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1、医院介入手术室介入术中紧急情况及处理一、术中低血压及处理（一）发生血压降低的情况1 .迷走神经反射性血压降低精神紧张、局部疼痛、导管刺激、饥饿等均可引起血管迷走反射。临床表现为迅速出现心率减慢、血压下降、胸闷、恶心、呕吐、全身大汗。大多数发作短暂。由于过度紧张，血管极度收缩，使血压突然降低。多发生于女性、老年患者、术前及射频消融中放电刺激等，同时伴有心动过缓出现。2 .晕针这部分患者在打麻药时，进针刺激即会出现精神高度紧张，脸色苍白，大汗，心率减缓，血压降低。多发生年轻人和体质弱、女性患者。3 .冠脉开口处病变左主干病变、右冠状动脉近端或前降支近端病变、多支血管病变行球囊扩张和支架植入时容易出
2、现低血压。患者的主干开口处有较严重狭窄的病变时，使用正常的造影或指引导管直径对比偏大，插入时阻塞了相关血管，直接影响血流灌注，也会造成血压急骤降低。压力曲线呈单峰或心室化。4 .血管开口异常这种情况日常工作中很多见，因心脏病患者多伴有长期高血压、动脉硬化，使主动脉根部增宽，冠状动脉开口随之移位变形，使用常规导管已不能与其开口同轴，术者操作时要反复调整，有时在调整过程中会使导管深插，发生堵塞血管，影响瞬间血流灌注，动脉压力急骤降低，抽出导管便可恢复。这种情况发生不需给药物治疗，配合术者更换合适导管材料，避免超选即可继续手术。5 .冠脉急性血栓冠脉急性血栓通常是发生在PCl或急诊PCl手术时，靶病
3、变血管或邻近靶病变部位的血管出现急性血栓，使其发生闭塞后，直接影响血管的灌注。血压急骤降低。情况发生后快速及时配合使用动脉溶栓、欣维宁、升压药物及血栓抽吸导管。6 .冠状动脉慢血流、无血流国际上已将TlMlo级称为无血流，TnIn称为慢血流；也有将TlMlO1称为无血流，而将TlMI2称为慢血流。明确地说，只要冠脉Pel术中无血流或慢血流直接影响血流动力学改变，会引发血压急骤降低、心动过缓等急症发生。7 .冠状动脉穿孔冠状动脉出现穿孔是PCl术中少见的并发症之一，发生后由于部分血液和对比剂流入心包，形成心包填塞，压迫心脏，使其充盈受限，射血减少，血压随之急骤降低。随着病情加重，血压会出现更不良
4、的改变。8 .急性过敏性休克介人治疗手术中发生急性严重的过敏性休克患者大多数是使用对比剂碘过敏而引发的。一些患者早期出现皮疹、黏膜水肿、眼结膜充血、鼻涕、流泪，随之血压开始降低。严重者没有早期症状，术中无其他原因血压下降，用升压药物作用不明显，应准确判定，及时脱敏，纠正血压。9 ,血容量不足术前禁食时间过长，术中出汗过多，又未及时补充液体引起血容量不足而出现低血压。(一)低血压处理在介入手术室，几乎每个患者手术中都要严密监测血压、心律、心率、心电图的变化，如果心率100次/分或V50次/分，预示患者血容量不足或微循环失调，容易发生低血压。当导管到位、球囊扩张及梗死相关血管开通时，最容易出现血压
5、下降和心律失常，尤其需要严密注视心电监护和患者反应，如发现异常迅即报告术者，并配合医生进行抢救。在介入手术中，以上任何一种血压降低发生时，护士都要遵医嘱配合台上给予及时快速、准确地处理，避免更严重的事件发生。此时分秒必争，时间就是生命。1.血压降低首先排除导管操作深插和超选影响，及时提示术者快速把导管撤离血管开口，使血流灌注后血压即可回升，稳定后继续手术2 .术中急性并发症或血管急性闭塞导致血压降低时，护士要遵医嘱配合台上快速使用药物及导管材料。3,常用药物：经静脉三通将1020mg多巴胺，用0.9%生理盐水稀释后静脉推注可以快速提升血压。效果不明显可以加量使用。4 .根据患者症状及血压恢复情
6、况按公斤体重配多巴胺维持量放人注射泵维持注入体内，遵医嘱调整使用剂量，使收缩压、舒张压分别维持在90/6OmmHg,可继续完成手术。5,快速开通另一较大静脉血管，接好三通，在急救中需要使用更多种药物快速进人体内。如只开通一条静脉血管，在使用多巴胺后，会使静脉血管出现痉挛，无法或很难再次给药，为防止影响抢救，要求护士必须在重症患者治疗时最好使用套管针，双向可以同时使用或开通双路静脉输液通道。保证抢救用药及时，减少人为混乱。6 .准备配合使用IABP机器，接好电源调整至使用状态。7 .按患者身高选择IABP球囊导管，身高大于165cm的，选择40ml的IABP球囊，身高低于165cm则选择34ml
7、的IABP球囊。IABP球囊到位后，连接机器。可用心电图R波或动脉压力波形触发，要依据患者当时情况，按需搏出。急诊时多为1:1,经临床证实，使用IABP正常运转后，通常能使患者心排出量增加20%39%。对高危患者，预防性置入IABP可使PCl成功率提高到95%O8,血压降低是由于冠脉内急性血栓而致，护士及时准备血栓抽吸导管及远端保护装置导管材料。必要时递与台上使用。9.及时查询患者有无使用Gp11b11la受体拮抗剂替罗非班的禁忌证及全身情况，有无消化道及脑血管出血病史。10,使用GPIIb/IIIIa受体拮抗剂，按医嘱3min内静脉注射负荷量IOUg/(kg,min),如需持续用药,按0.1
8、5ug(kgmin)接好微量注射泵，维持静脉注入。于冠脉内直接推注Gp11511II受体拮抗药物时，遵医嘱准确核对剂量，递与台上。注射器内避免因推注时速度快产生气泡，影响使用。患者离开时，写好标签PTCA注明使用剂量及持续使用时间。IL必要时及时补充液体，查明患者无心功能不全及其他相关并发症时，情况允许时充分地补充液体可以增加体循环，并且有助于改善低血容量所致的血压降低。二、术中高血压及处理(一)术中高血压介入手术开始前或术中患者出现血压增高情况经常发生。观察表明，临床长期高血压患者、合并肾动脉狭窄患者、老年患者更容易出现血压增高，当患者症状明显时必须使用药物控制才能进行手术。多数患者由于对介
9、入手术理解不够,顾虑较多，精神紧张，手术前一天晚上睡眠欠佳等心理原因引发血压增高。据调查统计，一部分患者进介入手术室前后收缩压会明显增高2030mmHg0还有原发性高血压患者。误认为手术当日禁食水，没有服用当日降压药物者，便使血压不能控制在理想水平。在我们的观察中有冠心病合并肾动脉狭窄的患者引发血压升高更为多见。因手术时间延长或术中需补充液体患者憨尿引发血压升高也很多见。如术中血压快速增高160/10OnImHg时，护士有必要提示术者给予处理，待血压恢复平稳后可继续治疗。近年来介入治疗适应证不断扩大使更多的高龄患者接受治疗，老年患者因多数合并其他动脉硬化，如快速血压增高就容易引发其他并发症，如
10、一过性脑缺血引发一过性脑病等。(一)术中高血压处理1.快速吸氧。2 .口服降压药物。舌下含服心痛定IOmg或卡托普利2550mgo3 .口服药后观察1020min不缓解可静脉用药。常用亚宁定静脉小壶入药35mg,根据血压下降情况逐渐加大使用剂量。4 .协助患者排尿或及时导尿。5 .必要时导尿，遇有患者不能平卧排尿时，要及时采取导尿措施，防止血压继续升高影响手术进程。6 .排除心理紧张因素，做好术中心理护理。7 .高血压引发呕吐时，静脉使用胃服安及维生素B6。8 .如有脑病发生，出现昏睡现象时要及时唤醒患者，并保持呼吸道通畅。三、术中心率改变与处理心电图监护可以通过心电图波形直接了解心跳起源点、
11、频率快慢、传出途径、传导顺序及传导比例、何种心律不齐、严重心律失常和心肌缺血部位等。为此患者在做任何介人手术前必须正确连接体表心电图。选择R波向上导联监护，一般为在I、II、III或I,II,aVLo导联中选定，不选择胸部导联。心电图导联连线时应避开心脏区域，以防电极导联线影响心脏各部位或冠脉血管影像。监护扫描速度选择50mms,在接好电极后要记录患者初始心电图，以便作为术中监护改变的对照。随着手术进程,护士的实时监护就是台上术者的另一双眼睛。（一）心动过缓心动过缓常伴有血压降低，据统计占STEMl（ST段抬高型心肌梗死）相关心律失常的30%40%,特别是下壁STEMl前1小时内和右冠状动脉梗
12、塞后再灌注者。其他原因是副交感神经活性（即迷走神经张力）的增加，如紧张、晕针、术后拔管、止血等因素。术中单独或者共同起着作用，有的是合并使用药物的因素导致窦性心动过缓。窦性心动过缓或其他节奏点发出的心动过缓在心脏介人手术中都是急症，一旦出现要配合及时的救治。(一)心动过缓处理心率的快慢与心律性质的变化要在第一时间提示处理,才能避免危险因素。1.遵医嘱静脉三通处直接推注阿托品(0.5-lmg),最好术前将阿托品药用0.9%生理盐水稀释成一倍(可以避免阿托品使用中的副作用)。静脉推注药物，心率可快速提升。2,伴有低血压者，遵医嘱迅速静脉三通处推注相关升压药物。3,窦性心律继续不能迅速提升，要及时配
13、合台上使用临时起搏器，起搏导管及动脉鞘递与台上。4 .调好临时起搏器的起搏频率，一般超出自身心率510次。调整起搏中的输出及感知。5 .起搏导管完全放置稳定后，将输出尾线正负极准确与临时起搏器连接。6 .开启临时起搏器后，触发信号应在每心动搏出R波前触发。7,确定满意起搏心率后，将临时起搏导管台上部分用无菌钳夹在消毒巾上。台下延长部分随起搏器仪器放在患者无操作一侧，防止滑落。8.心律恢复后准备其他导管材料，配合手术继续完成。经过以上措施的救治，如不伴有更严重的并发症，血压、心率都能迅速提升，对愈合没有不良影响。有些患者会在用药时有一过性阿托品副作用，如面部潮红、口干、心慌等，遵医嘱可将液体加快
14、，给患者饮适量水等处理，能够尽快使患者症状缓解，情绪平稳配合手术进行。（三）窦性心动过速处理常见的术中窦性心动过速往往和血压升高同时出现，由于手术前情绪不稳定，对介人治疗有心理负担，造成休息不好以及手术时间延长、患者憋尿等原因。待耐心解释和正确心理护理，及时辅助排尿后，症状可自行缓解，心动过速便可减慢。合并血压升高的患者，配合用药血压平稳后心率相对也就恢复平稳。需要警惕的是发生在一些危重、急诊患者手术中的其他心动过速。（四）心律失常处理在危重、急性心肌梗死PCl介入治疗时，开通梗塞血管后出现再灌注心律失常。多见阵发性室上性心动过速、加速性室性心动过速、非阵发交界性心动过速，严重的出现室速、室颤
15、。研究表明，急性心肌梗死患者发生心律失常可以是预后不良的预测因素。心律失常在急性心肌梗死患者中很常见,尤其是在症状出现的早期，房性心律失常的原因有交感神经的过度激活、心力衰竭或房室瓣功能不全造成的心房牵张、心包炎导致的心律失常和心房梗死。室性心动过速的机制包括跨膜静息电位降低、梗死组织与非梗死组织间不应期差异造成的折返和局灶性自律性增高。自主节律可能只是一种再灌注心律失常，在再灌注治疗年代很常见，并不提示室颤发生的危险会增加。因此最佳处理应该是观察数分钟，血流动力学稳定后心律可恢复正常，而不提倡为预防更恶化的心律失常，开始抗心律失常治疗。护士密切配合观察血管开通后再灌注的心律变化，做好各种抗心
16、律失常药物使用的准备是十分重要的。急性心肌梗死时室性心动过速的定义：非持续性心动过速持续时间30秒，持续性心动过速持续时间30秒，发作时如迅速引起血流动力学改变应需立即处理。根据心电图表现室性心动过速可分为单形性或多形性。虽然术中经常可见单形性或多形性非持续室性心动过速的短阵发作（V次搏动），但现代流行病学资料并未显示其与持续性心动过速或心室颤动相关，因此没有证据进行预防性治疗。加速性室性自主节律的心电图特点是增宽QRS波，其前无P波，并无固定的PR间期，较心房率快的规整节律VlOO次/分。加速性室性自主节律没有治疗的指征，抑制这种心率可能导致血流动力学紊乱。在这些理论指导下，护理也有了新的提
17、高，减少了紧张和慌乱。当急性心梗冠脉开通时,配合观察心率、心律、血压改变，同时随时准备使用以下相关药物和实施治疗措施：1.抽吸利多卡因，必要时遵医嘱使用。2 .抽吸阿托品、多巴胺，必要时遵医嘱使用。3 .静脉加速补充液体，增加灌注改善循环。4 .准备好除颤器，临时起搏导管必要时使用。（五）心室纤颤处理心室纤颤在心脏介入的任何一项手术中发生都是最为严重的恶性心律失常。急性心梗和危重患者的PCI术中发生率会高。所以护士配合监护和抢救是十分重要的。在手术进程中如心电图监护出现连续室早立即提示术者处理，否则一旦出现短阵或持续室性心动过速、QRS波形宽大而不规则，几秒钟即会转为心室纤颤，即介入术中最严重
18、的心律失常。当然每一位医护人员都不希望噩梦出现，在能够预防的情况下一定做到不发生，但治疗和并发症是一对永恒的矛盾。一旦发生，每一位参加者首先具备的是头脑应清楚、抢救技术娴熟，台上台下医护人员紧密配合，便可以使患者转危为安，并得到预期治疗效果。1.心电图出现异常立即提示台上术者，迅速将体内引起刺激的导管材料撤离血管，尽快改善心肌血流灌注或防止机械再刺激。2 .患者有意识时，嘱其用力咳嗽，起振动胸廓作用，帮助心脏规律运动。3 .患者意识不清时，协助术者叩击胸部，胸外按压可以帮助转复。4 .护士把抽吸好的抢救药品（阿托品、多巴胺、利多卡因等）摆好放在静脉入口最近处，遵医嘱即时使用。5.迅速准备快速除
19、颤，暴露患者胸部，涂好导电糊，预防除颤时皮肤灼伤。6,遵医嘱进行心外除颤，观察转复情况反复除颤，一般12次除颤后即可转复窦性心律。7,准备临时起搏器及导管材料。必要时递与台上，配合起搏。8,及时使用各种急救用药。随时调整进人体内剂量。防止代谢性酸中毒，必要时术中遵医嘱给予碳酸氢钠快速静脉注入。9 .配合继续手术治疗的各项准备工作，无菌台的铺设，导管材料、支架及时补充。当室颤是由冠脉急性闭塞所致，冠脉开通，一旦血运重建后，心室颤动即会恢复。10 .准备IABP机器及IABP导管材料，必要时使用。(六)心源性休克处理心源性休克也是急性心肌梗死的严重并发症之一，其死亡率高，因此无论从临床上还是介入手
20、术室都应及早发现和及时处理，可以挽救生命。一部分急诊PCl患者往往由于病情危重会在介入手术室发生急性左心衰竭致心源性休克。因此，了解这方面的治疗措施是对护理工作的延伸和提高。目前在充血性心力衰竭或低血压患者进行PCl手术治疗时，及早插入肺动脉导管，测量血流动力学参数，可以早期诊断休克前状态，同时护士配合给予治疗，可以避免术中心源性休克的发生。据报道，急性心肌梗死伴血流动力学不稳定情况下，包括低心搏、低血压、持续性心动过速、肺水肿和严重心源性休克，肺动脉导管可以区分不同临床情况指导性治疗,以保障PCI手术的完成：1.血管容量不足，结果导致左侧心脏充盈压力降低；2.由于广泛的左室功能不全，血管内容
21、量和左侧心腔充盈压力增高；3由于右室梗塞，右房压力升高，导致左侧心腔充盈下降。4.注意事项(1)配合治疗以上第一种情况，静脉输入适量生理盐水迅速扩容，可缓解病情。(2)配合治疗第二种情况，静脉使用利尿剂静脉注射速尿2040mg,可快速缓解患者的容量负荷。(3)伴血压增高患者遵医嘱给予血管扩张药物.如硝普钠3Omg,加生理盐水50ml,配注射泵静脉持续滴入，初始量05ug,根据血压及心衰症状调节药物剂量。血压高者可使用亚宁定小壶滴入510mgo(4)高浓度吸氧或酒精湿化吸氧。(5)遵医嘱西地兰0204mg加生理盐水20ml静脉输入，吠塞米60mg静注。(6)同时做好留置导尿。(7)遵医嘱必要时给
22、予吗啡3mg加小壶静脉注入，或吗啡57mg皮下注射。(8)备好静脉用氨茶碱需要时静脉及时使用。(9)严密观察呼吸及氧饱和度。随时准备使用呼吸机。(10)严重者抢救时准备使用IABP机器，护士配合导管材料，根据患者身高选择IABP球囊。球囊放置好连接机器，按需调节反搏频率。(七)急性心包填塞处理当今是介入治疗快速发展的时代，各种先进的介入技术已成为心脏病最有效的治疗方法，随着术者的经验积累，并发症也大大降低。但由于一些治疗程序复杂，有些患者合并先天畸形和长期动脉硬化造成的血管扭曲变形，使得血管开口移位正常、影像投影的变位等，使术者使用常规导管材料或按常规影像跟踪判断治疗时，受到以上各非正常因素的
23、影响，可能出现相关并发症。并发症的出现使手术增加了紧急性，需要医护人员的大力合作，采取有效措施，冷静处理,使患者转危为安。急性心包填塞可以发生在电生理射频消融时电极导管误人并损伤冠状静脉窦、左心耳腔壁薄张力低的部位；临时起搏导管置放在右心室壁较薄部位；PCl中常见原因是冠状动脉穿孔，一般发生在选择使用硬度较高的指引导丝，做完全性血管闭塞时。偶尔发生扩张时球囊破裂以及球囊型号选择超过参考血管直径（球囊直径/参考血管直径21.3穿孔发生率较高）、高压释放支架、支架后高压扩张、旋切、旋磨、激光成形术等时。这些原因造成冠脉穿孔后，使部分对比剂和血液渗入心包，引发了术中急性心包填塞发生。如不能及时发现、
24、救治，则会造成严重后果，甚至危及生命。急性心包填塞发生时患者症状是血压降低、心慌憋气、烦躁等，超声心动图发现心包积液阴影区，X线透视心脏收缩运动减弱。一旦确定诊断立即处理：1.遵医嘱迅速静脉注入抢救药物，阿托品、多巴胺维持正常心率、血压，同时补充液体。2 .立即心包穿刺：为台上提供6F动脉鞘，猪尾导管或双腔、三腔静脉引流管，穿刺针及50ml注射器。3 .配合X线透视指引，对比剂指示下进行剑突下心包穿刺迅速可靠，成功后可在补充胶体或晶体液体的基础上，将部分从心包引流出的血液直接经股静脉补入体内。4 .备好临时起搏器和起搏导管，必要时使用。5,若冠脉穿孔封堵处理时，准备相应球囊递与台上，在确保指引导丝稳定的基础上，台上可采用灌注或普通球囊延时加压封闭损伤处，使其局部形成血栓，可防止更严重的填塞。6 .准备鱼精蛋白，必要时冠脉内使用10-30mgo同时观察凝血时间，ACT200S,是对抗肝素逆转抗凝减少出血的辅助治疗。7 .准备带膜支架冠脉血管局部封堵，一般适合用于冠脉血管直径大，弯曲小，无大分支处。8,及时与心脏外科联系，经紧急处理后观察，如继续出血，血压降低难以维持正常水平、症状恶化时，立即协助转入外科手术。9经过以上措施症状缓解，血压稳定后转人监护病房继续治疗、监护至拔出引流管。
