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1、急危重症患者CRRT下机技术规范【名词定义】持 续 肾 脏 替 代 治 疗 (ContinuousRenalReplacementTherapy, CRRT)是指通过 体外循环血液净化技术连续、缓慢清除体内代谢产物、异常 血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境 紊乱的一组治疗技术，其治疗时间超过24小时。【适应证】L急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定和需要持续 清除过多水分或毒性物质。2,慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、 心力衰竭、血流动力学不稳定等。3 .非肾脏疾病：包括多脏器功能不全综合征、脓毒血症、 全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、需要大量补液、
2、 严重的电解质和酸碱代谢紊乱等。【禁忌证】无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。L活动性出血特别是颅内出血或颅内压增高。4 .难以纠正的严重休克或低血压。5 .严重心肌病变并有难治性心力衰竭。6 .严重心律失常。7 ,严重的凝血功能障碍。8 .精神障碍不能配合治疗。9 .无法建立合适的血管通路。【目的】L将透析器及透析管路内的血液回输到患者体内，结束 透析治疗。10 妥善处理血管通路，及时止血。【制度与依据】L本规范理论部分主要依据：中华医学会重症医学分会 颁布的ICU中血液净化的应用指南。该临床实践指南的制 定基于134条国内外血液净化相关的循证医学证据。该指南 对CRRT处方中的血管通路的建立、
3、置换液及透析液的配置、 滤器的选择、管路的预冲与维护、置换液输注方式以及抗凝 问题都做了详细的描述。2.本规范操作部分主要依据：中华医学会肾脏病学分会 编写的血液净化标准操作规程（2010版），中华医学会肾 脏病学分会广泛征求从事血液净化一线工作的医护人员意 见，先后组织召开了 4次修稿、定稿会议，最终完成了血液 净化标准操作规程（2010版）。全书分三篇，第一篇为血液 净化室（中心）管理标准操作规程；第二篇为血液净化透析 液和设备维修、管理标准操作规程；第三篇为血液净化临床 操作和标准操作规程，详细、具体地规范了持续性肾脏替代 治疗析的操作，突出了各种前评估的重要性，强调了在规范 化、标准化
4、治疗基础上的个体化治疗。【准备】L用物准备：碘伏、棉签、胶布、纱布、清洁手套、500ml 生理盐水1袋、IOmI盐水1支、肝素钠1支、肝素帽2个、 5ml20ml注射器各2个，治疗车（治疗盘、利器盒、黄色医 疗垃圾袋），检查用物的有效期，物品处于备用状态。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关 闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作；意识障碍 不能配合患者遵医嘱合理镇静并行保护性约束。【操作流程】L护士准备穿戴整齐5 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份 确认（腕带、反问式）6 .洗
5、手戴口罩 七步洗手法正确洗手，戴上手套7 .物品准备 碘伏、棉签、胶布、纱布、清洁手套、500ml 生理盐水1袋、IOmI盐水1支、肝素钠1支、肝素帽2个、 5ml20ml注射器各2个，治疗车（治疗盘、利器盒、黄色医 疗垃圾袋）8 .体位准备仰面平卧位9 .确认治疗完成 遵医嘱结束治疗，调整血流量至50 100mlmin7,引血端回血 暂停血泵，打开引血端生理盐水预冲侧 管，关闭滤器侧管路，用生理盐水将引血端管路内的血液回 输到患者体内。夹闭动脉管路侧夹子及穿刺针处夹子，断开 引血端连接8.管路回血 应用无菌技术，将动脉端连接至50OmI生 理盐水回血。回血过程中，使用双手轻轻搓转透析管路9,
6、导管引血端冲、封管 管路回血过程中，操作者先用 碘伏消毒导管引血端接口，然后使用20ml生理盐水脉冲式 冲洗导管，冲洗完后夹闭动脉夹。使用肝素液2ml封管（浓 度IOonIg10ml,容量为导管腔的1.21.3倍），封管后连接 肝素帽10 .结束回输 机器提示回输结束，屏幕显示结束确认 程序11 .导管回血端冲封管 夹闭静脉夹，断开静脉端连接。 用碘伏消毒导管静脉端端接口，然后使用20ml生理盐水脉 冲式冲洗导管管腔，冲洗完后夹闭静脉夹。使用肝素液2ml 封管（浓度IOOnIg10ml,容量为导管腔的L2L3倍），封 管后连接肝素帽12 .固定管路保证导管动、静脉管路上无血迹、无污渍。动、静脉
7、夹呈夹闭状态，无菌纱布包裹导管接口端并妥善固定13 .回顾数据 点击透析机上的相应键，回顾患者治疗 开始、结束时间、脱水量等。做好记录14 .移除加温管路结束加温管工作，将加温管与透析 管分离15 .移除泵管 根据机器提示，卸载滤器及泵管，整套 管路脱离机器16 .垃圾处理将使用后的整套管路、废液袋及注射器 等一并弃于黄色医疗垃圾袋中，针头弃于黄色利器盒内17 .仪器处理 关闭机器电源开光，拔掉电源线。遵照 医院感染防控要求，擦拭消毒机器。消毒核查后，挂上备用 标识18 .记录数据 在电子病历系统中记录治疗时间、抗凝 剂使用情况、血气参数、脱水量、总置换液量、血滤器是否 堵塞、治疗过程患者神志
8、、生命体征和病情变化。回收监测 单至患者病例夹内【注意事项】1 .分离血路及深静脉穿刺管时注意无菌。2 .封管前保证管路无血液。3 .封管时不能留有气泡。4 .固定深静脉穿刺管时不能扭曲。【前沿进展】1. CRRT非计划性下机主要原因为TMP过高报警及滤器凝 血：CRRT治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，免疫 力低下，肝素等抗凝剂应用总量较大；出血、低血压、感染 相关并发症发生率较高，且程度较重，处理更为困难。在治 疗过程中，医护人员能根据患者的原发疾病及凝血指标选择 体外循环是否抗凝、合理选用抗凝剂，给予合适的剂量，并 能密切监测病情及实验室指标，严格无菌操作，有效防止了 出血、低血压
9、、感染等并发症的发生。2. ICU护士应避免各种报警导致的CRRT中断：CRRT常 见的报警有压力报警、平衡报警、空气报警，漏血报警、温 度报警五大类。各种报警会导致血泵停止，如果处理的时间 过长，将直接导致滤器凝血，血凝块堵塞中心静脉导管。无 论由何种原因引起，护士都必须尽快排除其故障。CRRT理论 和技能具有极强专业性，操作风险大，对ICU护士的综合素 质提出了更高要求。首先应严格执行床旁CRRT治疗的护士 准入制度，加强ICU护理人员CRRT理论与操作规程的培训。 同时，可根据五大类常见报警对护士进行有目的的培训，传 授一些处理高发故障的经验，人为设定一些情景模拟，训练 操作人员排除故障
10、的能力。3. 尽量避免体外循环凝血是CRRT护理的重点：护士在 CRRT过程中，应密切观察管路有无凝血及堵管现象、滤器纤 维颜色有无变深或条索状物形成、静脉壶的滤网有无凝血块 形成或颜色变深，以及时判断滤器管路是否发生凝血。输入 血液、白蛋白、脂肪乳剂、高渗糖等会增加血液的黏稠度， 使体外循环凝血概率增高。在预冲过程中，要尽可能地排除 管路及滤器中的小气泡，因气泡极易在治疗过程中产生报警, 导致滤器凝血。病情允许下，在预冲结束后，使滤器在肝素 钠预冲液下浸泡2小时，使部分肝素可以吸附在滤器上，预 防早期的凝血。定时用0. 9%生理盐水冲洗管路是无肝素CRRT 的关键，所以未抗凝的体外循环CRRT过程需要加强生理盐 水的冲洗。按照卫生和计划生育委员会2010年颁发的血液 净化标准操作规程，透析开始后应每隔1小时使用0. 9%的生 理盐水50IOOnIl快速冲洗滤器及管路1次。
