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1、急危重症患者亚低温治疗技术规范【名词定义】亚低温治疗是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法，又称冬眠疗法或人工冬眠，具体方法为降温毯+肌松冬眠合剂十呼吸机辅助呼吸，为目前国内外临床最常用的降温方法。一般将轻、中度低温（2835。C）称为亚低温，研究表明，脑细胞损伤后早期实施亚低温治疗可以通过多种机制减轻神经元的损伤、降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后。【适应证】1 .颅脑创伤。2 .脑缺血、脑出血。3 ,蛛网膜下隙出血。4 .心肺复苏后。5 .中枢性高热、惊厥。【禁忌证】1 .高龄。2 .严重心律失常。3 .休克。4 .颅内大出
2、血。5 .凝血功能异常等。6 .入院时中心体温低于30o7 .对血管活性药物或支持治疗无效的休克。8 .明确脑死亡患者。【目的】1.降低脑代谢。9 .抑制细胞死亡。10 影响离子泵和抑制兴奋性神经毒性。11 抑制免疫反应和炎症反应。12 减轻氧化应激损伤。13 .保护血脑屏障和减轻脑水肿。14 改善细胞内外酸中毒和细胞代谢。【制度与依据】本规范理论部分主要依据：中国医师协会急诊医师分会,中国医药教育协会急诊医学专业委员会，成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识组2019年发布的成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识。该共识的制定是结合近年来的国内外进展而进行。其中共识意
3、见的证据和推荐级别依照GRADE标准。证据级别分为高、中、低和极低4级。【准备】1.用物准备：医嘱单、亚低温治疗仪、治疗盘、电源及插板、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者处于安静状态，不影响操作。【操作流程】1.加水：检查水位计水位。水位应达理想水位线。水位线应位于亚低温治疗仪标识的红线处不能低于绿线处，可用上水管将侧板的任意一个接头，通过上水管与水源接好，其余管接头用密封堵盖堵死，缓慢加水（建议使用软化水）。5 .机器的安放：
4、将机器安放在床边或其他方便的地方,四个侧面应与墙壁或其他物体至少保持IOCm以上，保证通风良好。6 .电源的连接：机器的电源线应插在有保护接地的三孔插座中，接地线不可接到自来水、电话等的地线否则有触电的危险。7 .放置毯面：将毯面平铺于患者身下（肩部到臀部），用连接管将主机管接头与毯面相应部位连接好。8 ,置传感器：将温度传感器插头端插入主机侧板的传感器插口，并将传感器的另一端置于患者腋下。9 .校对：打开主机待循环稳定后，将体温计测得的体温与传感器测得的体温通过体温微调按校对。【操作流程】1.素质准备服装整洁2 .评估解释L了解患者病情，合作程度2.解释操作目的及方法，取得合作3.评估接触毯
5、面部位的皮肤情况3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备医嘱单、亚低温治疗仪、治疗盘、电源及插板、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态5 .核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认：（床头卡、腕带、清醒可沟通患者用反问式）6 .体位准备仰面平卧位7 .检查水位计水位水位应达红线处不能低于绿线处，可用上水管将侧板的任意一个接头，通过上水管与水源接好,其余管接头用密封堵盖堵死，缓慢加水。（建议使用软化水）8 .机器的安放将机器安放在床边或其他方便的地方，四个侧面应与墙壁或其他物体至少保持IOCm以上，保证通风良好9 .电源、冰毯、温度传感器的连接将冰毯及温度传感器与主机连接，接通电
6、源开机通过自检10 .设定模式1.设定低温仪水温2.设定患者所需体温11 .放置毯面1.将毯面平铺于患者身下（肩部到臀部）2.毯面放置大单，避免毯面与患者直接接触12 .放置传感器将传感器的另一端置于患者腋下或肛门13 .启动及观低温仪运转情况L按下启动键使低温仪开始工作2.观察低温仪的显示参数是否正常3.检查整理所有连接管（线）有无打折或脱落14 .宣教整理1.告知使用低温仪的注意事项2.取舒适体位，整理床单位3,再次核对，致谢15 .记录L整理用物、洗手、记录2.经常巡视观察治疗效果【注意事项】16 不论是否是心源性心脏骤停，心脏骤停患者如果经过心肺复苏恢复自主循环后仍昏迷，均应尽早进行目
7、标温度管理。17 目标温度管理时低温脑和全身性保护的可能机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障等多方面。18 目标温度管理没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克均是相对禁忌证。19 目标温度管理的根本是温度控制，国内外常应用体表降温和血管内低温温度管理系统。20 心脏骤停后目标温度管理专家共识要点之一：让目标温度管理常规化。21 对于心脏骤停后进行的经过心肺复苏恢复自主循环后，核心温度应控制在3236。C之间一个恒定的目标温度。22 目标温度的持续时间应至少24小时。23 复温速度应该控制在每小时0.250.5,复温后也应该把核心体温控制在37.5。C以下，至少维持到复
8、苏后72小时。24 关注目标温度管理诱导期、维持期、复温期各时间段目标控制管理的方法，以及可能出现并发症风险等。25 .在进行目标温度管理时应对患者进行严密监护和积极的对症处理，尽可能避免或减少并发症和不良反应的发生。IL使用前检查水箱是否漏水，水箱内水量适宜，水箱内水应现用现加，检查冰毯是否漏水。正确连接电源、导水管及传感器，导水管外用不导电的塑胶管包裹，以保护安全。26 .使用时冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。毯上不铺任何隔热用物，以免影响效果，可用单层吸水性强的床单，及时吸除因温差存在产生的水分，床单一旦浸湿，要及时更换，以免引起患者的不适。及时
9、擦干冰毯周围凝聚的水珠，以免影响机器的正常运转，防止漏电发生。27 .同时使用冰帽时，双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布，以免发生冻伤。清醒患者足部置热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适感。使用冰毯降温时应密切监测患者体温、心率、呼吸、血压变化，每半小时测量一次。定时翻身擦背，以每小时翻身1次为宜，避免低温下皮肤受压,血流循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。28 .每1/2小时检查所测肛温，按照体温下降的速度及效果机体反应，调节毯温。29 .皮肤的观察护理：冰毯控温时，背部尤其撕尾部皮肤因用冰毯而发红，当皮肤发生青紫时，显示局部血液循环受阻，应暂停机。由于温差大，大量冷凝水产生，引起床单衣
10、物潮湿时应及时更换，每1小时检查局部皮肤并翻身，翻身时枕头应置于冰毯下，以免减少控温毯接触皮肤面积而影响控温效果。极度消瘦，头部制动患者极易发生压疮，应及时处理。30 .使用期间维护机器正常运转，体温波动明显时，应检查肛温探头位置是否正常。当降温效果不良时，应检查管道是否松脱，水槽水量是否足够。31 .当患者不需持续降温时，应及时撤去冰毯，防止患者皮肤受损。【前沿进展】1.亚低温治疗对心肌梗死的影响：超速诱导亚低温、院前以及院内的新的冷却策略将对AMl患者带来莫大的益处。在实验模型中，治疗性低温在减少梗死面积、减少无复流、改善心脏功能方面有着强大而普遍认识的功效；但在AMl患者中仍缺乏强有力的
11、临床实验研究。这些实验和临床的差异很大程度上取决于冷却的速度、时间、方法以及可能全身冷却行为缓慢，目标温度未及时达到，或者根本没有达到相当数量的患者。2.亚低温治疗对ARDS的影响：最新关于ARDS机械通气国外指南提供了包括低潮气量和吸气压力通气，俯卧位，高频振荡通气，较高的呼气相对较低的呼气末正压，肺复张操作和体外膜氧合6项干预措施相关的基于证据的建议。管理的基石仍然是机械通气，目标是尽量减少呼吸机引起的肺损伤。此外，护理对亚低温治疗预后起着积极作用，亚低温的应用从最初的治疗颅脑外伤患者，到心肺脑复苏患者的高级生命支持方式，已有实验及临床数据支持亚低温在一定程度上能缓解急性呼吸窘迫、有效提高
12、患者氧合、降低病死率。主要机制与改善肺毛细血管通透性、降低新陈代谢速率及糖正负平衡、降低炎症细胞和炎症因子的表达、调控细胞凋亡等有关。3,亚低温治疗对脑卒中的影响：亚低温作为神经重症领域的重要干预措施，病理生理学上通过多个环节对出血性脑卒中的原发性和继发性损伤有保护作用，临床研究亦显示亚低温具有减轻出血性脑卒中患者脑水肿、降低颅内压的作用,可见亚低温对出血性脑卒中具有积极的治疗作用。但仍应看到，亚低温有可能引起全身各器官系统的并发症，因此应用亚低温治疗期间，应严格把握亚低温治疗的适应证，预防并发症。由于亚低温简便、易于推广，并且在脑损伤相关领域治疗效果突出，因而有必要在出血性脑卒中领域投入更多的研究以更好地运用这项技术，从而造福患者。
