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1、冠心病合并房颤患者抗栓治疗CIT2023联合应用抗凝药物和抗血小板药物，特别是三联抗栓治疗会显著增加出血风险。因此，对于冠心病合并房颤患者，需仔细评估血栓栓塞和出血风险，选择合理的抗栓策略。近日，在第二十一届中国介入心脏病学大会（CIT2023）上，中国医学科学院阜外医院宋卫华教授对冠心病合并房颤的抗栓治疗在临床应用中的相关问题进行了讲解。冠心病合并房颤的治疗现状既往研究显示，约20%30%的房颤患者合并冠心病。一项中国队列研究纳入1050例60岁的冠心病患者，结果显示，老年冠心病患者合并房颤的比例达20.9%o冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架置入会导致高剪切应力和血小板富集的
2、血栓，因此优先抗血小板治疗。然而，房颤患者剪切应力低，血小板形成的血栓较少，优先抗凝治疗。因此，冠心病合并房颤患者在选择抗栓治疗策略时，要同时考虑冠脉事件的风险、栓塞风险以及出风险。目前国内外指南均推荐，对于冠心病合并房颤患者，抗凝治疗应贯穿始终，而抗血小板治疗取决于冠心病类型（急性冠脉综合征ACS、慢性冠脉综合征CCS）临床问题思考1ACS/PCI:双联抗栓治疗的有效性1 .相关指南推荐2020ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南建议，房颤合非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PQ术后1周的三联抗栓后采取双联抗栓作为默认抗栓策略。1 month3 mcnn6 monthsTriple Th
3、erapyHigh Bleeding RiskHigh Ischaemic Riskup to 1 week (inhos0l)Time from Creatfnenc mmtonTriple therapy: (N)OAC DAPT (aspirin P2Yn receptor inhibitor)Double Therapy (N)OAC SAPTDouble Therapy (N)OAC SAPTDouble Therapy (N)OAC SART(N)OACalone12months(N)OACalone图12020ESCNSTE-ACS管理指南建议注：AF,房颤;PCIz经皮冠状动脉
4、介入治疗；NSTE-ACS,非ST段抬高型急性冠脉综合征；OACz口服抗凝药；NOAC,新型口服抗凝药；DAPT,双联抗血小板治疗；SAPT,单药抗血小板治疗。2020ESC房颤管理指南推荐，支架内血栓风险高的患者推荐1个月的三联抗栓。表12020ESC房颤管理指南建议2023心房颤动诊断和治疗中国指南推荐如图2所示：ACS为凌性t林修介征.为经皮冠状动脉介人滋疗.CCS为悔性冠脉琮合征.OAC为”e（执凝西;“住机栓危启闪泰而出M风险低.成员出113N（HASBlED3分）做发生支架内*性M能产生产收行果广无并发就的PalI支架内l检风阶低.或存在恰危险因索仰出风龄i（HASBLED3分）发
5、生支架内配性可能产生产前后果的“队抗悴至12个月；Ja抗柞方案指“c队令阿“加体和种P2、”受体拮抗剂（优选黑毗格杳”取农抗检方案为OAC欢介的P2Y”受体拈抗剂（优选第毗格瑞）图22023心房颤动诊断和治疗中国指南房颤合并冠心病的抗栓治疗建议2 .相关研究A目前指南主要基于四项研究：WOEST研究、PIONEERAF-PCI研究、REDUAL-PCl研究、AUGUSTUS研究和ENTRUST-AF-PCI研究。该四项研究均以安全性终点作为试验的主要终点，没有试验能为缺血性终点提供足够的统计学效力；四项研究在PCl术后3-14天开始随机化,意味着患者PCI术后均进行了3-14天的三联抗栓另外最
6、高风险的患者（如先前支架血形成或支架内安置支架的复杂PCI）很大程度代表不足。A基于这些问题，众多研究者进行了荟萃分析以综合评估缺血事件：2020年发表于E3e的一项包括以上四项研究的荟萃分析,在房颤合并ACS或接受PCI的患者中比较了双联抗栓与三联抗栓的有效性和安全性。结果显示，与三联抗栓相比，双联抗栓显著降低了总体出血的风险；试验定义的主要心血管不良事件（包括全因死亡、心血管死亡和卒中）无显著差异，但支架血栓形成风险显著增加，心肌梗死风险增加的趋势。另一项2021年发表于EurHeartJCardiovasca”丑。伪夕的荟萃分析得出了类似的结果，在ACS和稳定性冠心病（SCAD）患者中，
7、双联抗栓与三联抗栓相比，心肌梗死和支架血栓形成的数值较高，但无统计学意义。这些探索分析提示，不应将早期双联抗栓启动视为默认策略，需根据具体情况采取量身定制的个体化策略。目前各指南及共识并无统一且经前瞻性研究证实的风险评估方案，可结合以下血栓及出血风险因素选择。临床问题思考2稳定性冠心病：OAC+抗血小板治疗或OACA无论欧美指南或2023心房颤动诊断和治疗中国指南均推荐，在1年内无事件（即稳定）的SCAD合并房颤患者推荐口服抗凝剂单一治疗。表22023心房颤动诊断和治疗中国指南房颤合并冠心病的抗栓治疗建议建议推荐等级证据级别联合抗血小板治疗时应首选NOAC98-10dIAVKA抗凝联合抗血小板
8、治疗,应考虑调整VKA剂量维持目标INR2.02.5102及TTR70%42IIaC对于ACS行PCl的患者，如出血风险高于缺血风险,应尽早（1周）停用阿司匹林;如缺血风险高于出血风险,包含OAC与DAIyT的三联抗栓治疗应维持至PC【术后1个月H）89;之后使用包含OAC与P2Yp受体抑制剂的双联抗栓治疗至2个月98l0lJUaC对于CCS接受PCI治疗的患者，如出血风险高于血栓风险,应尽早（Wl周）停用阿司匹林,之后应使用OAC联合P2Yp受体抑制剂的双联治疗维持6个月;如血栓风险高于出血风险,应使用包含OAC与DAPT的三联抗栓治疗应维持至PCl术后1个月,之后使用包含OAC与P2Y1,
9、受体抑制剂的双联抗栓治疗维持612个月98,l,gIIaC合并CCS未行PCl的CHA,DS,-VASc-60评分男性22分或女性23分,建议他用。AC治疗U”IB合并CCS未行PCI的CHA,DS2-VASe-60评分男性二1分或女性=2分,可考虑单用OAC替代抗血小板治疗II1)C注:NOAC为非维生素K口服抗凝药,VKA为维生素K拮抗剂.INR为国际标准化比值,TTR为治疗目标范围内的时间百分比，ACS为急性冠脉综合征，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，DART为双联抗血小板治疗CCS为慢性冠脉综合征（1）指南证据来源：丹麦大型全国性注册中心数据、AFIRE研究丹麦大型全国性注册中心数据共纳
10、入8700例因心肌梗死或PQ住院的房颤患者（平均年龄74.2岁;38%为女性），平均随访3.3年。有效性结果定义为心肌梗死/冠状动脉死亡和致命/非致命血栓栓塞。研究结果发现,对于SCAD合并房颤的患者，维生素K拮抗剂（VKA）+抗血小板治疗与复发性冠状动脉事件或血栓栓塞的风险降低无关，而出血的风险显著增加，提示VKA单药治疗可能是SCAD合并房颤的最佳选择。AFlRE研究AFIRE研究是一项在自日本进行的多中心、开放标签试验。该研究纳入了2236例房颤合并SCAD患者，一组单用NOACz一组NOAC+抗血小板药物联用。结果发现利伐沙班单药治疗组患者心血管事件或全因死亡复合终点不劣于联合治疗组，
11、而大出血发生率低于联合治疗组。（2）其他研究一项包括5项研究（3项观察性研究，2项随机对照研究）的荟萃分析旨在比较单独使用OAC与OAC+抗血小板药物在房颤和SCAD患者中的有效性和安全性。结果显示，OAC单药治疗与SCAD合并房颤患者大出血事件的发生率较低相关，与OAC+抗血小板药物在全因死亡、心血管死亡、卒中和心肌梗死的风险方面无显著差异。临床问题思考3:OAC的冠脉获益2018年发表于JACC的一项丹麦卫生保健登记回顾性观察性研究旨在评估房颤患者使用阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和VKA相关的心肌梗死风险，共纳入31739例患者。研究结果提示，与VKA相比，DOAC均与1年心肌梗死发生风险
12、显著降低相关；DOAC的直接比较中未发现1年心肌梗死发生风险存在显著差异。但在该研究1年的随访中，28%的患者停止了口服抗凝治疗。A目前尚无直接比较试验来比较DOAC治疗患者的心肌梗死风险。2020年的最新机制探索研究提示，凝血因子Xa抑制剂可不依赖凝血酶，直接抑制PAR-1介导的血小板聚集小结A持续评估不可改变和可改变的出血和血栓形成风险因素，进行个体化抗栓治疗。A根据患者具体情况采取量身定制的抗栓策略，不应将早期双联抗栓启动视为默认策略,尤其ACS患者。A希望能够找到确定心肌梗死风险升高的房颤患者的最佳抗血栓治疗。仍需对同时使用/不使用抗血小板治疗的DOAC进行直接比较研究；如果不可行，也可选择进行DOAC和VKA对血小板功能和反应性的影响的机制研究。
