监测现状、反馈干预并持续质量改进。包括调查本医院标本合格率基线值，实验室与临床沟通、培训改进措施，并按月、季度持续调查改进效果。查看医院的监测及反馈数据血培养送检指
7、征疑似血流感染，如T238.5伴肺炎；T238.5cC伴留置中心静脉导管22山T107mD;或留置导尿管患者出现发热时，应考虑送检尿液标本。可参考尿路感染临床微生物实验室诊断标准。抽查10份送检尿培养患者的病史中段尿采集采集前清洗尿道口，采集中段尿液进行培养。查看中段尿采集制度导尿管尿液采集夹闭导尿管后，侧壁或专用采样口消毒后穿刺采样。查看导尿管尿液采集制度尿液标本送检尿标本不能及时运送应放置在4P冰箱，不超过24ho查看冰箱配备情况尿培养报告应定量报告培养结果；不应报告超过3种及以上的微生物，查看尿培养报告单规范诊疗送检一一尿路感染开放性伤口采样用无菌生理盐水冲洗后再采集深部标本送检。查看相
8、关制度规范诊疗封闭式伤消毒后穿剌采样，建议需氧+厌氧培养+涂片革兰染查看实险室检口采样色。验流程送检伤口及软组织感染采样拭子采用专用的采样拭子并用运送培养基送检。查看采样拭子伤口/脓培养加涂片革兰染色、弱抗酸染色或抗酸染色；涂查看实险室流程及记录液标本实片见大量上皮细胞说明标本污染，有白细胞说明标验室检测本合格。规范诊疗送检胸腔、腹腔、关节脚水、腹水、关节应注明留取方式：引流、穿刺、术中等，大量清亮的胸水、腹水、关节腔液、穿刺液标本可注入需氧+厌氧血培养瓶送检，脓性标本需加涂片革兰染色和/或抗酸染色。查看送检单胜双寺共他无菌标腔等感染本患者出现腹痛、腹泻（水样便、脓血便），或伴有类培养送发热；
9、粪便常规镜检异常，根据标本性状和镜检情查看送检粪培规范诊疗送检感染性腹检指征况申请相应的病原培养项目。可参考细菌性腹泻临床实验室诊断操作指南标准。养患者的病史病毒性腹泻便标本送检可疑病毒性腹泻留取便标本，做相应病毒核酸检测，或腹泻病毒症候群核酸检测。查看送检单泻性传播疾病（男性和女性）根据临床指征，申请相应病原检测，并采集相关部位标本送检。查看病例其他女性生殖系统厌氧培养仅限于剖腹产胎盘、子宫/内膜、后穹窿穿查看病例规范诊疗刺术、输卵管、卵巢、前庭大腺。送检生殖系统感染国产期B群链球菌采集阴道拭子和肛拭子送检B群链球菌培养，或核查看病例培养或核酸检测酸检测。男性生殖采集前列腺液、精液、尿液和前
10、列腺活检组织送检查看病例道感染培养。活检组织组织标本送检培养+涂片革兰染色，必要时加做厌氧培养。查看病例骨1炎等骨髓、骨活检组织、骨刮取物、坏死组织培养。查看病例规范诊疗送检一一其他感染人造关节感染假体或周围活检组织送检培养、涂片。查看病例眼部感染结膜、角膜、房水及玻璃体等做细菌、真菌培养。查看病例化脓性中耳炎鼓膜穿刺或鼓膜穿孔脓液（可能有污染菌）采集送检培养、涂片。查看病例抗菌药物使用率跟踪了解全院抗菌药物使用率（特别关注前10名科室），至少每半年一次。查看调取数据关注抗菌药物合理应用持续改进抗菌药物使用合理性每月开展抗菌药物处方点评，接受处方点评的医师比率225%,每位接受处方点评医师被点
11、评处方（医嘱）数量不少于50份处方（或50条医嘱）。查看医院文件及会议记录抗菌药物使用强度跟踪了解全院抗菌药物使用强度（特别关注前10名科室），至少每半年一次。查看调取数据住院患者重点药物联合使用率跟踪了解全院住院患者重点抗菌药物联合使用率（特别关注前10名科室）。计算公式：（住院患者中接受两个或以上重点药物联合使用的病例数/同期住院患者中使用重点抗菌药物的病例数）X100%临床用药评价公众号：重点药物是指碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、替加环素、利奈嗖胺、多黏菌素、头竟哌酮舒巴坦、抗真菌类（伏立康嗖、伊曲康哇、卡泊芬净）。查看调取数据
