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1、医院妊娠晚期保健病人健康教育妊娠晚期是指孕28周以后至临产前。妊娠晚期至少进行2次产前检查，其中至少1次在36周后进行。孕晚期保健的目的为监测与评估胎儿生长发育及宫内健康状况，筛查与治疗孕妇妊娠合并症及并发症，进行分娩前鉴定，分娩前头盆评估，预测分娩方式，确定分娩地点。提倡住院分娩和自然分娩。一、保健内容（一）询问及监测应按照复诊要求进行询问、体格检查、专科检查及辅助检查。1.查阅记录，询问病史每次产前检查应查阅孕产期保健手册的相关记录，包括辅助检查报告等，再次确认孕周；注意询问有无头晕、头痛、眼花或视物不清、水肿，有无恶心、厌油腻、心慌、气短、胸闷、尿频、尿少等症状，有无胎动减少或频繁，有无
2、腹痛、阴道流血、流液等情况。2 .体格检查称体重，注意体重每周增长情况，孕妇体重应保持在每周增长0.35O.5kg范围。测血压，计算平均动脉压，预测妊娠期高血压疾病。注意双下肢有无水肿。3 .产科检查测量宫高、腹围，听胎心，应用四步触诊法检查胎位、胎先露及先露入盆情况，继续绘制妊娠图。妊娠36周时测量骨盆、估计胎儿体重，并根据胎儿大小和骨盆情况预测分娩方式，建议分娩地点。（1）估计胎儿体重：根据宫高腹围对胎儿体重进行简单估算。常用公式如下：胎儿体重（g）二宫高XlO0；胎儿体重（g）=宫高-（1113）（15517012）；1头浮-13,浅入-12,深入-11；2腹围V94cmX155,94c
3、m170o宫高35Cm和宫高+腹围140提示巨大儿的可能性大。（2）骨盆测量：在妊娠晚期由于体内松弛素的作用，骨盆较妊娠早期要宽大些，所以在孕晚期测量骨盆更能准确分娩方式，以便决定分娩地点。骨盆测量分为骨盆外测量和内测量两种。骨盆外测量前应备好检查床、骨盆外测量仪，嘱孕妇排空膀胱，取伸腿仰卧位，测量者站立于孕妇右侧。首先了解和观察骨盆有无畸形或外伤骨折史（包括孕妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髓关节结核以及外伤史，既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等)，然后使用骨盆测量器测量各径线。骨盆内测量应嘱妇女排空膀胱，取仰卧截石位，严格进行外阴消毒。检查者戴无菌手套，并涂以润滑油，动作轻柔，依
4、次进行检查。4.辅助检查基本检查项目：每次检查均应进行血常规、尿常规检查。妊娠晚期两次产前检查中复查一次肝功能和肾功能。建议检查项目：必要时在妊娠36周后进行胎心电子监护，如需要了解胎儿、胎盘及羊水等情况可行B型超声检查，对于有生殖道感染症状及分泌物异常者，进行生殖道感染相关检测。(1)胎心电子监护：进行无应力试验(NST),也称无激惹试验，是在无宫缩及外界刺激时，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备情况。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，故又称胎儿加速试验。孕妇取半卧位，一个测量胎心的探头放在胎心音区，另一个宫缩压力探头置于宫底下三横指处，连续监护20min胎心率。
5、若胎儿睡眠,可延长为40min或催醒胎儿。一般认为在20min内至少有3次以上胎动伴胎心率加速15次min,持续215s,表示NST为有反应型，胎儿宫内情况良好。无特殊并发症可12周复查1次。如胎动数和胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心加速，均为无反应型，应寻找原因。(2)胎儿生物物理评分：胎儿电子监护仪和B超联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。满分10分，108分无急慢性缺氧，86分可能有急或慢性缺氧，64分有急或慢性缺氧，42分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。(二)筛查妊娠合并症/并发症应通过询问病史、体格检查及进行各项检查，重点筛查和监测妊娠期合并症/并发症，主要包括妊娠期
6、高血压疾病重度子痫前期、子痫、贫血、心脏病、肝脏病、肾脏病、胎盘早剥、前置胎盘、胎儿窘迫、胎膜早破、早产、胎儿宫内生长受限、过期妊娠等。二、综合评估与处理原则根据病史、体格检查、辅助检查，筛查影响妊娠的危险因素，对孕妇情况进行综合评估。评估结果分为无危险因素和有危险因素两类。对有危险因素者，根据对孕妇健康影响,处理分为两个方面，一是有危险因素需要高危管理，二是紧急情况需要立即处理。各类情况的处理原则如下：1.无危险因素进入常规妊娠晚期保健，提供孕期保健指导，包括孕妇自我监测胎动，纠正贫血，提供营养、分娩前心理准备、临产先兆症状、提倡住院分娩和自然分娩、婴儿喂养及新生儿护理等方面的指导。2.有危
7、险因素(1)有危险因素可以继续妊娠，应纳入高危管理，包括加强产前检查、密切监护、随诊及诊治，对有合并症、并发症的孕妇及时诊治或转诊，必要时请专科医生会诊或共同管理。(2)紧急情况。出现以下症状者：头痛、头晕、视物不清，心慌憋气、呼吸困难、夜间不能平卧，恶心、呕吐、上腹部不适，伴或不伴腹痛的阴道出血，或出现鼻出血、皮肤出血瘀斑等出血倾向，阴道排液，或胎动减弱消失等，提示合并有危及母婴的并发症/合并症，需要立即救治、住院或转诊。三、妊娠合并症、并发症处理(一)妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病、轻度子痫前期可在门诊治疗，应加强孕妇保健，酌情增加复诊次数，重点监测神经系统、消化系统症状，关注血压、尿蛋白、
8、肝肾功能、血小板的变化，及时诊断重度子痫前期。重度子痫前期应住院治疗，妊娠34周前的早发型重度子痫前期，综合评估重要脏器受累程度，在积极促胎儿肺成熟后，应及时终止妊娠。尚有期待治疗指征时，应在有抢救条件的医疗保健机构住院治疗，严密监测严重并发症(子痫、心衰、胎盘早剥或HELLP综合征等)的早期症状和实验室指标，适时终止妊娠。（二）妊娠合并心脏病对于妊娠合并心脏病者需加强产前检查，根据心脏病的类型和心功能情况及合并症（如有贫血、肺结核、妊娠高血压疾病等）酌情增加检查次数，32周后每周产前检查1次。密切监测心功能的变化，及早发现心力衰竭的早期征象，以及其他妊娠合并症及并发症，如贫血和妊娠期高血压疾
9、病等,应及时住院治疗。对于心功能良好者建议预产期前2周住院待产。加强保健指导，内容包括：孕妇应避免体力劳动和情绪波动，生活要规律，要有足够睡眠、充分休息。饮食要做到高蛋白、高维生素、低盐低脂肪，严格管理体重，避免体重增加过多。要预防上呼吸道感染，纠正贫血，积极防治妊娠高血压疾病等。既往无心脏病史，临床出现早期心功能不全的症状（稍活动即感心慌、憋气、夜间憋醒、安静时心率110次/min,呼吸20次min,肺底持续啰音）或不明原因的急性左心衰，若伴有妊娠高血压疾病，同时合并严重水肿者，妊娠高血压心脏病或围生期心肌病可能性大，应住院给予进一步检查和鉴别，及时治疗或转诊治疗。（三）胎盘早剥凡疑有胎盘早
10、期剥离者，紧急入院，一旦确诊，应积极终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等情况决定终止妊娠方式。11度胎盘早剥（胎儿活胎），患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩，可考虑经阴道分娩，尽早破膜，并做好并发症的监测（凝血功能、血常规、尿量）和预防；不主张基层医院宫内转运孕妇，而应尽快结束分娩,之后转运新生儿，以降低并发症的发生风险。之后转运新生儿，以降低并发症的发生风险。如胎儿为活胎、胎盘早剥发生、不能在短时间内结束分娩者，或已经出现胎儿窘迫，或In度胎盘早剥（胎儿已死亡）、产妇病情恶化不能立即分娩者，均应行剖宫产结束分娩。（四）前置胎盘凡疑有前置胎盘、并有活动
11、性阴道出血者，应禁止做肛查，提前住院观察、治疗，绝对卧床休息，积极促胎儿肺成熟，严密监测宫缩和阴道出血量，期待治疗，尽量延长胎儿在宫内的时间，提高胎儿生存率。对瘢痕子宫并发前置胎盘者，应关注胎盘与子宫瘢痕的关系；期待治疗的医疗机构应具备血源，有紧急手术的条件，并制定好详细的手术预案,做好交接班工作。孕妇反复发生多量出血甚至休克者、或提示胎肺已成熟者、或出现胎儿窘迫者均应终止妊娠。根据孕妇生命体征、胎儿宫内状况、前置胎盘的分类决定分娩方式，如枕先露、阴道流血不多，生命体征平稳，无明显头盆不称、无胎儿窘迫，估计短时间内能结束分娩，可行人工破水，行阴道分娩；如为完全性前置胎盘，或持续大量出血，生命体
12、征不平稳,短时间不能分娩或伴有胎儿窘迫者，应在积极补充血容量，纠正休克的前提下立即剖宫产结束分娩。（五）胎膜早破妊娠晚期可见阴道排液，用PH试纸检测，阴道液体使之变色呈碱性，或经阴道检查后穹隆液有羊齿样结晶，或超声检查羊水量减少，提示胎膜早破，应立即入院治疗。对于孕35周不伴感染，羊水量适中的孕妇，在保胎同时积极促胎肺成熟治疗；孕35周以上分娩发动者，不再保胎和促胎肺成熟，待其自然分娩；期待疗法中发现宫内感染者，应立即终止妊娠。36周后的胎膜早破，12h不发动宫缩可积极引产，并用抗生素预防感染。（六）早产妊娠满28周到36周末，出现规律的腹痛，伴有腰酸下坠就诊者，经触诊或胎心电子监护了解宫缩的
13、频率和强度,辅助超声检查颈管长度V3c,宫颈内口扩张程度（漏斗长度颈管总长度的25%）,有条件进行阴道穹隆棉拭子监测胎儿纤维连接蛋白阳性，将提示早产可能性大。出现IOnIin一次宫缩，伴有颈管短缩，诊断先兆早产；接触诊或胎心监护20min出现24次宫缩，每次宫缩时间持续，30s,指诊宫颈管容受度275%,伴有宫颈口开大2cm以上，诊为早产流产。出现先兆早产及早产临产均应住院治疗，发生孕周W34周者，应抑制宫缩，积极促胎肺成熟，延长胎龄，提高胎儿成活能力；发生孕周在35周及以上者，可顺其自然临产，酌情缩短第二产程，新生儿按早产婴儿处理。（七）胎儿发育异常（巨大儿、胎儿生成受限）妊娠晚期是胎儿生长
14、发育最快的阶段，应用妊娠图监测胎儿生长发育，连续宫高在第90百分位线上，提示胎儿过大、羊水过多、多胎妊娠，需予以鉴别，并进一步检查排除妊娠糖尿病；连续两次或间断3次宫高在第10百分位线上，提示胎儿生长受限，需寻找原因（遗传、宫内感染、胎儿畸形、孕母并发症、营养等），进行诊断和治疗，以降低巨大儿和胎儿生长受限、小于胎龄儿的出生。（八）妊娠糖尿病对妊娠中期糖尿病筛查正常，但为糖尿病高危因素者，本次妊娠又伴有胎儿较大、羊水较多者，建议在妊娠32周后再次复查一次糖耐量试验。对于诊断妊娠糖尿病或妊娠合并糖尿病孕妇应在内分泌专家或营养专家的指导下进行医学与营养治疗，密切观察血糖变化和治疗效果。在妊娠32周
15、以后每周检查一次，注意血压、水肿、尿蛋白等情况，注意胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿一胎盘功能等监测；孕34周开始做NST,每周一次，必要时及早住院。对血糖控制不满意者，建议孕36周左右住院，了解血糖控制情况，评估胎肺成熟度。妊娠合并糖尿病分娩的时间建议：原则应尽量推迟终止妊娠的时间（应等待至妊娠3839周），对于分娩方式，妊娠糖尿病本身不是剖宫产指征，应根据胎儿大小、头盆关系、合并症/并发症、血糖控制情况综合评估，选择适宜的分娩方式。（九）妊娠合并肝脏疾病妊娠晚期出现肝功能异常，无论何消化系统症状，排除病毒性肝炎，不伴有子痫前期时，则妊娠肝功能损害的可能性大。出现此种情况可积极保肝治疗，监测胎儿发
16、育，争取在分娩时肝功能恢复正常，以减少分娩时的产后出血。临床出现皮肤瘙痒，不伴有皮肤阳性体征者，检测胆汁酸增高，可伴肝功能异常或胆红素轻度升高者，妊娠肝内胆汁淤积症可能性大。此种情况应保肝利胆，加强胎儿宫内安危监测，适时终止妊娠。妊娠晚期出现恶心、呕吐、上腹部不适，可伴有轻度黄疸或有出血倾向时，应鉴别妊娠急性脂肪肝、重症肝炎和HELLP综合征，及时入院，进一步检查，明确诊断，及时终止妊娠。四、保健指导提供孕期保健指导，包括孕妇自我监测胎动，纠正贫血,提供营养、分娩前心理准备、临产先兆症状、提倡住院分娩和自然分娩、婴儿喂养及新生儿护理等方面的指导。（一）指导孕妇自我监测同孕中期一样，指导孕妇自我
17、监测胎动、体重的管理及自我症状的监测，并将监测结果记录在孕产期保健手册中。（二）营养指导同孕中期一样，胎儿进入快速生长发育期，直至分娩。与胎儿的生长发育相适应，母体的子宫和乳腺等器官也进一步发育，同时也在为产后泌乳做营养和能量的储备，因此孕晚期和孕中期一样需要增加相应的食物量，以满足孕妇及胎儿的需要。孕晚期膳食要食物多样化，以谷类为主，保证足够的富含糖类的食物，多吃蔬菜、水果和薯类，适当增加奶类、豆类或其制品的摄入量，适当增加鱼、禽、蛋、肉和海产品的摄入量，常吃含铁丰富的食物，吃清淡少盐的膳食，吃清洁卫生、不变质的食物，戒烟禁酒，避免刺激性食物。（三）分娩前心理准备1 .孕晚期心理特点胎儿迅速
18、生长发育，子宫体积增大，对营养的大量需求,使孕妇的各器官功能负荷接近最高值，从而造成孕妇躯体的过度负荷，有可能出现妊娠并发症以致影响其心理活动。同时对分娩准备、分娩地点、分娩方式、分娩能否顺利、孩子出生后的哺乳等问题担忧，加重孕妇心理负担，情绪不稳定、精神上感到压抑，并对即将面临的分泌感到恐惧、紧张、焦虑。孕妇的情绪不稳定往往容易对分娩造成不良影响。2 .筛查妊娠晚期心理影响因素要关注以下情况的出现：如初产妇没有分娩经历，经产妇有难产史或剖宫产、阴道助产、死胎、死产、生育过畸形儿的经历，通过辅助生殖怀孕的妇女，孕期有合并症或并发症等。出现上述情况的孕妇容易对分娩产生过度担忧而影响心理健康，易出
19、现焦虑和抑郁。3 .及时识别孕期心理问题孕妇常表现以自我为中心的倾向，依赖性强，处处要求家人和丈夫的照顾。对自然分娩和哺乳孩子没有信心，担心分娩安全和孩子健康，出现焦虑情绪，表现为烦躁、紧张和恐惧、疑惑，严重时不仅影响正常的生活秩序，甚至导致食欲下降、失眠等。4 .提供心理保健多与孕妇沟通交流，鼓励孕妇通过看书、听讲座等各种途径学习分娩相关知识，让孕妇了解分娩的自然的生理过程及哺乳婴儿知识，做好分娩前的充分准备，有助于减轻孕妇的焦虑等不良心理反应。同时也要对孕妇丈夫、公婆及父母等家庭成员进行有关心理卫生宣教，让他们认识到家庭和社会支持对孕妇心理健康的重要性。医护人员多利用支持、鼓励、解释等方式
20、改变孕妇的认知，良好的医患关系，以及孕妇对医务人员的信任，可以预防或减轻孕妇的不良情绪。5 .对于焦虑、抑郁的孕妇提供心理治疗如孕妇的紧张、焦虑、抑郁等情绪通过产前检查及家人、朋友等的帮助不能得到缓解，可求助于心理医生的帮助，进行心理咨询。必要时进行心理治疗。（四）提倡住院分娩和自然分娩1.住院分娩和自然分娩意义住院分娩可以提供科学接生，能及时处理分娩过程中出现的各种问题，全程协助产妇分娩，并及时提供对分娩期并发症的诊断、治疗和抢救，为母婴安全提供了重要的保障。分娩是一个正常、自然地生理过程。应促进每一名孕产妇自然分娩。自然分娩使胎儿头部不断受挤压，刺激胎儿呼吸中枢，有利于出生后建立正常呼吸。
21、自然分娩的产妇，产后身体恢复大大快于剖宫产，能有较多精力照料婴儿。自然分娩的产妇还能避免剖宫产的许多并发症和后遗症。因此,当产妇具备自然分娩的条件时，应给予积极的鼓励和指导，引导产妇选用自然、安全、对母婴都有利的自然分娩的方式。6 .住院分娩的物质准备在临近预产期45周时要将住院所需物品（孕妇、婴儿用品）集中备好。事先确定分娩的医院以及去医院的路线和方式，准备好交通工具，最好在家人的陪伴下去医院。如遇紧急情况可拨打当地急救中心的电话，请医生协助送往医院。7 .分娩地点及分娩方式的选择指导在妊娠36周后的产前检查，应当根据病史、本次妊娠情况、胎儿大小、胎位和骨盆条件、各项辅助检查结果等综合判断，
22、确定分娩地点及分娩方式，有危险因素应当有处理能力的医疗保健机构分娩。对有难产因素的孕妇，如有剖宫产史、难产分娩史、产后出血史，错在骨盆狭窄、软产道纵隔，本次妊娠胎位异常、双胎、可疑巨大儿等，应建议到能解决难产的医院进行分娩。对有妊娠合并症（如心脏病、肝脏病、糖尿病等）和并发症（如子痫前期、前置胎盘、胎儿生长受限、羊水过少等）的高危孕妇，建议到专科医院或有抢救能力、有输血条件医院分娩，并应酌情安排提前入院。指导居住交通不便的边远地区或山区孕妇，应提前到具备相应服务能力的医疗保健机构住院待产。8 .识别临床征兆对于妊娠晚期孕妇要注意以下临产征兆：如宫底高度下降，胃部压迫感消失、下腹疼痛、酸胀感，腰
23、酸、大腿根部发胀、尿频，但无尿急、尿痛，阴道分泌物增多，阴道少量出血等情况。一旦出现临产征兆，做好充分的住院准备。9 .婴儿喂养及新生儿护理指导应指导妊娠晚期的孕妇掌握和了解婴儿喂养和新生儿护理的知识，使其在分娩后能从容或主动地提供正确的婴儿喂养和新生儿护理。(1)母乳喂养知识：母乳是婴儿最好的食物，孩子出生后要坚持母乳喂养6个月。要喂孩子初乳，初乳是产后1周内产生的母乳，黏稠，颜色发黄或清亮，含有丰富的抗体、白细胞、生长因子和维生素A等，具有防止感染和过敏、促进胎粪排泄、预防黄疸、帮助肠道成熟的重要作用。6个月以前每日要喂8次，按需哺乳，主要孩子想吃就喂奶。如果孩子睡觉连续4个小时应叫醒喂奶
24、。指导孕妇了解母乳喂养的姿势，同时建立母乳喂养的信心，让孕妇相信她会有足够的母乳来喂养孩子，在母乳喂养的同时不要给孩子喂其他事物和饮料。(2)新生儿护理知识：新生儿出生后的护理要注意保温、皮肤清洁、脐带护理等。新生儿的居室应保持适宜的温度，室内温度一般保持在25。C左右，新生儿应比成人多穿一件衣服，戴帽子和穿衣服有利于保温；不要将新生儿放在任何冷或湿的物体表面；新生儿出生后要和母亲在一起，便于母乳喂养和保暖，也要尽可能与孩子进行肌肤接触，增进感情。要给孩子洗澡清洁皮肤，每日用温水清洗头面部、颈部、腋下及其他皮褶处，洗后用软毛巾吸干身上水分，不宜用力擦。有条件的可每周给孩子洗12次澡，在温暖的房间用温水洗澡，洗澡后要马上完全擦干婴儿皮肤，穿上衣服并盖好被子；大便后要清洗臀部，并完全擦干，每2周给新生儿剪指（趾）甲。要注意脐带护理，不要自行包扎脐带残端或腹部，不要自行在脐带残端敷任何物质或药物，避免对脐带残端产生不必要的刺激；脐窝如有非脓性分泌物，可用75%的酒精消毒，并将尿布在脐带残端下折叠，避免尿液浸湿脐带，以防脐带感染。如脐带发红、流脓、流血，应及时带新生儿到医院就诊。也要告知孕妇，在新生儿出生后不能给新生儿挤乳头，不擦“马牙”，以防新生儿乳腺感染和口腔感染。
