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1、医院孕产妇综合评估与处理原则根据病史、体格检查、辅助检查，筛查影响妊娠的危险因素，对孕妇情况进行综合评估。评估结果分为无危险和有危险因素两类。对有危险因素者根据对孕妇健康的影响分为三个方面，一是有危险因素但可以继续妊娠；二是不适宜继续妊娠；三是紧急情况需要紧急处理。各类情况处理原则如下：一、无危险因素进入常规各妊娠期保健，提供孕期保健指导，包括讲解孕期检查的内容和意义，给予营养、心理、卫生（包括口腔卫生等）和避免致畸因素的指导，提供基本预防知识，告知出生缺陷产前筛查及产前诊断的意义和最佳时间等。并预约下次检查时间。二、有危险因素1.有危险因素可以继续妊娠，应纳入高危管理，包括加强产前检查、密切
2、监护母儿情况、随诊及诊治。对有合并症、并发症的孕妇及时诊治或转诊，必要时请专科医生会诊或共同管理。2 .患有不适宜继续妊娠疾病，须告知在这种情况下妊娠对孕妇健康的影响，及胎婴儿的影响，在知情同意下建议终止妊娠。不宜继续妊娠的主要疾病包括以下情况：(1)所有传染病的急性期：如乙肝孕妇，HBV病毒感染孕妇，在早孕期HbsAg滴度高和HbeAg阳性伴肝功能异常者建议传染科会诊评估病情，提出对妊娠的医学建议。(2)慢性高血压：收缩压2180mmHg和(或)舒张压，IlOmmHg,慢性高血压合并心、脑、肾功能损害者。(3)糖尿病：合并视网膜病变，肾脏、心脏功能损害者或合并末梢血管、神经病变者。(4)肾脏
3、疾病：不论何种肾病，凡肾脏功能已受损者则妊娠后母婴结局预后差。如患系统性红斑狼疮性肾病，在原发病未缓解时不宜妊娠；结节性动脉周围炎、硬化性红斑肾病不宜妊娠。(5)心脏病：心功能InIV级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎留有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大。(6)甲状腺疾病：凡用131治疗或诊断1年之内者；甲状腺功能亢进需用大量抗甲状腺药物治疗且病情不稳定者。(7)服用对胚胎胎儿有致畸或损害的药物(D类或X类)者。(8)异位妊娠、葡萄胎、妊娠呕吐合并脑病。3 .有紧急情况发生，如阴道流血、腹痛、昏迷等
4、情况,需立即启动急救应急系统，将危重孕妇纳入急救程序，进行救治或转诊。4,筛查需要作产前诊断的孕妇，应及时转入具有产前诊断资质的医疗保健机构进行产前诊断。产前诊断对象详见孕中期产前诊断。三、妊娠并发症处理（一）妊娠剧吐约半数妇女在妊娠6周前后出现恶心、呕吐、厌食等妊娠反应，多数在12周消失。如早孕反应严重，频繁恶心、呕吐、滴水不进，呕吐物中有黄绿色胆汁，尿量明显减少，消瘦，出现尿酮体阳性等情况，考虑妊娠剧吐，应住院治疗。对精神不稳定的孕妇，应给予心理保健，解除思想顾虑。妊娠剧吐治疗后病情好转可以继续妊娠，如果出现持续黄疸、体温升高持续在38。C以上、心动过速、伴发WerniCke综合征（威尔尼
5、克脑病）等危及生命时要考虑终止妊娠。（一）流产1 .先兆流产如阴道少量出血，可能伴有腹痛或轻微腰酸，也可不伴腹痛，阴道无肉样组织排出，应考虑先兆流产。进行B型超声检查，如果胚胎正常（胎囊完整、可见胚芽、有胎心搏动等），可继续妊娠。告知卧床休息，禁止性生活，必要时给予胎儿危害小的镇静剂。如果B型超声检查发现胚胎发育不良，BfGG持续不升或下降，表面流产不可避免，应终止妊娠。2 .难免流产如阴道出血增多，多于正常月经量，同时伴有阵发性腹痛难忍，妇科检查宫颈口已经开大，有时看见胚胎组织堵塞宫颈内口，考虑为难免流产。一旦确诊为尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术，对刮出的胚胎组织要仔细
6、检查，并送病理检查。晚期流产可使用缩宫素促进子宫收缩，当胎儿及胎盘娩出后检查是否完全，必要时给予刮宫。3 .不全流产如果阴道排出肉样组织，早孕反应消失，医生要查看排出的肉样组织是否完整，是否流产完全，如果不完整考虑为不全流产，医生注意孕妇是否无力、面色是否苍白，测血压、脉搏、体温，警惕休克发生。一经确诊应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，如发生休克应紧急救治，没有抢救能力应给予输液、吸氧等处理的同时，及时转诊到有能力诊治的医院。（三）异位妊娠如出现不规则出血，有停经68周或无停经史，hGG阳性，一侧下腹部疼痛或剧烈腹痛，并可出现肛门坠胀感、晕厥、休克与阴道出血不相符时，应考虑异位妊娠。
7、对发生异位妊娠者要紧急收入院诊治，可行超声检查诊断，并判定异位妊娠是否破裂，根据病情及时治疗或手术。对于没有处理条件时，给予输液吸氧，及时转送到有能力诊治的医院。（四）葡萄胎如有不规则阴道出血，量多少不等，反复发生，逐渐增多，有停经812周，早孕反应重，子宫异常增大，变软,腹痛，或有葡萄珠样的水泡样组织排出应考虑葡萄胎。进行B超检查可以明确诊断，要及时收住院治疗，或转诊到有诊治能力医院。（五）生殖道感染1.滴虫性阴道炎临床表现为分泌物增多，呈泡沫样；若合并其他细菌感染，则阴道分泌物可呈脓性；外阴瘙痒；外阴、阴道口充血、灼热感，可见阴道黏膜有散在红色斑点。实验室检查阴道分泌物pH24.5,显微镜
8、下悬液中可找到阴道毛滴虫，阴道清洁度In度，可诊断为滴虫性阴道炎。指导孕妇注意卫生，避免交叉感染。性伴需同时治疗。治疗：甲硝嗖2g,口服，共1次，或甲硝嗖400mg,一日2次，口服，共7日。甲硝嗖属孕期B类药，妊娠早期可以使用，需在知情同意下用药治疗。2.假丝酵母菌性阴道炎临床表现为孕妇有阴部瘙痒，阴道分泌物增多，呈凝乳块或豆渣样。检查见外阴充血水肿或表浅糜烂、溃疡，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，擦净后见黏膜红肿。实验室检查阴道分泌物涂片镜检，见典型白色念珠菌抱子及假菌丝，可以确诊假丝酵母菌阴道炎。无症状者一般不需治疗,无需夫妻或性伴同时治疗。应同时去除易感因素，如积极治疗糖尿病等。治疗
9、：局部用药为主，不提倡口服用药，推荐选用克霉嗖、制霉菌素治疗，克霉嗖片100mg,阴道用药，每晚一次，共7条或500mg,阴道上药一次；制霉菌素泡腾片10万单位，阴道放药，每晚一次，共14天。治疗后进行疗效评价,通常在治疗完成后12周及46周（或月经后）进行疗效评价。按临床表现及涂片或培养结果分为微生物学治愈或未愈。3 .细菌性阴道病临床表现为轻度外阴瘙痒和灼痛，阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，阴道检查见有灰白色均匀一致的阴道分泌物贴附于阴道壁，阴道黏膜无炎症表现。实验室检查清洁度I度，阴道pH4.5,胺臭味试验阳性，线索细胞检查阳性（线索细胞占全部上皮细胞20%以上者），诊断为细菌性阴道病。妊娠
10、期无症状者不必治疗，但如有早产史、胎膜早破史或早产高危者，虽无症状亦应治疗；并应在妊娠中期做细菌性阴道病筛查。妊娠期治疗推荐口服用药，甲硝嗖200mg,口服，每日3次，共7天，或甲硝嗖2g,口服，共1次。4 .淋病对于不洁性接触史、配偶感染史，或与淋病患者共用物品史，自觉阴道分泌物增多、阴道有脓性分泌物排出，外阴瘙痒，阴道烧灼感等，检查可见阴道口及舟状窝出血、水肿，以手指从阴道壁上压迫尿道时，还可见尿道旁腺开口处有脓性分泌物外溢等情况；子宫颈口充血，糜烂，宫颈口脓性分泌物。实验室检查：淋球菌涂片检查和细菌培养，如观察到典型的细胞内革兰阴性双球菌，细菌培养见到革兰阴性双球菌，可诊断为淋病。治疗原
11、则为及时、足量、规范用药；性伴应同时治疗；若不能除外沙眼衣原体感染者，应加服抗沙眼衣原体药物。妊娠期淋病可选用头抱曲松250mg,一次肌内注射；或大观霉素4g,一次肌内注射。5 .泌尿/生殖道沙眼衣原体感染对于有不洁性接触史或配偶感染史，有轻度尿急、尿痛等尿道炎症状，妇科检查有宫颈炎表现，宫颈充血、水肿、触之易出血、宫颈口见黄色黏液脓性分泌物以及下腹部不适等症状。应及时检查宫颈黏液脓性分泌物，在油镜（100O倍）下平均每视野多形核白细胞10个，有诊断意义；进行衣原体检测，如测定衣原体抗原呈阳性，可诊断泌尿/生殖道沙眼衣原体感染。诊断明确给予治疗，可用阿奇霉素1g,一次顿服；或红霉素500mg,
12、口服，4次/日，共7天等方案治疗，孕妇禁用多西环素和氧氟沙星。四、保健指导在妊娠早期应提供保健指导，讲解孕期检查的内容和意义；给予健康生活方式、心理、卫生、孕期营养、避免致畸因素的指导；提供影响母婴健康疾病预防的健康教育；告知出生缺陷产前筛查及产前诊断的意义和最佳时间等。（一）介绍孕期检查重点内容及意义1 .孕期检查基本内容对于每位初检的孕妇应告知整个孕期检查次数、每次检查时间、内容及意义。让孕妇了解在孕期需要产前检查至少5次，妊娠早期检查1次，重点是确定宫内妊娠，对孕妇基本情况进行检查和评估，筛查出不适宜妊娠疾病，提供健康生活方式和避免接触有毒有害物质的指导；妊娠中期2次，重点是监护胎儿生长
13、发育情况，进行出生缺陷的筛查及诊断,提供营养等保健指导；妊娠晚期2次，重点是监护胎儿生长发育和宫内健康情况，筛查妊娠合并症及并发症，及时给予治疗。2 .产前筛查的意义和最佳时间产前筛查是采用简便、可行、无创的检查方法，对发病率高、病情严重的遗传疾病（如唐氏综合征）或先天畸形（神经管畸形等）进行产前筛查，通过进行母体血清学检查及超声检查，检出子代具有出生缺陷高风险的人群。筛出可疑者再进一步检查和确诊，产前筛查是防治出生缺陷的重要步骤。产前筛查不是确诊实验，筛查阳性结果意味着患病风险升高,并非诊断疾病；阴性结果仅表示风险无增加，并非不发生疾病。因此筛查结果阳性患者需进一步确诊试验，染色体病高风险患
14、者需要进行胎儿染色体核型分析。目前产前筛查的主要疾病为唐氏综合征和神经管畸形。可在孕早期和孕中期进行唐氏综合征的联合筛查，神经管畸形的筛查应在孕中期进行B超检查。3 .产前诊断的意义和最佳时间产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断，胎儿出生前应用各种检测方法，如影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育状况，例如观察胎儿有无畸形，分析胎儿染色体核型，监测胎儿的生化项目和基因等，对先天和遗传性疾病做出诊断。根据情况，对在宫内发现的疾病可进行宫内治疗(如手术、药物、基因治疗等)或知情选择流产手术。产前诊断时间根据取样标本不同而定，如是采用绒毛穿刺取样一般在妊娠1013周进行，如
15、果是羊膜腔穿刺性染色体检者，一般在妊娠1420周进行。(一)给予健康生活方式指导1.孕妇应建立良好的生活习惯，生活起居要规律，适当增加休息和睡眠时间，要保障充足的睡眠，一般睡眠不要少于8h。有条件的应增加午睡，避免过于劳累。2 .进行适宜的运动。如散步是妊娠期妇女安全、有效的健身方法。早期妊娠，孕妇每天散步应在3km以上，选择安静、空气环境较好的地方。散步的时间尽量选择在餐后较为合适。对于孕前一贯坚持体育锻炼的孕妇，可继续坚持体育锻炼，但应注意锻炼的强度须逐渐减小，时间应逐渐缩短，以不出现疲劳感为宜。避免剧烈的体育运动及跌倒，以防流产等意外情况的发生。3,控制不良嗜好，要戒烟戒酒，尽量避免接触
16、有烟环境，减少被动吸烟；对于吸烟孕妇如果难以戒烟，则尽量减少吸烟量。孕期应尽量减少食用含有咖啡因、过多糖分的饮料和食物，如咖啡、茶、巧克力及可乐饮料等。（三）营养指导孕早期胎儿生长发育速度相对缓慢，但是怀孕早期妊娠反应使其消化功能发生改变，多数妇女怀孕早期可出现恶心、呕吐、食欲下降等症状。因此怀孕早期的膳食应营养均衡、少油腻、易消化及适口。妊娠最初6周是胎儿神经管发育和形成的重要时期，重视预防胎儿神经管畸形也极为重要。1.膳食应清淡、适口。选择能增进食欲、易于消化的食物，要保证能够满足营养需要。可食用新鲜蔬菜和水果、大豆制品、鱼、禽、蛋以及各种谷类制品。3 .少食多餐。早孕反应较严重者，不必像
17、常人那样强调饮食的规律性，更不可强制进食，进食的餐次、数量、种类及时间应根据孕妇的食欲和反应的轻重及时调整，采取少量多餐的办法，保证进食量。随着孕吐的减轻，应逐步过渡到平衡膳食。3,保证摄入足量富含碳水化合物的食物。怀孕早期应尽量摄入富含碳水化合物的谷类或水果，保证每天至少摄入150g碳水化合物（约合谷类200g）。因妊娠反应严重而完全不能进食的孕妇，应及时就医，以免因能量缺乏使脂肪分解产生酮体，造成体内酸中毒，并对胎儿早期脑发育造成不良影响。富含碳水化合物的食物有谷类、薯类和水果。4 .多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸。怀孕早期叶酸缺乏可增加胎儿发生神经管畸形及早产的风险。富含叶酸食物有动物肝
18、肾、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、水果及坚果等。由于叶酸补充剂比食物中的叶酸能更好地被机体吸收利用，建议受孕后每日继续补充叶酸0.4mg。叶酸除有助于预防神经管畸形外，也有利于防治贫血和降低妊娠高脂血症发生的风险。5 早孕反应的膳食对策。起床前进食，早起前可进食饼干、馒头、牛奶等自己喜欢吃的食物，然后再静卧半小时；少食多餐，可将一天的饮食分多次进食，可在正餐之间加几顿点心或随时准备一些喜欢吃的食物，保持每日一定的进食量，为降低妊娠反应，可口服少量B族维生素，以缓解症状。（四）避免接触不良因素1.有良好的生活或工作环境。避免接触放射线及有毒有害物质，远离噪声、振动、高温、极低温的工作环境。6 .戒烟、禁
19、酒。孕妇吸烟或被动吸烟，烟草中的尼古丁和烟雾中的氧化物、一氧化碳可导致胎儿缺氧和营养不良、发育迟缓；孕妇饮酒，酒精可以通过胎盘进入胎儿血液，造成胎儿宫内发育不良、中枢神经系统发育异常、智力低下等，称为酒精中毒综合征。7 .不要洗桑拿和长时间洗热水浴和用电褥子。8 .不要密切接触宠物包括猫和狗等；不吃未经煮熟的鱼、肉、虾等。5,应在医生指导下用药，原则上应少服药或没有服药指征可不服药。（五）心理保健指导妇女在怀孕后都有一个不适应的过程，在妊娠不同的时期，会表现不同程度的焦虑、抑郁、恐惧等心理变化。孕期心理变化会影响孕妇及胎婴儿的健康，增加母体妊娠剧吐、妊娠期高血压疾病、产后抑郁的风险，对胎婴儿也
20、会增加发生流产、早产儿、低体重儿、小于胎龄儿的风险，对婴儿身心发育也会产生影响。了解心理健康影响因素，关注孕妇的心理变化，识别焦虑与抑郁，提供保健指导与咨询是保健重要内容。1.妊娠早期的心理特点妇女怀孕后首先感受的是即将做母亲的喜悦，同时更期盼妊娠顺利和孩子健康，但是还会夹杂着对自身和孩子的健康担忧以及能否承担做母亲责任的心理焦虑。2 .筛查妊娠早期心理影响因素初产妇，没有怀孕和分娩经验；有异常的生育史，如有过习惯性流产、胚胎停育、胎儿畸形、难产史的孕妇；本次妊娠有异常情况，如阴道出血、妊娠剧吐、辅助生殖受孕、化验或B超有异常、服药、阴道炎等；存在妊娠合并症，患心脏病、高血压、糖尿病、甲状腺疾
21、病、子宫肌瘤等疾病合并妊娠者；家族史，既往有抑郁倾向家族史、有精神病史；心理因素，在性格上存在不稳定、情绪控制差、敏感、多疑、易激惹、压抑、悲观、神经质、精神质的孕妇在孕期较易出现心身障碍；本次为意外妊娠，没有心理准备的妇女；社会因素，收入低、经济状况差、单身、再婚、婚姻状况不稳定，与丈夫关系紧张、工作压力大、青少年妊娠及高龄孕妇，有吸烟、饮酒、吸毒不良行为，孕期接触电脑、装修、放射线、微波等情况。3 .及时识别孕期焦虑和抑郁孕期出现的焦虑通常程度较低，持续时间亦短，多数可不伴有焦虑的躯体性症状。一般表现为：在缺乏客观因素或充分依据的前提下，对其本身健康、胎儿状况、可能流产或分娩痛等问题，流露
22、忧虑不安、紧张疑惧；表情愁眉不展,焦躁不宁，多思少眠，渴望寻求能使自己确实认为绝对安全与放心的保证或许诺，但往往又会再度提出新的令自己思虑不安的问题。可出现消极低沉悲观、失望、绝望和失助等抑郁情绪。抑郁的基本心情是心情低落，主要症状有日常兴趣和积极性显著减退甚至丧失，丧失自尊和自信，自我评价显著下降，感到生活没有意义。另外可伴随睡眠和醒觉的节律紊乱、性欲减退或丧失、体重下降。内脏功能下降等生理反应和焦虑、强迫、疑病等精神症状等。4.对妊娠早期妇女提供心理保健尤其是有心理影响因素的妇女，进行妊娠及胎儿宫内发育知识、分娩过程等知识的宣教，多与孕妇进行交流和沟通,鼓励孕妇通过看书、听讲座等各种途径学
23、习，有助于减轻孕妇的焦虑等不良心理反应。同时也要对孕妇丈夫、公婆及父母等家庭成员进行有关心理卫生宣教，让他们认识到家庭和社会支持对孕妇心理健康的重要。医护人员多利用支持、鼓励、解释等方式改变孕妇的认知，良好的医患关系，以及孕妇对医务人员的信任，可以预防或减轻孕妇的不良情绪。5 .对于焦虑、抑郁的孕妇提供心理治疗孕妇的紧张、焦虑、抑郁等情绪通过产前保健指导、家人、朋友等的帮助不能得到缓解，应求助于心理医生的帮助,进行心理咨询，必要时进行心理治疗。(六)口腔保健指导1.妊娠期如患口腔疾病，可使细菌进入血流，形成血管内膜炎，影响胎盘功能，导致早产和低出生体重儿发生，因此需要做好口腔保健。2 .妊娠早
24、期可发生“妊娠期牙龈炎”，主要表现为容易出现牙龈出血、肿胀、口臭等情况。孕期由于孕妇体内的雌、孕激素增多，内分泌系统发生很大变化，使牙龈的毛细血管扩张，弯曲，弹性减弱，导致血液淤滞，血管壁的通透性增加，加之，进食次数增多以及早期频繁呕吐，为口腔中病菌滋生创造了条件。3 .预防妊娠期口腔疾病。(1)做好口腔保健，坚持每日两次有效刷牙，饭后漱口，预防牙龈炎的发生。(2)对于呕吐频繁的孕妇，可以适当用一些有预防作用的长效含漱液，如玉洁新、茶多酚的复方含漱液等，呕吐后立即含漱，使口腔持续保持清洁湿润，祛除口臭、清新口腔，有效预防口腔疾病。(3)对于容易感染蛀牙的孕妇，可以适当用一些局部使用的氟化物，如
25、氟化物漱口液、氟化物涂膜等。（4）适当地增加使用不含蔗糖的口香糖清洁牙齿，如木糖醇口香糖，具有促进唾液分泌、减轻口腔酸化、抑制细菌和清洁牙齿的作用，如果怀孕期间能在餐后和睡觉前咀嚼一片，每次咀嚼至少5分钟，对于牙齿和牙龈健康是很有帮助的。（5）做好定期口腔检查和适时的口腔治疗，早发现、早治疗口腔疾病，使病灶限于小范围。对于较严重的口腔疾病，应选择合适的时间治疗。妊娠早期（13个月）治疗有可能引起流产。妊娠晚期（79个月）胎儿发育进入关键时期，许多药物以及麻醉不能使用。所以合适的治疗时间是妊娠中期（46个月）。（七）卫生指导1.外阴卫生指导孕期应经常洗澡，不宜盆浴，可淋浴或擦浴，防不洁水进入阴道，发生感染。妊娠期间分泌物增多，可使用卫生护垫，保持外阴干燥；应每日清洗外阴，以清水冲洗为好，每日12次，便后应用清洁柔软的卫生纸，从前向后擦干净。4 .衣着指导衣着应宽大，注意保暖或防暑，内衣裤可选用纯棉和真丝制品，不要束胸过紧，影响乳房发育，不要使用窄紧裤带和袜带。
