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1、小儿外科专科护理操作技术的健康教育第一节怎样提高小儿静脉采血成功率一、小儿静脉采血的基础知识与成人相比，婴幼儿静脉采血穿刺技术要求高、难度大,护理人员需掌握小儿静脉采血的方法与技巧，在临床护理中根据患儿的特点，选择最适宜的部位进行穿刺采血，以提高静脉采血的成功率。临床通过采血化验协助诊断疾病、制订治疗措施、推测病情进展、观察病情变化。（一）小儿常用静脉采血的部位与方法有哪些？1 .四肢浅静脉适用于年长患儿的静脉采血，常用的上肢浅静脉是肘正中静脉，下肢浅静脉常用的是大隐静脉。（1）肘正中静脉穿刺：肘正中静脉短而粗，位于肘窝前面，穿刺时在肘窝上5cm处扎上止血带，如静脉不明显时，嘱患儿手下垂反复做
2、几次握拳、松拳动作，操作者可用右手示指在肘前轻压再抬起，如触到弹性感，即为该静脉。进行常规消毒后，左手拇指固定静脉穿刺部位的下端，右手持采血针头将其斜面与皮肤呈15。30。刺入静脉，待回血后抽取所需血量。（2）大隐静脉穿刺：大隐静脉是人体最长的浅静脉，在足的内侧缘，起自足背静脉弓，经内踝前方处，位置表浅，且不易滑动，利于进行穿刺。患儿脚自然下垂，在穿刺点上方5cm处扎上止血带，如血管不清楚，可用右手示指轻压再抬起，触到有弹性感的地方即为大隐静脉。(3)四肢浅静脉穿刺采血注意事项：冬天采血前可先热敷，使血管扩张、静脉充盈，改善血液循环。采血时尽可能缩短扎止血带的时间，减少血行阻滞时间，避免破坏红
3、细胞。避免输液时采血，必要情况下输液时采血应当遵从“远端原则”，即在输液对侧肢体或无输液的其他肢体采血。穿刺失败后不宜同一侧血管反复多次穿刺，以免形成血肿和损坏血管。2 .头皮静脉适于头皮静脉明显的婴幼儿。婴儿头皮静脉表浅、显露、交通支多、血流丰富、易固定，且体位舒适，便于观察、止血和保暖，不易穿透血管壁和误伤神经，便于操作，家长也容易接受。头皮适用于采血的静脉主要有额静脉、题浅静脉、颅骨缝间静脉，选择粗直、充盈的血管。(1)头皮静脉穿刺采血如何定位操作？患儿仰卧于输液台上，由助手固定患儿头部，操作者站于患儿头端，选择粗直、弹性好、易固定的头皮静脉，剃去局部头发。用指尖压着静脉并看清其走向，消
4、毒后，用左手拇指、示指分别固定静脉两端，右手持头皮针，与皮肤呈5o15o穿刺，见回血后匀速抽取所需血量。(2)头皮静脉穿刺采血要注意什么？向家长说明头皮静脉采血的优点，取得理解与配合。掌握小儿头皮静脉解剖部位及分布，分辨血管的颜色，判断走向及深浅度，选择粗直、弹性好、易固定的头皮静脉。注意辨别头皮静脉和动脉，避免误入动脉。从外观看，静脉隐约可见，动脉饱满；用手指触摸动脉有搏动，针头如刺入动脉中，回血迅速，血色鲜红，而刺中静脉则回血缓慢，血色暗红，推药后局部无苍白区。需两人配合操作，一人固定好患儿，采取正确的体位和有效的肢体固定。穿刺过程中注意观察患儿的面色及一般情况。3 .股静脉股静脉穿刺采血
5、适用于新生儿和病情危重的婴幼儿。股静脉粗大，血管充盈丰富，在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在骼前上棘和耻骨结节之间画一连线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉的内侧05cm处。(1)股静脉穿刺采血如何定位操作？患儿仰卧，臀部垫软枕，抬高穿刺侧大腿，使其外旋、外展与躯干纵轴呈45。，屈膝90。，助手固定不穿刺侧的下肢及膝关节，充分暴露穿刺点。用活力碘消毒皮肤及操作者左手示指，于腹股沟中、内1/3交界处，摸到股动脉的搏动后用指甲轻压一痕迹，右手持注射器沿股动脉搏动的内侧0.3O.5cm处垂直刺入针梗的1/2,右手固定针头，左手抽动注射器针栓，边退针边抽吸，直至有回
6、血后固定针头，抽取所需血量。除垂直进针外还可斜行穿刺，即在腹股沟下方13cm处，以30。-45角刺入，向搏动点内侧刺去，然后缓缓向后退针，边退边抽回血，见回血即可固定针头取血。(2)股静脉穿刺要注意什么？根据患儿皮下脂肪厚薄来确定进针深浅度，对于皮下脂肪薄者，进针1/2或1/3,厚者进针3/4。需要两人操作，采取正确的体位和有效的肢体固定，保证穿刺点定位准确。穿刺时注意避开股神经，防止造成下肢运动障碍。若穿刺失败，应换另一侧，不要在同一部位多次反复穿刺或左右摆动，以免造成血肿或较大范围的损伤；斜刺时向上刺入不可过深，以免伤及虢关节或腹腔内组织。股静脉邻近会阴部，易被排泄物污染，应严格无菌操作，
7、防止感染，对腹股沟有伤口、糜烂或感染者避免股静脉穿刺。若抽出鲜红色血液，提示穿刺误入动脉，立即拔出针头，压迫5IOnIin至不出血为止，穿刺后观察局部有无活动性出血。有出血倾向或凝血功能障碍的患儿禁用股静脉穿刺；新生儿腹胀明显时，不宜斜行穿刺或以解剖定位法穿刺，避免误入腹腔内。4 .颈外静脉颈外静脉穿刺采血适用于婴幼儿。颈外静脉是颈部最大的浅静脉，沿胸锁乳突肌表面下降，位置表浅,管径粗，显露明显，穿刺成功率高。(1)颈外静脉穿刺采血如何定位操作？患儿仰卧于治疗台的一端，用枕头将肩部稍抬高，使头颈转向穿刺对侧90。，并后仰45。，使颈外静脉充分显露，尽量让患儿咳嗽或啼哭，可使颈外静脉充分显露，按
8、常规消毒皮肤，穿刺点在下颌角与锁骨上缘连线上1/3处，以左手示指压迫穿刺点的远端，拇指拉紧穿刺点下方皮肤，在距静脉最隆起的l2cm处与皮肤呈1520角进针，见回血后抽取所需血量。(2)颈外静脉穿刺要注意什么？颈外静脉是颈部最大的浅静脉，离上腔静脉近，穿刺过程中应严防空气栓塞。需两人操作，采取正确的体位和有效的肢体固定。采血时注意观察病情变化，凡危重患儿、心肺功能不全患儿，不宜做颈外静脉穿刺。(一)小儿静脉采血的操作步骤有哪些？(1)评估患儿的病情、意识及配合程度，选择合适的穿刺部位，注意穿刺部位的皮肤、血管状况和肢体活动度。向家属说明静脉采血的目的和注意事项，取得理解和配合。(2)核对医嘱、患
9、儿姓名、住院号及采血试管条码信息，准备好各项用物。(3)根据所选择的穿刺部位取合适的体位，固定好患儿。(4)消毒穿刺部位，再次核对患儿姓名、住院号及采血试管条码信息。(5)戴手套，按选定的部位行静脉穿刺，如见回血,证明针头已入静脉，抽血至所用量。(6)抽血完成后，用棉签轻压进针处，快速拔针，按压至无出血。再次核对患儿姓名、住院号及采血试管条码信息。(7)脱手套，协助患儿取舒适卧位。(8)扫描采血试管条码，送检。二、小儿静脉采血的护理(一)小儿静脉采血前应做好哪些准备？(1)病室光线明亮，温、湿度适宜，冬天注意为患儿保暖。(2)选择在患儿安静状态下采血，婴幼儿采血半小时前少量喂奶，对年长的患儿，
10、采血前多鼓励，尽可能获得配合。(3)正确掌握小儿常用采血静脉的解剖部位，根据患儿和病情选择合适的穿刺部位。若患儿正在进行输液治疗，严禁在输液、输血针头处取血标本，应从非输液侧肢体采集。(4)根据不同检验项目选择采血试管，计算好所需的采血量。(一)小儿静脉采血时要注意什么？(1)操作时应严格执行无菌技术，防止感染。(2)两人操作，助手配合固定好患儿体位，保证穿刺点定位准确，注意不能蒙住患儿的口鼻，固定好体位后应立即操作。(3)操作中应密切观察患儿的意识、面色、呼吸等情况，若有异常，应立即停止穿刺。(4)正确辨别动脉血与静脉血，保证检验结果的准确性。同时采集多种血标本时，根据采血说明书要求依次采集
11、血标本，注血于试管前应拔去针头，沿管壁缓慢注人，以免溶血，注意注血时试管的先后顺序，一般先注入血培养瓶,其次是抗凝管，最后是干燥管，动作需迅速、准确。(三)小儿静脉采血后要注意什么？(1)正确的按压穿刺点，防止局部血肿和空气进入，导致空气栓塞。(2)标本采集后放置于有盖的容器盒中，保持直立、静置，随后尽快送检，送检过程中避免过度振荡。(3)穿刺后注意观察局部皮肤变化，如有不适及时处理。第二节小儿雾化吸入不配合怎么办一、雾化吸入法的基础知识(一)什么是雾化吸入法？雾化吸入法是应用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气雾状喷出，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入的方法。吸入药物除对局部产生作用外，还
12、可通过肺组织吸收而产生全身性疗效。（二）雾化吸入法的目的及适应证有哪些？1 .湿化气道常用于呼吸道湿化不足、痰液黏稠、气道不畅者，也可作为气管切开及插管全麻术后的常规治疗手段。2 .控制呼吸道感染消除炎症，减轻呼吸道黏膜水肿，稀释痰液，帮助祛痰。常用于咽喉炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺结核等患儿。3 .改善通气功能解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅。常用于支气管哮喘等患儿。4 .预防呼吸道感染常用于胸部手术前后的患儿。（三）雾化吸入法有什么优点？1.见效快吸入的药物可直接到达患病部位（呼吸道和肺部），局部药物浓度高，免除了口服或注射途径需经血液循环到达气道的时间，因此起效快，而且更为有效。5
13、.用药剂量小由于药物直接进入呼吸道，其用量最多只需其他给药方式的1/10,减轻了机体代谢的负担，明显地减少了药物的毒副作用，也同时避免或减少全身用药，这一点对于儿童和老人尤为重要。6 .湿化气道，稀释痰液可以普遍用于各种呼吸道疾病，雾化吸入治疗可明显减轻症状、缩短病程。（四）常用的雾化吸入法有哪些？1 .超声波雾化吸入法超声波雾化吸入法是应用超声波的声能，使药液变成细微的气雾，再由呼吸道吸入，以达到治疗效果的给药方法。超声雾化器简易、方便，适用于家庭雾化吸入。2 .氧气雾化吸入法氧气雾化吸入法是应用雾化装置借助高速氧气气流，使药液形成细微的气雾，再经口或鼻由呼吸道吸入，进行呼吸道湿化或药物吸入
14、的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充。氧气雾化吸入法是临床最常用的一种。3 .压缩雾化吸入法压缩雾化吸入法是利用压缩空气将药液变成细微的气雾（直径3um以下），使药物直接被吸入呼吸道的方法。该雾化吸入法具有给药量少、雾气小的优点，使用专门的装置将药物溶液雾化成细小的雾粒或微粒，从而降低了副作用，适合儿童使用。4 .手压式雾化吸入法手压式雾化吸人法是利用拇指按压雾化器的顶部，使药液从喷嘴喷出，形成雾滴，作用于口腔及咽部气管、支气管黏膜而被其吸收的方法。主要通过吸入拟肾上腺素类药、氨茶碱等支气管解痉药，改善通气功能，适用于哮喘的患儿。（五）雾化吸入常用的药物有哪些？1.支气管扩张剂主要用于治疗支气
15、管哮喘急性发作,解除支气管痉挛。(1)抗胆碱能药物：常用药物为异丙托澳胺，吸入剂量的10%30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。主要用于支气管哮喘急性发作时的治疗。(2)B受体激动剂：目前临床上常用的药物有沙丁胺醇。12岁以下儿童的常用剂量为0.5mL(2.5mg硫酸沙丁胺醇)。2 .糖皮质激素具有局部高效和全身安全的特点，常用药物有布地奈德，1030min即可发挥呼吸道抗炎作用，起效迅速，适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗。如果与抗胆碱能药物及(或)B2受体激动剂联合雾化吸入，治疗效果更佳。吸入后需漱口清洁口腔，以防止出现口腔黏膜念珠菌感染。3 .黏液溶解剂常
16、用药物有糜蛋白酶和盐酸氨澳索。(1) a-糜蛋白酶：能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出。(2)盐酸氨溟索：可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡11型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。4 .抗生素临床常用的有庆大霉素。5 .联合用药药物为了增强雾化吸入的效果，或缩短雾化吸入的时间，可把多种药物溶液或混悬液混合后让患儿同时吸入。如抗胆碱能药物与B受体激动剂联合应用具有协同作用，扩张支气管的作用更强，具有起效迅速、作用持久的特点。但将液体混合吸入时一定要注意各种药物的物理和化学特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等。（六）小儿氧气雾化吸入
17、的操作步骤有哪些？（1）评估患儿的病情、治疗情况、用药史；呼吸道是否感染，有无支气管痉挛、呼吸道黏膜水肿、痰液等；面部及口腔黏膜有无溃疡、感染；意识状态、心理状态及配合程度；以往是否做过雾化，能否理解与积极配合。（2）准备雾化用物：检查氧气通道、雾化吸入器（简称雾化器），遵医嘱配制雾化药液注入雾化器的药杯内，雾化器连接氧气装置，调节氧流量为68Lmin（婴幼儿先调用低氧流量，适应后再渐进调高氧流量）。（3）协助患儿取合适的体位，手持雾化器将面罩对准患儿口鼻，指导患儿雾化吸人时进行深呼吸，直至药液吸完。（4）关闭氧气，取下雾化器，擦净患儿口鼻周围雾水并用温开水漱口。（5）为患儿轻轻叩背、翻身，促
18、进痰液排出。（6）为患儿取合适体位，观察患儿有无异常和不适。二、小儿雾化吸入前后的健康教育知识(一)小儿雾化吸入前应做好哪些准备？(1)向患儿家属解释、说明雾化吸入的原理、目的、方法、注意事项及配合要点，发放雾化吸入健康教育卡；嘱学龄期儿童阅读雾化吸入故事书，耐心说明目的、方法，采取鼓励的方式取得配合。(2)婴幼儿穿着舒适衣服，换好尿布，雾化前半小时内勿进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激气道，引起呕吐。(3)根据小儿胸廓的解剖生理特点，在吸入治疗时，采取合适的体位，可有效提高吸入治疗的效果。对清醒、可配合的患儿采取坐位、半卧位或头高斜坡卧位，可借助重力作用使药液雾滴深入沉积在终末细支气管及肺泡上
19、，充分发挥药物的局部作用；对哭闹不配合的患儿，采取家属怀中斜抱的方式，并用玩具或播放音乐的方法分散其注意力以配合治疗；对熟睡、意识模糊、呼吸无力的患儿，将其床头抬高30。，取侧卧位，可使患儿膈肌下移，增加肺的气体交换量，提高呼吸深度，利于雾滴在终末细支气管沉积。(4)雾化前清除口鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物多时，先咳嗽咳痰，必要时吸痰清理呼吸道后再行雾化。(5)使用中心供氧装置，注意用氧安全，做好”四防，即防震、防火、防热、防油。(二)小儿雾化吸入时要注意什么呢？(I)指导较为配合的小儿做深长吸气，使药液充分达到细支气管和肺内，屏气12s,再轻松呼气，可提高治疗效果。(2)面罩应
20、对准小儿口鼻，距离为IOCnl左右，不可压住口鼻和喷向眼部，避免药物刺激眼睛引起不适。(3)观察小儿面色、呼吸、咳嗽咳痰、有无缺氧加重等情况，如出现频繁咳嗽、面色发青、呼吸困难、憋气，应立即停止雾化吸入，给予氧气吸入，待症状缓解后再考虑下一次雾化吸入治疗，并检查雾化药液温度、剂量及体位是否合适。(4)对哭闹厉害、不配合的小儿，暂停雾化吸入。采取分散注意力、少量喂养等办法仍不能安静配合者可采取睡眠后雾化吸入。(5)注意观察药物不良反应，药物吸入可引起局部刺激，出现咳嗽，极少情况可由于吸入刺激产生支气管收缩反应。(三)小儿雾化吸入后要注意什么呢？(1)雾化吸入结束后擦净患儿口鼻部周围，并用温开水漱
21、口，防止残留雾滴刺激面部皮肤及口鼻。(2)雾化后轻轻叩背(五指并拢呈空心掌，由下而上、由外而内轻拍背部)、翻身，促进痰液排出。(3)取合适体位，观察患儿有无异常和不适，注意有无药物过敏反应。(4)清洗雾化器，一人一套，防止交叉感染。第三节小儿胃管要留置多久一、胃管的基础知识(一)留置胃管有什么作用？1.诊断抽取胃液进行分析、检查。2,治疗清除胃内毒素或刺激物。胃肠减压：解除或缓解胃肠道的扩张。对不能或拒绝经口进食者通过胃管灌注流质食物、药物及水分，以维持患儿营养和治疗的需要。3.术前准备预防全身麻醉时并发吸入性肺炎；用于消化道及腹部手术术前准备，以减少胃肠胀气，增加手术安全性。小儿留置胃管的主
22、要作用是胃肠减压。将胃管由鼻孔插入，经由咽部，通过食管到达胃内。胃肠减压技术是利用负压吸引器，通过胃管将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限,促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法，在小儿外科临床治疗中应用广泛。(一)留置胃管的禁忌证有哪些?禁忌证：近期有上消化道出血史。食管狭窄或阻塞。严重的食管静脉曲张。严重的心肺功能不全，支气管哮喘。食管或胃腐蚀性损伤。鼻腔、食管手术后。鼻息肉、鼻中隔偏曲。二、小儿胃肠减压技术(一)小儿胃肠减压技术的适应证及目的有哪些？(I)胃、十二指肠穿孔，可减少胃肠道内容物流入腹腔内。(2)急性胰腺炎，减少胃液和胰液的
23、分泌。(3)胃肠道手术者，以减少胃肠胀气，增加手术安全性；术后可减轻吻合口的张力，促进切口愈合，促进胃肠道功能恢复，还有利于观察引流液的性质和量，判断病情。(4)腹部大手术者，可促进肠蠕动尽早恢复，减轻腹胀。(5)机械性或麻痹性肠梗阻，可引流胃液和肠液，减小胃肠道的张力，减轻腹胀。(一)小儿胃肠减压技术的操作流程有哪些？(1)评估患儿，了解患儿的病情、鼻腔情况(鼻腔是否通畅，有无损伤及鼻中隔偏曲)、心理状况、配合程度等。向患儿及家属解释并说明胃肠减压的目的、方法、注意事项及配合要点。(2)备好各项用物，根据患儿年龄选择型号合适的胃管。(3)协助患儿取半坐位(床头摇高3060。)或坐位。无法坐起
24、者取右侧卧位，昏迷患儿取去枕平卧位，头向后仰，对不配合的患儿进行适当约束。(4)将治疗巾铺于患儿颌下，取棉签蘸取温开水，清洁并观察患儿鼻腔。(5)测量胃管长度，并做好标记：插入长度为患儿发际到剑突的长度，或鼻尖至耳垂再到剑突的长度，婴幼儿为1418cmo取棉签蘸取石蜡油，润滑胃管前端。(6)左手持纱布托住胃管，右手持镶子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入，深度至标记处为止，擦净患儿口鼻。(7)检查胃管是否在胃内：在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液；置听诊器于患儿胃部，向胃管内注入IomL空气，可听到气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出。(8)用胶布将胃管固定于患儿鼻翼及面颊部。
25、(9)检查、调整负压吸引器，排尽空气，将胃管末端与之连接，妥善固定于床旁，贴管道标识，填写置管时间及管道名称。(10)协助患儿取舒适卧位，整理床单位。三、小儿胃肠减压技术的护理(一)留置胃管的注意事项有哪些？(I)留置胃管前向患儿及家属解释说明胃肠减压技术的目的、方法、注意事项及配合要点，取得同意和积极的配合。(2)插入胃管时动作要轻柔，以免刺激鼻咽部和损伤黏膜，特别是通过食管的三个狭窄部位(环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处)时。(3)插入胃管至咽喉部时，嘱患儿做吞咽动作和深呼吸，随患儿吞咽动作送管。(4)插管过程中注意患儿面色、反应，如果患儿出现呛咳、呼吸困难、发组等，表明胃管误
26、入气管，应立即拔出胃管。(5)妥善固定好胃管及胃肠减压装置，防止扭曲、打折、受压，维持有效的负压。(6)注意观察引流液的性质、颜色、量，并记录24h引流总量。正常空腹胃液为无色透明状，含有十二指肠回流的胆汁时可呈草绿色或淡黄色。(7)留置胃管期间禁饮食，注意患儿口腔卫生。协助患儿翻身拍背、雾化吸入等，预防上呼吸道感染。(8)长期留置胃管的患儿定期更换胃管，普通橡胶胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次(食管手术患儿除外)。（二）昏迷患儿如何成功插入胃管？昏迷患儿吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前使患儿头后仰，胃管插入至会厌部时，以左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄（以增大咽喉部通道的瓠度）后继续
27、插管，在胃部即可沿后壁滑行至胃内。（三）胃管插入后抽不出胃液有哪些可能？1 .误入气道内患儿出现呛咳、呼吸困难、发缙等表现，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。2 .胃管盘曲在口腔内让患儿张口发”啊”音，口中可见盘曲的胃管，表明胃管盘曲在口腔内。重新更换胃管后由另一侧鼻孔插入，插管过程中注意动作轻柔，指导患儿进行深呼吸及吞咽动作。3,胃管阻塞胃管内无胃液抽出，患儿自我感觉腹胀、恶心、呕吐、吐出胃内容物说明胃管阻塞。抽取生理盐水IO-20mL,从胃管末端注入，冲洗胃管，如有阻力不可用力硬冲，避免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口矮。如阻力消失，则表示通畅。（四）拔除胃管的指征是什么？负压吸引器内抽
28、出的胃液量减少，胃肠不适的症状消失,腹胀消失，肠蠕动恢复、肛门排气排便、肠鸣音恢复，夹闭胃管后观察患儿无腹胀、呕吐等，可遵医嘱拔管。拔管前先夹闭、分离胃管末端和关闭负压吸引装置，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患儿深呼吸，在患儿呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出，以免拔管中胃液反流入气管内造成误吸。拔除胃管后清洁患儿面部、口腔及鼻腔。第四节小儿的肠造口袋怎样更换一、肠造口的基础知识（一）什么是肠造口？肠造口是用外科手术的方式将肠管的一端或两端引出到腹壁外所作的开口，以利排泄物的排出，俗称人工肛门。小儿肠造口为暂时性造口，一般36个月，待临床症状消除或缓解后进行造口闭合术恢复正常的肠道
29、功能。（一）肠造口的适应证有哪些？小儿肠造口的适应证有先天性肛门闭锁、先天性肠道畸形、先天性巨结肠、肠梗阻、肠坏死、坏死性小肠结肠炎、肠道外伤、肠螃等。（三）肠造口分哪几种？根据造口的功能分为输入式造口和排放式造口，小儿肠造口多为排放式；根据造口的部位分为小肠造口、结肠造口、回肠造口；根据手术方式分为单腔造口、双腔造口、拌式造口；根据作用分为暂时性造口和永久性造口。（四）为什么造口患儿要使用造口袋？由于粪便对皮肤有很强的刺激性，尤其是对回肠造口术的患儿，刺激性更大，患儿在术后使用造口袋可以收集粪便,保护造口周围皮肤。造口袋能隔臭，有一个特殊的黏着底盘,贴在造口周围皮肤上。（五）更换造口袋时需要
30、哪些造口用品？1.造口袋造口袋分为两种，即一件式和两件式。一件式的造口袋的粘贴部分与袋子部分是一个整体，无法分开。更换袋子时，需要将整个造口袋撕下。两件式造口袋，袋子与底盘可分开，通过特别的环扣连接。2,防漏膏用来填充造口周围凹陷，以免粪便在底盘下渗漏和积聚引起皮肤损害。防漏膏很黏稠，使用时挤少许到造口底盘上。这种粘贴胶含酒精，对小儿皮肤有损害。使用时先将其挤到底盘上，等3060s酒精挥发后，再填充造口周围凹陷。3 .造口护肤粉如造口周围皮肤红肿、破溃，可以使用造口护肤粉涂于皮肤再贴上造口袋。请勿在造口皮肤上涂抹乳剂或是药膏，这样将会使造口底盘无法贴牢。为了保证密封性，使用皮肤保护剂覆盖在造口
31、护肤粉上，以免造口护肤粉黏在底盘上。只有在皮肤发红、破溃时才能使用造口护肤粉。4.皮肤保护剂皮肤保护剂有两种功能：一是保护皮肤不受刺激，二是使造口护肤粉紧贴皮肤，使破溃的皮肤尽早愈合。在用温水清洁造口周围皮肤后擦干，将皮肤保护膜喷涂于皮肤上，干后可以形成薄膜，进一步加强保护皮肤不受刺激。(六)如何选择小儿肠造口用品？每个小儿情况不同，适合一个小儿的造口用品未必适合其他小儿。(1)勿使用成人造口袋，因造口袋过大，容易使患儿产生不适。(2)不能使用自制较硬的简陋器材，以免粪便刺激造口周围皮肤引起皮炎或损伤造口。(3)尽量减少使用化学性强及含药物的皮肤用品，如含乙醇(酒精)成分的防漏膏、含类固醇的药
32、膏等。二、小儿肠造口的护理(一)如何观察肠造口？(1)正常肠造口(图2-7)呈红色，与口腔黏膜颜色一样，平滑且湿润，一般为圆形，高度为l2cm,周围皮肤完好。当肠黏膜为淡红色发亮时说明黏膜水肿，术后初期稍有水肿是正常现象。当肠黏膜失去光泽或变黑则为肠缺血性坏死。(2)肠造口的观察要点：造口的颜色、大小、高度及形状，造口的位置、造口周围皮肤情况、造口排便排气情况。肠造口手术后早期，造口黏膜有些水肿，色泽深红，排泄物多为黏液状，且次数也较多。要注意观察造口肠段的血液供应状况(肠黏膜颜色)，在更换造口用品时动作要轻柔。手术后期，黏膜水肿消退，造口也将缩小，色泽恢复正常(如口腔黏膜的颜色)。排便次数也
33、会减少，这时要注意造周围的皮肤状况，如有无红肿及溃疡等。(一)如何更换小儿肠造口袋？(1)评估患儿，了解患儿的病情、造口类型及功能状况、配合程度等，并向患儿及家属解释使用造口袋进行造口管理的重要性。(2)准备好各项用物，必要时备造口粉、防漏膏、透明保护膜。(3)协助患儿取合适的卧位，一般取平卧位或半卧位，对不配合的患儿进行适当约束。(4)将治疗巾铺于患儿造口下方，避免污染床单位。(5)戴手套，由上至下轻轻撕离旧造口袋，置于污物袋中，并仔细观察内容物情况。动作要轻柔，注意保护患儿皮肤，防止皮肤损伤。(6)用生理盐水棉球清洁造口及周围皮肤(图2-10),并观察周围皮肤及造情况。(7)用造口测量卡量
34、度造的大小、形状，绘线，做记号。沿记号修剪造口袋底盘，磨平毛边，预热造口袋底盘。(8)撕取粘贴面上的纸，按照造位置由下而上粘贴，底盘周围用手指轻轻按压，贴上封口条封口。(9)用掌心捂热造底盘以增强与皮肤的黏性。轻轻往下拉一拉造口袋，以检查是否牢固。(10)协助患儿穿好宽松、柔软、舒适的衣裤，取舒适卧位，整理床单位。(11)处理用物，记录患儿大便的性质、量及造口黏膜及周围皮肤的情况。(三)更换小儿肠造口袋要注意什么？(I)更换造口袋前，先准备好所需的物品，尽量安排在小儿较安静时进行，最好两人一起配合操作，因为小儿受刺激容易哭闹和躁动。(2)关好门窗，将室温调至25。(2,更换造口袋过程中注意保暖
35、，防止着凉。(3)清洗造口时动作要轻柔，可用棉球蘸温水清洗造口及周围皮肤，切勿用消毒液清洗。由于造口黏膜很薄，清洗时可能少许渗血，属于正常情况，需用棉球轻按渗血点便可止血。(4)注意造口与伤口之间的距离，防止污染伤口。(5)患儿体重及身高的改变会影响到造口的形状及大小，每次更换造口袋时要对造口及周围皮肤进行评估。(6)造口袋底盘的裁剪不宜过大，与造口黏膜之间应保持适当空隙(l-2mm),空隙过大则粪便易刺激皮肤引起皮炎，过小则底盘边缘与黏膜摩擦会导致患儿不适甚至出血。(7)注意定时观察造口黏膜的血运及周围皮肤情况，并定期扩造口，防止造口狭窄。(8)造口袋内大便超过袋子1/31/2时或充满气体时
36、，应打开封口条给予排除、清理。更换造口袋的次数要视大便的性质而定，一般23天更换一次。(9)造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书。(10)更换造口袋过程中向患儿及家属详细讲解和示范操作步骤和要点。三、造口并发症的预防与护理(一)造口周围皮肤皮炎如何预防和护理？造口周围皮肤皮炎是造口术后最常见的并发症，排出物渗漏侵蚀皮肤为其主要原因；造口周围皮肤高低不平、操作不当、过敏也会导致造口周围皮肤皮炎。如何预防造口周围皮肤皮炎？(1)选择对自身皮肤不过敏的造口袋。(2)在更换造口袋时，一定要轻柔缓慢地撕下，切忌用力及动作太快，防止损伤造口周围皮肤。(3)底板内圈裁剪合适，直径以大出造口l2mm为宜
37、，底板粘贴后保持体位1015min后再活动，一个底板粘贴时间不能过长，一般不超过7天。(4)用湿温水棉球或纱布轻轻擦洗造口周围皮肤，由内及外，去除粪便。(5)造口袋内的排泄物要及时处理，减少排泄物对皮肤的侵蚀。造口周围皮肤皮炎如何护理？(1)更换造口袋时要彻底清洁造口周围的皮肤，待皮肤干后均匀涂抹造口护肤粉，皮肤凹陷区需用造口防漏膏填平后再贴造口袋。(2)底板内圈裁剪合适。内圈过大时，可常规使用防漏膏，尤其是回肠造口者。(3)对造口平坦但周围皮肤不平者，造口袋粘贴后应保持体位不变1015min,并用手轻轻地按压在底板处，使其在体温的作用下与皮肤粘贴的更牢。(一)造口皮肤黏膜分离如何预防和处理？
38、造口皮肤黏膜分离是造口和与其相连接的黏膜、皮肤之间出现愈合不良，常见的原因有造口黏膜的缺血性坏死、造口黏膜缝线脱落、腹内压过高、伤口感染、营养不良等。如何预防造皮肤黏膜分离？(1)避免可引起腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘等。(2)注意观察造口黏膜的血运情况，如有缺血性坏死及时处理。(3)严格无菌操作，避免伤口感染。(4)加强营养支持。(5)避免服用类固醇药物。出现造口皮肤黏膜分离后如何处理？(1)彻底清洗造口及周围皮肤黏膜，清洗后评估伤口。(2)逐步去除黄色腐肉和坏死组织。(3)部分、浅层分离时，擦干创面后涂洒造口护肤粉，再涂防漏膏后贴造口袋。(4)完全、深层分离时，用藻酸盐敷料充填伤口，再用
39、防漏膏或水胶体敷料覆盖伤口，贴造口袋。(5)完全分离合并造口回缩者，选用凸面底板加腰带固定。(6)避免腹内压增高。(7)造口底板一般每2天更换一次，渗液多者需每天更换一次。(8)皮肤黏膜分离处愈合后，指导定期扩张，预防造口狭窄。(三)造口脱垂如何预防和处理？造口脱垂轻者为黏膜脱垂，重者为不同程度的肠管脱出。主要由于腹壁肌层开口过大，腹壁肌肉薄弱，术中固定不够；术后腹胀，咳嗽；营养不良、感染致伤口愈合差；造痿口肠管留置过长等原因所致。如何预防造口脱垂？(I)避免腹部长期用力，造成腹内压过大。(2)增加营养，避免因消瘦使腹壁肌肉薄弱。(3)对结肠造口者，排泄物排空时可用腹带或束裤加以支持、固定。如
40、何处理造口脱垂？(1)选择一件式造口袋，造口袋的大小以能容纳脱垂的肠管为准。(2)底板内圈裁剪合适，其大小以脱垂肠管最大的直径为准。(3)回纳脱垂的肠管，患儿平卧放松，用生理盐水纱布盖在造口黏膜部位，顺势缓慢将造口推回腹腔内。(4)横结肠、回肠造口脱垂者，可在脱垂回纳后用腹带固定，控制脱垂，但必须定时开放排便，避免引起不适,固定2h左右，开放30min0(5)脱垂的黏膜有糜烂、坏死或脱垂伴旁疝时，应选择手术治疗。(6)暂时性造口发生造口脱垂时，可采用手术的方法恢复肠道的持续性。(四)如何预防和处理造口狭窄、梗阻?由于造周围组织瘢痕收缩，会引起造口狭窄、梗阻。如何预防造口狭窄？(1)对肠造口黏膜
41、缺血、坏死、回缩、皮肤黏膜分离者术后应定时随访，每次更换造口袋时扩张造口一次。(2)肠造口术后2周开始，每天用示指插入造口内扩张造口，上午、下午各一次。造口狭窄后如何处理？(1)用充分润滑的手指仔细探查。(2)小指能通过者可采用手指扩张法：戴手套后小指涂石蜡油，轻轻插入造口内，插入深度为23cm,保留5IOmin,每天一次。手指扩张时避免引起出血、疼痛，忌用锐器扩张。一般若能通过示指，预后都是良好的。(3)饮食上注意多食易消化的食物，保持大便通畅。(4)造口狭窄合并肠梗阻时，应禁食并紧急就医。(5)当小指无法通过时，可考虑手术治疗。(五)如何预防和处理造口肠管回缩？造口肠管回缩是指造口平于或低
42、于皮肤水平，主要由于造口处感染或缺血、术中肠系膜游离不充分及牵拉固定肠管不当所致。回缩的造口容易引起排泄物渗漏，造口周围皮肤损伤及造口袋使用困难等。如何预防造口回缩？(1)避免术后体重增长过快，引起造口周围脂肪组织过多。(2)手术时外翻肠管长度避免过短。(3)注意观察造口黏膜是否有缺血性坏死。造口回缩后如何处理？(1)回肠造口回缩者可选用凸面底板加腰带固定，以抬高造口基底部，使黏膜被抬高。(2)皮肤损伤者用皮肤保护膜、造口护肤粉、防漏膏，保护皮肤不受排泄物的刺激。(3)结肠回缩者可选用灌洗的方法。(4)过度肥胖者可减轻体重。(5)必要时以手指扩张，预防造口狭窄的发生。(六)如何预防和处理造口水
43、肿？造口水肿的主要原因是腹壁及皮肤开口过小或低蛋白血症，有时是由于肠造口底盘开口过小影响血液回流引起造口水肿。如何预防造口水肿？(1)加强营养，纠正低蛋白血症。(2)造口袋底板内圈裁剪要合适，不可过小，早期造口袋底板的内圈要稍大，边缘距黏膜12mm。(3)造口周围皮肤涂抹造口护肤粉，清洁和保护造口周围皮肤，防止造口炎性反应引起水肿。(4)腹带使用时不宜过紧，应松紧适宜，造口不能完全扎在腹带内。(5)更换造口袋时，检查支撑棒的情况。(6)密切观察肠管黏膜的颜色，避免缺血性坏死。造口水肿后如何处理？(1)术后轻度水肿时注意卧床休息即可。(2)严重水肿用3%氯化钠溶液湿敷，每天3次；改用两件式造口袋
44、。(3)加强营养支持治疗。(七)如何预防和处理造口肠管缺血性坏死？造口肠管缺血性坏死主要由于肠系膜离断过多，造口皮肤切口过小，肠管血运差，造口肠段张力过大等导致。如何预防造口肠管缺血性坏死？(1)注意观察造口黏膜及其周围皮肤的血运情况。(2)造口袋底板的内圈大小适当，不可过小。如何处理造口肠管缺血性坏死？(1)将围绕造口的纱布拆除，检查肠管血运情况、坏死的深度和广度。(2)清除坏死组织。(3)更换造口袋时在黏膜上洒造口护肤粉，促进坏死组织自溶清创。(4)有腹膜炎症状者需行剖腹探查术，切除坏死的肠管并进行造口重建。(5)密切观察患儿的转归，防止造口狭窄和造口回缩的发生。（八）如何预防和处理造口出
45、血？造口肠管黏膜富含毛细血管，在更换护理用品、清洁造口时，很容易损伤黏膜导致轻微出血。如何预防造口出血？(1)清洗造口时避免用力刺激造口，选用棉球或柔软的纸巾擦洗，动作轻柔，水温要低。(2)更换造口袋时避免与黏膜的摩擦。(3)造口袋底盘开口要适当，避免过小。(4)避免服用抗凝药物，及时治疗出血性疾病。造口出血时该如何处理？(1)少量出血时去除造口袋，用棉球或纱布压迫止血。(2)出血量多时，用0.1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或云南白药粉外敷后用纱布压迫。(3)活动性出血时，联系医生给予缝扎止血。(4)黏膜摩擦出血时，用护肤粉喷洒并压迫出血处。(5)造口内部血液流出时，需联系医生检查、处理。(九
46、)如何预防和护理肉芽肿？肉芽肿是发生在黏膜与皮肤交界处的息肉样增生，为良性组织，易出血。其发生的主要原因是缝线刺激排异反应和坚硬造口底板刺激造口边缘。如何预防肉芽肿的发生？(I)正确量度造口大小，避免底板经常摩擦造口边缘。(2)及时拆除造口周围缝线。出现肉芽肿时如何处理？(1)检查造口周围是否有缝线仍未脱落，拆除缝线。(2)底板内圈裁剪合适，直径以大出造口12mm为宜，并磨平毛边，防止摩擦造口边缘。(3)小的肉芽肿用硝酸银电灼。四、小儿肠造口的日常生活指导(一)肠造口患儿能洗澡吗？婴幼儿的手术切口愈合后便可以洗澡。造口本身是肠的一部分，水对造口不会造成损害，故不用当心造口会感染或水分流入肠腔内
47、。洗澡时可用造口袋覆盖造口或取下造口袋,以沐浴的方式来清洗身体，注意不要用力擦洗造口或碰撞造口。可以使用沐浴露进行沐浴，但不宜使用沐浴油，以免影响造口底盘的粘贴；同时造口周围皮肤不宜使用爽身粉，因爽身粉有可能刺激肠黏膜，如需使用则要在造口袋粘贴后再使用或直接使用专业的造口护肤粉。（二）肠造口患儿的饮食要注意什么？小肠是吸收营养的主要部位，糖、蛋白质、脂肪的消化产物大部分在十二指肠和空肠吸收，回肠的独特功能是主动吸收胆盐和维生素，而大肠的功能是吸收水分和盐类。回肠末端短期造口一般不影响患儿的生长发育，但饮食不当可影响肠道对营养物质的吸收，出现腹泻、营养不良和电解质紊乱，甚至导致死亡。应根据患儿营养状况设计营养食谱，以保证热量供应。1.注意饮食卫生每餐喂奶或进食前，家长和患儿均需洗手。餐具要进行清洗，并煮沸消毒。食物现吃现做，剩余的食物保存于4。C冰箱内，最多不能超过24h,防止引起腹泻。2 .饮食种类安排根据小儿的年龄，于术后1个月确定饮食种类安排：6个月以内小儿宜母乳喂养；6个月至1岁的小儿以混合奶为主，根据小儿的营养需要和消化能力合
