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1、最新：早期干预对偏瘫患者继发骨质疏松症的防治随着中国老龄化时代的到来，老年病群体基数进一步增加。脑卒中作为其中重要一员，由于其致残率高导致大部分患者遗留偏瘫。随着经济、现代康复及预防医学事业的快速发展，偏瘫带来的问题及危害也越来越得到重视，其中偏瘫患者由于废用性、长期卧床、偏瘫侧肌肉乏力等引起骨质疏松症（OSteOPOrOSiS,OP）的高发生率更加受到关注。OP发病率高，继发骨折致死率高。OP可分为原发性和继发性两大类，原发性OP包括3种类型,分别是绝经后0P、老年OP和特发性OP;继发性OP指由任何影响骨代谢疾病和（或）药物及其他明确病因导致的OP1o脑卒中与OP联系紧密，二者的发病人群都
2、以老年人群为主，且二者常可共存2-4o由于偏瘫患侧肢体骨密度和骨骼结构的变化，以及运动、感觉功能减退，患者容易发生跌倒，使得骨折（主要是散关节）或其他不良并发症发生率增加，相关研究表明偏瘫患者发生骰关节骨折的风险是正常成人的24倍，在脑卒中发生后的12个月内的偏瘫患者发生骨折的风险比同龄对照组增加大约7倍,导致偏瘫患者生存率降低5-6,使得防治OP成为偏瘫患者治疗的优先事项之一。早期干预由于其对疾病的防治具有安全性和有效性等优点，已成为防治疾病的主要策略之一。笔者强调早期，重视脑卒中与OP的联系，通过大量例证阐述了早期干预对偏瘫患者继发OP防治的重要性，并详细介绍早期干预的相关措施。1早期干预
3、对偏瘫患者继发OP防治的重要性1.1 强调早期，越早干预效果越佳早期干预强调未病先防的思想，倡导无病防病，而且主张早期诊断、防治以防止造成严重不良后果。早期干预偏瘫患者可以改善其神经功能、运动功能及提高生活质量，且越早期干预效果越佳7-9。偏瘫患者发病1个月内即可出现骨量减少的情况，卧床时间越长，骨质丢失越严重。研究表明即使是一个健康人员，卧床12周就会出现肌肉萎缩、骨吸收增加的状况。既往偏瘫患者继发OP常常被忽视，随着人们对疾病的认识加深，其逐渐得到重视。相关研究显示，脑卒中的发生、发展和预后与OP存在密切联系，因此早期干预对偏瘫患者继发OP的防治具有重要意义口0。一项Meta分析在对亚急性
4、和慢性中风患者研究中，与健侧肢体的骨骼部位相比，偏瘫侧肢体的骨骼部位骨强度下降更为明显，肌肉强度与骨强度指数之间有很强的关联性，随着发病时间的延长，骨强度下降变化率呈减速趋势；该研究还表明在中风发病后的前几个月，偏瘫患肢的骨骼变化幅度更为显著,表明早期干预对增强中风后骨骼健康很重要11。有研究者对31例年龄在2070岁的男性脑卒中患者从发病到6个月内和发病超过6个月进行跟踪研究，对比偏瘫侧与健侧股骨骨密度，发现在脑卒中早期患侧股骨颈的骨密度低于健侧；在脑卒中晚期，与健侧相比，患侧股骨颈和近端股骨的骨密度则显著降低，进而提出脑卒中早期筛查双侧髓骨密度、监测和及时实施预防策略以减少脑卒中患者的后续
5、骨丢失和预防相关并发症6。相关研究还表明脑卒中前诊断的OP与脑卒中后骨折相关，脑卒中严重程度和OP与卒中后骨折风险显著相关,卒中类型与此无关，提出对脑卒中患者需要进行骨骼健康早期筛查和有效预防措施，可帮助医生筛选骨折倾向的脑卒中患者，减少脑卒中后骨折的发生率口2。最近的一项研究也表明了这一点，该研究认为OP是脑卒中后的一种重要并发症，且脑卒中后肢体协调不稳定和OP会增加髓部骨折的风险，尤其是在男性脑卒中患者，会增加死亡率。另外在相关研究中，女性OP的患病率要高得多，且老年女性在脑卒中后神经康复期间骨折的风险要高出60%,因此老年女性OP的高患病率需要特别关注13。总的来说，早期干预脑卒中偏瘫患
6、者可有效防治OP,从而降低骨折发生率和死亡率。1.2 脑卒中与OP相互影响,早期干预可防止形成恶性循环早期干预之所以重要还取决于脑卒中与骨骼健康之间的关系复杂性。OP被认为是偏瘫患者最常见的并发症之一，然而，最近有研究表明OP在特定的临床情况下应将其视为中风原因，且OP也可能增加死亡风险，使得偏瘫患者OP的早期干预应高度重视14。在国外的一项研究中，通过对12年时间中招募的600例心源性脑卒中患者进行研究，出血性转化(hemorrhagictransformation,HT)是心源性脑卒中的常见并发症，实质性血肿(ParenChymalhematoma,PH)型HT已被证明与症状恶化相关，通过
7、测量脑卒中患者颅脑CT图像上的额颅骨CT值，使用Cox回归分析估计危险比，明确了OP是心源性脑卒中患者PH型HT的独立预测因素，表明心源性脑卒中后OP与心脏栓塞性卒中患者PH型HT发生有关口5oTrivedi等16通过对6576岁男性进行前瞻性研究，收集了研究对象髓部骨密度的测量结果,发现骨密度与心脑血管疾病造成的死亡率呈现负相关。在调整了一些相关因素，如年龄、体重、有无吸烟史、血清胆固醇、收缩压、心脏病病史、中风或癌症史以及其他生活方式因素（包括饮酒、体育活动和一般健康状况）后，这种相关性仍然显著。该研究显示能部低骨密度是老年男性心脑血管死亡率的一个强有力的独立预测因素，而且阐述了OP与脑血
8、管疾病之间的关系不仅存在脑卒中后，也存在脑卒中发生之前。可见OP是引起脑卒中的一个独立预测因素，若不及早干预，OP也可引起脑卒中的发生，二者相互影响，形成恶性循环。2早期干预措施2.1 早期干预健康教育健康教育不但要根据不同对象的受教育背景不同匹配合适的教育方式，而且对不同的人需要实行个体化教育。一方面要使理念输出得当，简单易行，逐步干预使教育对象理解预防偏瘫患者OP的重要性，知晓其带来的严重后果，通过宣传使其改变以往不良的行为方式，建立健康理念,达到预防疾病发生或防止疾病进一步发展的目的，这也是现阶段防治偏瘫患者继发OP的一种简便有效的措施17。另一方面，人们对偏瘫患者继发OP早期认识不足也
9、导致其防治困难增加。偏瘫患者是0P,骨折的高危人群。通过对加拿大11区域的脑卒中中心急诊科就诊的患者或因脑卒中住院的患者研究发现，只有相当少的偏瘫患者在早期进行OP相关的检查或者治疗。由于对脑卒中导致的OP认识不足，其导致骨折的风险可能性增加18。人们对脑卒中偏瘫患者继发OP的危害性认识不足是一个普遍存在的现象，早期干预健康教育可增加人们对疾病的认识及理解，这已成为专家共识19,加强对疾病的认识，了解其带来的危害性，使偏瘫患者及患者家属从思想上重视偏瘫患者继发OP的防治。2.2 早期干预OP药物大多数专家认为OP及脆性骨折是偏瘫患者常见并发症，抗OP药物的目的是为了减少OP骨折的发生，因此可以
10、认为偏瘫患者是早期干预OP药物的目标人群20。OP药物主要分为基本补充剂和抗骨质疏松药物两大类,基本补充剂包括钙剂和维生素D制剂，抗骨质疏松药物包括骨吸收抑制剂、骨形成剂及中药2。2.2.1 钙剂和维生素D制剂：钙是人体所需的重要微量元素，作为构成骨骼的主要成分，其可抑制骨吸收、减缓骨量丢失。高圣海等21对脑卒中患者运动疗法基础上再补充钙剂发现其可以促进骨形成，减少破骨细胞,提高骨密度，起到预防偏瘫患者继发OP的效果。维生素D可以促进胃肠道对钙的吸收，而且有利于预防骨软化、抑制骨吸收及脆性骨折。有研究表示维生素D的缺失可能是导致偏瘫患者继发OP的一个重要因素22。钙剂和维生素D可以作为基础补充
11、剂防治OP,并且可以全程使用和联合使用，对OP的防治至关重要，但需监测血钙浓度及维持血清25-羟基维生素D在合理水平23。2.2.2 骨吸收抑制剂：双瞬酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂以及降钙素。（1）双瞬酸盐。目前临床上使用最广泛的抗OP药物。与其他抗骨质疏松药物相比，其安全性和性价比相对较高，在对发生心脑血管患者预防OP时会降低死亡率和再发风险率24。但治疗过程中需注意少数患者会出现胃肠道不良反应，且对于肾功能不全的患者慎用此类药物，如使用需监测肾功能，对于患有严重口腔疾病的患者或者需要行口腔手术的患者避免使用此类药物，对于长期（3年以上）使用此类药物可能会引起非典型股骨骨折的发生，需
12、定期检查评估非典型股骨骨折的发生风险，不推荐长期使用25。（2）雌激素。主要适用于绝经后OP的防治，可降低骨质疏松性骨折的风险，安全性良好。但需要注意的是雌激素在使用过程中有增加子宫内膜癌、乳腺癌、血栓、体重等风险。（3）选择性雌激素受体调节剂。发挥类雌激素的作用，主要用于绝经后OP的防治。雷洛昔芬作为选择性雌激素受体调节剂的常用药物，总体安全性良好，可以降低椎体骨折风险,但可增加深静脉血栓的风险，用药前需评估患者的血栓形成风险，对于有血栓病史的患者及血栓倾向者需禁用。（4）降钙素。降钙素是一种钙调节激素。通过作用破骨细胞受体，直接破坏破骨细胞的成熟和活性，抑制骨吸收、骨矿物质吸收溶解，降低O
13、P的发生。不仅有抗OP的作用，还可以加速骨折愈合、治疗慢性骨痛26。2.2.3 骨形成剂：主要为甲状旁腺素，它是调节人体钙磷代谢的一种重要激素，维持钙在体内的平衡，促进骨形成，防治OP,降低骨折的发生率。需注意的是可能会产生恶心、头晕、头痛和四肢疼痛等不良反应19。2.2.4 中药：中药防治OP的疗效确切、不良反应少,且对改善症状方面有明显优势。最新的指南推荐骨碎补总黄酮、淫羊蕾苗和人工虎骨粉等中成药2,且越来越多的学者从现代科学角度论证中药的抗骨质疏松作用，如徐玉德等27认为杜仲、补骨脂、骨碎补、鹿茸及补肾复方可以通过Runx2基因的调控改善0P。李建国等28结合现代热点研究骨髓间充质干细胞
14、的相关学说，从分子学微观角度说明了肾主骨生髓的科学内涵。研究表明淫羊蕾、巴戟天及补肾复方可以调节骨代谢水平,并改善OP的临床症状。可见早期合理干预抗OP药物可降低OP的发生率、减缓病情进展，可明显改善症状及降低骨折发生率。2.3 早期干预运动疗法2.3.1 运动疗法与OP的关系偏瘫患者由于长期卧床且存在不同程度的肢体活动障碍，有关专家认为其继发OP最主要的原因是运动量减少11。且有研究明确指出严重脑卒中患者骨密度降低的主要原因是缺乏运动引起的骨负荷不足29。黄梅珍30对社区100例绝经妇女进行分组调查发现，通过太极拳、跑步、散步等运动疗法可以抑制骨破坏，预防骨质丢失，改善骨代谢，有效维持骨密度
15、，进一步得出长时间慢跑可以提高骨密度,降低骨折发生率的结论。张德清等31通过对100例偏瘫患者研究,证明了运动疗法可以明显增加局部血流量，促进骨形成，同时可以加强骨骼应力负荷，有利于钙磷代谢平衡，改善骨密度，不仅适合原发性OP,而且适用于继发性OP0大量研究证明骨骼作为动力学器官，合理的运动可明显增加骨密度，而且在合理范围内随着运动量增大骨密度逐渐增加，两者呈正相关，可见运动疗法与OP密切相关32。2.3.2 合理的早期干预运动疗法：早期干预运动疗法可以预防偏瘫患者骨质流失、降低骨折发生率和提高身体协调性及核心稳定性，促进OP患者的骨合成，减少骨吸收，改善骨代谢平衡33。但需要对患者的心率储备
16、、最大心率、最大摄氧量或感知运动量表评分进行综合考量，还应考虑每个患者的总体状况和疾病特征，设计合理的早期运动疗法，并在实施过程中评估其目标，以达到预期效果。长期低等强度至中等强度重复低阻力运动可改善运动功能、平衡功能及心肺功能，这也是偏瘫患者最常用的训练方法之一34。王昌等35通过阻力运动加强偏瘫患者肌肉收缩来使附着的骨骼中相应增加机械应力，促进成骨细胞形成；同时阻力运动可以加强应力肌肉的横向宽度，并激活肌肉蛋白质形成，增强骨质硬度。也有研究者通过合理设计骨骼刺激的康复运动改善骨质疏松及肌肉萎缩，并通过循序渐进的阻力训练加强肌肉力量和骨质强度4。韩良等36从运动时间上进行了相关研究，对男女偏
17、瘫患者负重训练的时间进行了对比后，得出参考建议：偏瘫男性患者预防OP负重训练时间每天应不低于1h,女性偏瘫患者每天不低于1.5ho由于偏瘫患者早期大多数卧床，患侧肢体肌力多存在不足，不能达到步行训练或迈步训练的要求。为了避免异常步态或异常模式出现，早期减重支持训练干预系统的使用，可早期对患侧肢体进行减重训练，可改善骨代谢，明显提高骨密度，从而避免OP的发生及其他并发症发生，改善偏瘫患肢运动功能，尽早恢复正常的运动模式37。也有研究者提出脑卒中患者可以通过早期合理的运动干预可有效预防OP和脑卒中复发，且有利于偏瘫肢体功能恢复38。喻澜等39通过对脑卒中患者不能主动运动的偏瘫肢体早期进行被动的肌肉
18、刺激，可以有效改善肢体功能及预防OPz并在此基础上加上脉冲电磁场规范性治疗效果更优，值得推广，且有研究表明脉冲电磁场的累积治疗作用可增强骨骼强度40。合理的早期干预运动疗法安全经济，简便易操，可以从根本上解决偏瘫患者继发OPz且可明显改善偏瘫患者运动功能、预防跌倒和降低骨折的发生率。3总结笔者提出早期干预对偏瘫患警嵌发OP防治的重要性,通过早期干预健康教育加强健康理念输出及人们对疾病的认识，了解偏瘫患者继发OP的危害,重视对偏瘫患者继发OP防治；通过规范合理的早期干预OP药物可有效降低偏瘫患者骨质疏松性骨折的发生率；通过合理的早期干预运动疗法从根本上防治偏瘫患者继发0P,改善偏瘫患者运动功能、预防跌倒和降低骨折的发生率。综上所述，早期干预对偏瘫患者继发OP的防治具有重大意义，值得临床推广。（参考文献略）
