《内分泌代谢病科甲状腺功能亢进症患者的护理技术与操作.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内分泌代谢病科甲状腺功能亢进症患者的护理技术与操作.docx（21页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、内分泌代谢病科甲状腺功能亢进症患者的护理技术与操作【概述】甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,简称甲亢）系由多种病因引起的甲状腺功能增强，甲状腺激素（TH）分泌过多所致的临床综合征。甲亢是一种常见病、多发病，按病因分为甲状腺性及垂体性，其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢（GraVeSdiSease,GD）,约占全部甲亢的90%o【病因及流行病学】引起甲状腺功能亢进症的病因：GraVeS病、多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的90%左右。GraVe
2、S病的发病率约为0.5%,可发生于任何年龄，但常见于2050岁人群。女性易发生在青春期、妊娠期、更年期；男性多发生在青壮年，常伴有突眼。女性与男性之比为（510）：1,女性患病率达2%,且有逐年增高的趋势。【发病机制及病理】（一）发病机制1 .遗传因素本病病例发生的家庭聚集现象非常明显，与其同卵双胞间的关系显著一致。本病发生与人白细胞抗原（HLA抗原）显著相关，在不同人种的患者中，检测出HLA抗原的频率不同。遗传易患性方面，除HLA基因外，还有非HLA基因。2 .环境因素环境因素（应激、感染、创伤、性腺激素）作为一种诱因作用于患者的免疫系统，使血中的肾上腺皮质激素急剧升高，改变TS或TH淋巴细
3、胞的功能，增强免疫反应，加重甲亢的临床表现。其中精神刺激作用尤甚，强烈的、突发的精神刺激常常诱发甲亢发病。3 .自身免疫反应（1）体液免疫：GD患者血清中可检出甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状球蛋白抗体、TSH受体抗体等多种甲状腺相关抗体。自身免疫性甲状腺病的特点也表现为甲状腺或残余的甲状腺床内有淋巴细胞浸润。（2）细胞免疫：GD患者存在T细胞亚群紊乱。1）外周血液中淋巴细胞绝对值和百分比增高。2）淋巴组织增生。3）肿大的甲状腺和眼球后组织有大量的淋巴细胞和浆细胞浸润，甲状腺局部有大量合成分泌甲状腺受体抗体的淋巴细胞浸润和积聚，同时GD患者甲状腺静脉血中甲状腺受体抗体活性较外周静脉血高。（二）病理
4、1 .甲状腺肿大甲状腺多呈不同程度的对称性蝶形、弥漫性肿大，质地柔软，血管丰富，充血扩张。滤泡间有淋巴样组织增生，可形成淋巴小结或出现淋巴组织生发中心。2 .胫前黏液性水肿较少见，光镜下见皮肤组织有黏液蛋白样透明质酸沉积，电镜下可见大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉积。3 .突眼球后组织常有淋巴细胞、脂肪细胞、浆细胞浸润，纤维组织增多，眼肌水肿增大，黏多糖沉积和透明质酸增多，纤维纹理模糊、透明性变、断裂与破坏。【诊断要点】（一）临床表现1.T3、T,分泌增多综合征患者表现为代谢增高、神经，精神兴奋性增加，多系统器官功能亢进和受损。4 .甲状腺肿大5 .眼征分浸润性突眼和非浸润性突眼。（二）实验
5、室检查1 .甲状腺功能检查T3、T4升高，TSH下降。2 .甲状腺摄1311率增高，高峰前移。【治疗】1 .一般治疗保持情绪稳定，合理休息和营养。2 .抗甲状腺药物治疗(1)适应证：症状轻、甲状腺肿较轻的患者；年龄20岁以下；孕妇、年老体弱者；合并有严重心、肝、肾等疾病不宜选择手术治疗的患者；术前准备和术后复发的辅助治疗。(2)常用药物：硫腺类有丙硫氧咯哽(PTU),甲硫氧咯哽(MTU);咪嗖类有甲疏咪哇(MM),卡比马哇(CMZ)o其机制为抑制合成甲状腺素。3 .手术治疗适用于甲状腺较大、长期口服药治疗无效、停药后易复发、对抗甲状腺药物有严重不良反应、不愿长期服药而盼望迅速控制病情者，以及结
6、节性甲状腺肿、怀疑恶变者等。4 .放射性碘治疗适用于中度GD患者；年龄30岁以上患者；老年患者；不能用药物或手术治疗或治愈后易复发的患者。【主要护理问题】1.营养失调：低于机体需要量与基础代谢率高、吸收差有关。2 .活动无耐力与基础代谢率增高、蛋白质代谢呈负氮平衡有关。3 .自我形象紊乱与甲状腺肿大、突眼有关。4 .焦虑与缺乏本病知识及甲亢所致神经系统兴奋有关。5 .潜在并发症甲亢危象。【护理目标】(1)患者症状逐渐缓解，病情得到控制。(2)患者了解疾病相关知识，积极配合治疗。(3)心理状况稳定。【护理措施】(一)饮食和活动1 .饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、低碘的饮食。腹泻者限制含纤维高
7、的食物，并注意补充液体。忌饮酒、咖啡、浓茶，以减少食物对患者的不良刺激。2 .活动在病情允许的范围内适当活动，注意避免劳累，病情重者严格卧床休息。(二)病情观察(1)患者的生命体征、神志、体重、精神状态、饮食、睡眠、活动能力、大小便及出入量。(2)甲状腺肿大的程度，有无压迫症状。1 3)突眼的程度和症状，是否存在视力下降等隐患。(三)症状护理2 .高代谢症状的护理甲亢患者由于T3、T4分泌增多，往往存在怕热、多汗、易饥多食、消瘦、乏力、脉速、紧张兴奋、多言易怒等症状。护理上要做到：(1)提供安静、整洁、安全、通风良好的环境，维持适当的温度和湿度，避免强光照射，减少陪伴探视，使患者感觉凉爽舒适。
8、(2)进食清淡易消化饮食，保证水分摄入，忌饮酒、咖啡、浓茶等兴奋性饮料。(3)在病情允许的情况下适当活动，但要避免劳累,病情重者卧床休息，必要时予以吸氧。(4)皮肤潮湿多汗者，勤换内衣，勤洗澡，保持皮肤清洁、干爽。(5)腹泻者减少饮食中纤维素的摄入，适当增加饮水,注意保护肛周皮肤，避免肛周皮损。(6)医务人员和家属要耐心对待患者，注意自己的语言和行为，避免对患者形成不良刺激。(7)保证患者有足够睡眠，必要时遵医嘱使用辅助睡眠的药物。过度兴奋者做好安全护理。3 .甲状腺肿大的护理甲亢患者甲状腺多呈不同程度的对称性蝶形、弥漫性肿大，肿大的甲状腺质软，扪及震颤或血管杂音是诊断甲亢的重要体征。甲状腺肿
9、大程度与甲亢轻重无明显关系，但易给患者尤其是女性患者造成心理负担。护理上要注意：(1)向患者讲解疾病相关知识，使其对疾病有正确的认识。(2)指导患者穿宽松高领衫可以适当修饰颈部和避免甲状腺受压。(3)体检时避免用力触诊甲状腺。(4)告知患者如果出现吞咽困难、局部疼痛等压迫症状应及时告诉医护人员(四)与治疗相关的护理1 .用药的护理(1)指导患者正确按疗程足量服药：抗甲状腺药物治疗分为初始期、减量期和维持期3个阶段。所以护士应熟知药物的作用及不良反应，要向患者讲清疗程和用法，讲清随意停药和减量的危害，嘱患者用药期间勿私自变更药物剂量或停药，指导和鼓励患者正规服药。(2)甲状腺药物一般不良反应发生
10、率约5%,包括尊麻疹及其他皮疹子、皮肤瘙痒、关节痛或关节炎、发热、消化道不适、口腔异味等。症状轻者无须停药，减少剂量或抗组胺药物等药物对症治疗，不能缓解者应更换药物。甲状腺药物严重并发症发生率03%o包括粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、血管炎等可直接威胁到患者的生命，必须立即停药。粒细胞缺乏：为致命性，多在初治2个月及复治1个月内发生，该期内需每周复查WBC。高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏。停药指征：WBC3.0109L,粒细胞VL5X109/L。(3)协助医生取血复查甲状腺功能、血常规和肝肾功能，并注意追查结果(4)其他服用受体阻滞剂，如美托洛尔、普蔡洛尔要监测患者的脉搏。3 .放射性碘治疗的护理甲
11、状腺细胞具有很强的吸收和浓缩碘化物的能力，口服一定量的1311被甲状腺大量吸收进入甲状腺组织，其放射出的有效射程仅0.52mm的B射线选择性地破坏甲状腺腺泡上皮而不影响邻近组织，被破坏后的腺体逐渐坏死，被无功能的结缔组织代替，使甲状腺的分泌功能降低，甲亢得以治愈。由于该疗法效果明显，疗程短，受到患者青睐。但并非所有甲亢都适用本疗法，护理上应注意：(1)向患者讲明年龄小于25岁者，妊娠、哺乳期妇女，肝功能差，活动性肺结核，白细胞V3.0X109/L,粒细胞VL5X109/L,中度浸润性突眼者，甲状腺危象，以往用过大量碘剂而甲状腺不能摄碘者禁用本疗法。(2)向患者讲明虽然本疗法效果好，但少数患者仍
12、可能发生甲亢未控制或发生甲减及其他不良反应。(3)服药后要妥善处理患者的分泌物，以免污染环境。(4)服药后注意监测患者甲状腺功能、肝肾功能、血常规等。(五)心理护理(1)评估患者心理状态并给予必要的关心，消除患者的自卑心理。(2)动员患者的社会支持系统。(六)出院指导1 .甲亢一般知识宣教教育患者有关甲亢的临床表现、诊断性试验、治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法。2 .用药指导强调抗甲状腺药物长期服用的重要性，服用抗甲状腺药物者应注意复查甲状腺功能、血常规和肝肾功能。3 .自我监测每日清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志。4.预防并发症上衣宜宽松，严禁用
13、手挤压甲状腺以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多，加重病情。出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体重锐减、突眼加重等甲亢危象应及时就诊。5 .门诊随访初次治疗4周应复查血T3与T水平，并据此调整药物。此后12个月门诊随访做甲状腺功能测定。当患者临床症状改善、甲状腺功能恢复正常后，逐渐药物减量维持1年至1年半后，如果患者血TSH一直维持在正常水平可考虑停药。【甲亢并发症的处理及护理】(一)甲状腺危象甲状腺危象(thyroidstorm)简称甲亢危象，是甲亢未能及时有效地得到控制的患者，甲状腺毒症极度增重、危及患者生命的严重并发症。本病病死率高。一般占住院甲亢患者总数的1%2%。本病女性高于
14、男性，可发生于任何年龄阶段的人群，儿童少见。1.诱因(1)感染：以急性呼吸道感染最为常见。(2)应激：精神极度紧张、过度劳累、高温、饥饿、过敏、心绞痛、低血糖、心力衰竭、高钙血症、肺栓塞、脑血管意外、分娩、妊娠等，均可导致甲状腺突然释放大量的甲状腺激素进入血中，导致甲亢危象。(3)外科手术：产钳引产、拔牙等小手术也可引起甲亢危象发生，特别是甲亢术前准备不充分的次全切手术。(4)不适当停用碘剂药物：突然停用碘剂，原有的甲亢表现可迅速加重。(5)放射性131治疗：重症甲亢131放疗中5%10%患者可有甲亢加重，少数出现危象。(6)其他：如过度挤压甲状腺、重症甲亢病例等。2.发病机制甲状腺危象发病机
15、制未完全阐明，较多学者认为可能与下列因素有关。(1)单位时间内甲状腺素人血过多：甲亢患者服用大量甲状腺激素；过度挤压甲状腺、甲状腺手术、不适当停用碘剂以及放射性碘治疗后，患者血中的甲状腺激素升高。(2)肾上腺皮质功能减退：甲亢患者肾上腺皮质储备功能不足，一旦发生甲亢危象易致功能衰竭。甲状腺危象中不少因素和某些症状与肾上腺皮质危象相似。3 .诊断要点(I)原有甲亢病史，且未得到及时有效的控制(2)临床表现1)体温升高：体温急骤升高，常在39。C以上，伴大汗淋漓、皮肤潮红。高热是甲亢危象的特征表象，是与重症甲亢的重要鉴别点。2)中枢神经系统：精神变态、焦虑、震颤、极度烦躁不安、谓妄、嗜睡，甚至昏迷
16、3)循环系统：心动过速，常达120次/分以上，与体温升高不成比例，可出现心律失常。4)消化系统：食欲极差、恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻，伴大量出汗易导致严重脱水，不少患者可有肝功能异币O5)电解质紊乱：临床上，有很少患者的临床症状和体征不典型，突出特点是表情淡漠、嗜睡、木僵、反射降低、低热、明显乏力、心率慢、恶病质，最后昏迷，甚至死亡。患者体温低于39。C和脉率在160次/分以下，多汗、烦躁、食欲减退、嗜睡、恶心以及大便次数增多等定位甲亢危象前期；而当患者体温超过3GC,脉率160次/分,大汗淋漓、躁动、澹妄、昏睡或昏迷、呕吐或腹泻显著增多等症状时定位甲亢危象。4 .治疗(1)快速抑制T3、T4
17、的合成和分泌：甲亢危象的治疗根本在于抑制甲状腺激素的合成和释放。因PTU有抑制T4向T3转化，故为首选。首剂600mg,口服或由胃灌入,也可以用PTU300400mg,每4小时1次，必要时可直肠给药。症状控制后每日给用维持量(相当于PTU300600mgd,分次给药)。(2)保护机体脏器，防止功能衰竭：发热患者，用退热剂或积极物理降温，如冰袋、电扇或空调等，必要时可人工冬眠。由于代谢明显增高，所以必须给氧治疗。因高热大量出汗或呕吐者易发生脱水及高钠状态，需及时补充水分及纠正电解质紊乱。有心力衰竭或肺充血者，应积极处理，用利尿剂和洋地黄制剂，对心房颤动、心率极度增快的患者，应当使用洋地黄制剂或钙
18、离子通道阻滞剂。(3)阻止TH释放：服用抗甲状腺药物12小时后，加用碘化钾液，首剂3060滴，以后510滴，每8小时1次，口服或由胃管注入，或碘化钠0.5LOg加入5%葡萄糖盐水50OmI中，缓慢静脉滴注1224小时。病情好转后逐渐减量，危象消除即可停用。(4)降低周围组织对甲状腺激素的反应：抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚胺作用，常用的肾上腺素阻滞药为普蔡洛尔，若无心功能不全时，4080mg,每68小时口服1次或静脉缓慢注入2mg,能持续作用几小时，可重复使用。同时观察心率、血压变化，视病情好转后逐渐减量，危象消除即可改用常规剂量。（5）拮抗应激：可用氢化可的松100mg或相应剂量的地塞
19、米松加入5%葡萄糖液中静脉滴入，每天可用23次，危象解除后可停用或改用泼尼松小剂量口服，维持数日后停药。（6）抗感染预防并发症：合理使用抗生素控制感染,预防并发症的发生。（7）支持和对症治疗1）吸氧:46Lmin2）积极控制体温：可用冰袋，乙醇擦浴，必要时冷生理盐水保留灌肠。3）镇静药的使用：可选用地西泮（安定）IOmg肌内注射或静脉缓注，或用巴比妥钠Slg肌内注射，必要时可行人工冬眠。4）纠正水电解质紊乱：补液，一般补5%葡萄糖盐水，24小时可输入2000300（l,根据血钾、尿量合理补钾。5 .护理（1）病情观察1）甲亢患者甲亢症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热（39。0、多汗、心悸、心率
20、达120次/分以上，伴纳差、恶心、腹泻等，应警惕发生甲亢危象。2）密切观察生命体征和意识状态并记录。如发现澹妄、昏迷、躁动者，及时通知医生，及时抢救。3)准确记录出入量。(2)保证病室环境安静，患者绝对卧床休息，病室应备深色窗帘，避免一切不良刺激。(3)积极抢救：严格按规定的时间和剂量给予抢救药物，并观察疗效。(4)对症护理1)加强皮肤、口腔护理，定时翻身、预防压疮、肺炎的发生。2)高热者积极降温，可采取冰敷或乙醇擦浴。如采用人工冬眠者，应观察并记录降温效果。3)烦躁者做好安全护理。4)高流量吸氧，以保证血氧供应。(5)生活护理1)给予足够的热量供给，选择高热量、高蛋白、高维生素的饮食，液体人
21、量每日在300OmI以上。2)保持床铺、患者衣服干燥，及时更换潮湿衣服及床单。(6)心理护理1)病情许可时，教育患者及家属，告知感染、严重精神刺激、创伤等是诱发甲亢危象的重要因素，应避免。2)指导患者进行自我心理调节，增强应对能力。家属、亲友要理解患者现状，多关心、爱护患者3）向患者讲解成功病例，树立战胜疾病的信心，消除其紧张自卑的心理。（二）甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲心病）是指甲状腺功能亢进时，过量的TH通过对心脏的直接毒性作用或间接影响，引起心脏扩大、心力衰竭、心律失常和心绞痛等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。1.诊断要点（1）原有甲亢病史，且
22、未得到及时有效的控制。（2）临床表现1）心脏扩大：多为轻、中度增大。X线透视下可见扩大的心脏心搏快而有力。2）心律失常：可表现为多种形式，如心房颤动、心房扑动、频发房性早搏等，以心房颤动最为常见，占50%70%o其特点常由频发房早发展到阵发心房颤动，最后发展到持续性心房颤动。心房颤动时心室率快，在120130次/分以上。3）心力衰竭：甲亢发生心衰时，多以右心衰竭为主,也可发展为全心衰竭，但常四肢温暖，脉压差大。6 .治疗（1）积极治疗甲亢。(2)心衰的治疗：使用小剂量的洋地黄，可多次使用,用短效剂型如毛花苔C、毒毛花苔K等。(3)控制心律失常：心房颤动、快速心室率未有效控制易诱发心衰。B受体阻
23、滞剂有较好的疗效，也可用钙拮抗剂治疗甲亢心房颤动。7 .护理(1)休息：休息是减轻心脏负荷的重要方法。1)休息的方式和时间根据患者心功能情况而定，心功能一级者应避免重体力活动；心功能二级者应充分休息，可行中体力活动，适当增加午睡时间及夜间睡眠时间；心功三级者以卧床休息为主，可下床行大小便等轻体力活动；心功能四级者应绝对卧床休息。2)对于长期卧床的患者应保持体位舒适，定时协助翻身，以避免压疮的发生。鼓励患者在床上做深呼吸及下肢被动性或主动性活动，以避免肺部感染、下肢静脉血栓形成及肌肉萎缩等并发症的发生。3)帮助患者合理安排作息时间，白天适当活动，避免精神紧张和注意力过度集中，保证夜间充足睡眠。(
24、2)吸氧：给予持续吸氧，保持管道通畅、清洁。(3)饮食1)少量多餐，清淡易消化。2)限制钠盐的摄入量。每日钠盐摄入量应在5g以下（可口可乐饮料瓶盖计算，5g为半瓶盖）。其他含钠盐多的食物、饮料，如腌制食品、罐头、香肠、味精、啤酒、碳酸饮料等也应限制。3）监督患者的进食情况。（4）用药的护理1）使用利尿剂应准确记录出入量、定期测量体重、监测血电解质的变化。2）使用扩血管制剂时观察患者的血压，防止因血管扩张过度而致的低血压。3）使用洋地黄制剂时应嘱患者按时、按量服用，如有漏服，下一次不可补服，以免过量而中毒。护士给药前要先测患者的心率，若60次/分不能给药。注意询问患者有无主诉不适，发现洋地黄中毒
25、的表现及时通知医生，协助处理。4）尽量避免静脉给药，如必须静脉给药，应限制液体的滴数及输液总量。（5）心理护理1） 了解患者心理状态并给予关心，消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理，关心体贴患者，给患者建立一个安全的治疗环境。2）与患者多交流，树立战胜疾病的信心。（三）甲状腺眼病甲状腺眼病是伴有甲状腺功能异常的浸润性和炎症性眼部疾病。主要发生于GraVeS患者中，也可发生于甲状腺功能正常者及原发性甲减和桥本甲状腺炎的患者。1.分类(1)非浸润性突眼：占本病的大多数，一般为双眼突出，有时为单侧突出。患者多无自觉症状。眼征包括：突眼，突眼度一般V18rn(正常V16mm);瞬目减少；眼裂增大；双眼聚合能
26、力欠佳；眼上看时前额皮肤无皱褶；眼下看时上端白色巩膜外露。这些眼征主要与甲亢时交感神经兴奋，眼外肌群和上睑肌群张力增高有关，甲亢控制后常自行恢复，预后良好。(2)浸润性突眼：较少见，约占GraVeS病的5虬男性多于女性，不少患者伴有轻度甲亢，也有相当多的甲状腺功能正常者，称GraVeS眼病。发病与甲亢自身免疫异常导致眼球后组织水肿有关。患者表现为凝视、眼内异物感、畏光、流泪、眼痛、眼球突出等。突眼度一般在19mm以上，有时可高达30mm,两眼突度可不等，或仅有一侧突眼。严重突眼者因结膜、角膜外露引起充血、水肿、溃疡、眼球炎，以致失明。2 .治疗(1) 一般治疗：高枕卧位，低盐饮食，适当使用利尿
27、剂。水肿、充血者可使用糖皮质激素及抗生素眼液。异物感者滴甲基纤维素眼药水可减轻局部刺激症状。外出时可戴墨镜。眼睑闭合不全者可戴眼罩。(2)糖皮质激素：一般用泼尼松，起始剂量要大，6080mgd,连续13个月，见效后逐渐减量，不能骤停，疗程一般为36个月甚至以上。(3)甲亢治疗不宜用131放疗或手术治疗，(4)上述治疗无效者可使用环抱素、血浆置换疗法。(5)手术：少数患者，由于角膜及结膜的严重暴露,可采用暂时性眼睑缝合术或框内减压手术。(6)激光治疗对某些甲状腺眼病也有一定的效果。3 .护理(1)保护眼睛1)戴深色眼镜，减少光线和灰尘的刺激。2)睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者覆盖纱布或眼罩，将
28、角膜、结膜发生损伤、感染和溃疡的可能性降至最低限度。3)眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。4)定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。(2)减轻眼部症状4 )0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼。2)高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。3)每日做眼球运动以锻炼眼肌，改善眼肌功能。(3)减少不良刺激，合理安排生活1)保持居室安静和轻松的气氛，限制访视，避免外来刺激。2)忌饮酒、咖啡、浓茶，以减少环境和食物中对患者的不良刺激。(4)心理护理：取得患者家属及亲友的配合，安慰鼓励患者，消除不良情绪，提高对疾病认知水平。【预防】(1)甲亢的发生有明显的遗传倾向，注意监测甲亢患者的直系亲属，当其出现易饥、多食、消瘦等甲亢症状时，及时查甲状腺功能明确诊断。(2)应激是甲亢重要的诱发因素，故应作息规律，情志稳定，避免劳累、情绪大起大落等应激情况发生。
