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1、泌尿系统疾病病人的护理第一节概述泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道等器官组成。其中肾脏是人体重要的生命器官，其主要功能是生成尿液，以排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱代谢的平衡，维持机体内环境的稳定。此外，肾脏还具有重要的内分泌功能。泌尿系统的其余器官均为排尿管道。【肾脏的解剖和组织学结构】肾实质分皮质和髓质两部分。皮质位于髓质表层，主要由肾小体和肾小管构成。髓质位于皮质深部，由十余个肾锥体组成，锥体的尖端终止于肾乳头。肾单位和集合管生成的尿液，经集合管在肾乳头的开口处流人肾小盏，再进入肾大盏和肾盂，最后经输尿管进入膀胱。排尿时，膀胱内的尿液经尿道排出体外。每个肾脏约有100万个肾单位。肾单位
2、是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成。肾小体是由肾小球及肾小囊构成的球状结构。肾小球为肾单位的起始部分，包括人球小动脉、毛细血管丛、出球小动脉及系膜组织。人球小动脉从肾小囊的血管极处穿人囊内，分成45支，每支形成一簇网状毛细血管丛，其后又汇成1支出球小动脉离开肾小囊。系膜组织充填于毛细血管间，由系膜细胞和基质组成，起支架、调节毛细血管血流、修补基质以及清除异物和代谢产物的作用。系膜细胞异常增生、系膜基质增多及免疫球蛋白沉积是某些肾小球疾病的病理基础。肾小囊包绕肾小球，分为脏、壁两层，其间为肾小囊腔，与近曲小管相通。肾小管分为近端小管、细段和远端小管，近、远端小管又分为曲部和直部两段
3、，近、远端小管的直部和细段组成U字形的肾小管伴。远端小管最后汇人集合管。肾小球毛细血管内的血浆经滤过进入肾小囊，其间的结构称为滤过膜。滤过膜由肾小球毛细血管的内皮细胞、基膜和肾小囊脏层足突细胞的足突构成。滤过膜内层是毛细血管内皮细胞，上面有许多小孔，称窗孔，可允许小分子溶质和小分子量蛋白质通过，但血细胞不能通过。此外，毛细血管内皮细胞表面有带负电荷的糖蛋白，可阻碍带负电荷的蛋白质通过。基膜由基质和一些带负电荷的蛋白质构成，基膜上有多角形网孔，网孔的大小决定可通过的溶质分子的大小,是阻碍血浆蛋白滤过的重要屏障。滤过膜外层是肾小囊上皮细胞，上皮细胞的长突起相互交错，其间的裂隙是滤过膜的最后一道屏障
4、。不同物质通过滤过膜的能力取决于被滤过物质分子的大小及其所带的电荷。病理情况下，滤过膜的面积和通透性可发生变化，从而影响肾小球的滤过。肾小球旁器由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成。球旁细胞位于人球小动脉终末部的中膜内，其内有许多分泌肾素的特殊颗粒。致密斑位于皮质部髓祥升支，可感受远曲小管内液体容量和钠浓度的变化，调节球旁细胞分泌肾素。球外系膜细胞是人球小动脉和出球小动脉之间的一群细胞,具有吞噬功能，其细胞内的肌丝收缩可调节肾小球的滤过面积。肾间质为充填于肾单位各部分和血管之间的少量结缔组织，内有血管、淋巴管和神经穿行。从皮质到髓质内区,肾间质数量和间质细胞的数目不断增加。【肾脏的生理功能】1
5、.肾小球的滤过功能正常成人双侧肾脏血流量约为ILmin,当血液流经肾小球时，除血细胞和大分子蛋白质外,几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊，形成与血浆等渗的原尿，即肾小球滤过液。肾小球滤过率(glomerularfiItrationrate,GFR)受滤过膜的通透性、滤过面积、有效滤过压及肾血流量的影响。2 ,肾小管功能(1)重吸收功能：原尿流经肾小管，绝大部分物质被近端小管重吸收进入血液循环，如大部分的葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素、钾、钙、钠、水、无机磷等，一些毒物、药物和代谢废物不被重吸收而随尿排出体外。(2)分泌和排泄功能：肾小管上皮细胞可将本身产生的或血液内的某些物质排泌
6、到尿中，如H+VNH3、肌酎和某些药物等，以调节机体电解质、酸碱代谢的平衡和排出废物。(3)浓缩和稀释功能：通过逆流倍增、髓质渗透梯度及抗利尿激素的作用，肾脏对水具有强大的调节功能。体内水过多时，肾脏稀释尿液，排水量增加；体内缺水时，肾小管对水的重吸收增加，排水量减少。肾脏的浓缩和稀释功能可反映远端肾小管和集合管对水平衡的调节能力。肾衰竭病人的肾脏对水代谢的调节功能障碍，可发生水潴留或脱水。3 ,肾脏的内分泌功能肾脏所分泌的激素分为血管活性激素和非血管活性激素。血管活性激素参与肾的生理功能,调节肾脏的血流动力学和水钠代谢，包括肾素、前列腺素、激肽释放酶等。非血管活性激素主要作用于全身，包括1一
7、羟化酶和促红细胞生成素等。(1)肾素(renin)肾素主要由肾小球旁器的球旁细胞产生，肾灌注压下降、交感神经兴奋及体内钠含量的减少均可刺激其分泌。导致肾素分泌增加的常见病理或生理性原因有：急性血、应用利尿剂、肝硬化大量腹水等致肾灌注压下降；运动、寒冷刺激、应用外周血管收缩剂等引起交感神经兴奋；过度限制钠的摄入和失钠。肾素可使肝脏产生的血管紧张素原转变为血管紧张素工，再经肺、肾的转换酶作用生成血管紧张素II及III。血管紧张素II和HI直接引起小动脉平滑肌收缩使血压上升，同时血管紧张素II和HI还可刺激醛固酮的分泌，促进钠的潴留，增加血容量，使血压升高。(2)前列腺素(prostaglandin
8、,PG)：肾脏的PG大部分由肾髓质的间质细胞分泌，主要有PGE2,PGA2和少许PGF2“前两者能扩张肾血管，增加肾血流量和水钠排出，使血压降低。PGF2a则有收缩血管的作用。(3)激肽释放酶(kallikrein)：肾皮质内所含的缓激肽释放酶可促使激肽原生成激肽(主要是缓激肽)，后者可扩张小动脉，增加肾血流量，并刺激前列腺素的分泌。肾脏激肽释放酶的产生和分泌受细胞外液量、体内钠量和肾血流量等诸多因素的影响。(4) Ia羟化酶(IahydroXylaSe)肾皮质可产生Q羟化酶，促使25-羟维生素D3转化为活化形式的1,25(011)2D3o1,25(OH)2D,具有促进小肠对钙、磷的吸收，促进
9、肾小管对钙、磷的重吸收以及骨钙动员等作用。慢性肾衰竭时，因肾实质损害导致1,25(OH)2D3生成减少，可出现低钙血症，从而诱发肾性骨营养不良。(5)促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)：EPo具有促进骨髓造血细胞和原红细胞的分化成熟、促进网织红细胞释放人血以及加速血红蛋白合成等作用。肾脏疾病常伴有贫，血，肾性贫血的发生与肾实质破坏导致EPO形成减少有关。此外，肾脏是许多肾外分泌的激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等的重要靶器官，以及某些肾外分泌的激素如促胃液素、胰岛素、胰高血糖素等的主要降解场所。【护理评估】在全面收集病人的主客观资料的基础上，将泌尿系统疾病病人护理评估的
10、重点内容归纳如下：1.病史(1)患病及治疗经过1)患病经过：应详细询问起病时间、起病急缓、有无明显诱因、有无相关的疾病病史和家族史、患病后的主要症状及其特点。在询问诱因与病因时，不同类型疾病的侧重点不一。如急性肾小球肾炎应重点了解有无反复咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染和皮肤脓疱疮等化脓性感染史；遗传性肾炎、多囊肾等应了解家族中有无同样或类似疾病的病人；肾功能受损者除询问有无肾脏疾病史外，还应注意询问有无高血压、糖尿病、过敏性紫瘢、系统性红斑狼疮等疾病病史以及有无长期服用对肾有损害的药物。在询问症状时，应着重了解有无肉眼血尿、尿量改变、排尿异常，有无水肿，有无腰痛、夜尿增加以及尿毒症的症状。了解症
11、状演变发展过程，是否出现并发症。需注意，症状的严重程度与肾功能损害程度不一定相符，某些肾功能已严重损害的病人可以很长时间内无明显症状，而某些并不很晚期但快速进展的病人可能伴有许多严重的症状。2）检查及治疗经过：了解病人曾做过哪些检查及其结果；了解其治疗的经过、效果以及是否遵医嘱治疗；了解目前用药情况包括药物种类、剂量、用法，是按医嘱用药还是自行购买使用，有无明确的药物过敏史。由于泌尿系统疾病病人常需调整水、钠、钾、蛋白质等的摄入，评估时应详细了解病人有无特殊的饮食治疗要求及其依从情况。对于依从性差者，需评估原因。3）目前的主要不适及病情变化：询问目前最突出的症状及其变化，评估这些症状对机体的影
12、响；了解病人食欲、睡眠、体重等方面有无改变。（2）心理一社会资料1）疾病知识：评估病人对所患疾病的性质、过程、预后、防治等各方面知识的了解程度。2）心理状态：了解病人的情绪和精神状态，有无紧张、焦虑、抑郁、绝望等负性情绪及其程度。由于肾脏疾病大多时轻时重、迁延不愈，治疗上较为困难，病人常会出现各种不利于其疾病治疗的负性情绪，尤其是病情未控制、反复发作、预后差的病人，因此需注意评估病人的心理状态，并及时予以干预。3）患病对日常生活、学习或工作的影响：许多泌尿系统疾病的康复需要病人卧床休息，减少体力活动，故需详细评估病人患病后的日常活动、社会活动有无改变及其程度。4)社会支持系统：了解病人的家庭成
13、员组成、家庭经济状况、家属对病人所患疾病的认知以及家属对病人的关心和支持程度；了解病人的工作单位所能提供的支持，有无医疗保障；评估病人出院后的就医条件，能否得到及时有效的社区保健服务。尤其慢性肾衰竭病人常需行肾移植术或长期维持性透析治疗，个人往往难以承担高额的医疗费用，故对其社会支持系统的评估非常重要。(3)生活史1)生活方式：了解病人的日常生活是否规律，工作是否紧张，有无过度劳累；是否进行规律锻炼；是否注意个人卫生，经常更换内衣裤和清洗会阴部等。2)饮食方式：询问病人平时的饮食习惯及食欲，包括每天摄取的食物品种、量、口味以及有无特殊嗜好如喜食较咸食物等。询问病人每天液体的摄入量及种类。2 .
14、身体评估(1) 一般状态：病人的精神、意识、营养状况、体重以及有无高血压和体温升高。(2)皮肤黏膜：皮肤黏膜有无苍白、尿素结晶、抓痕和色素沉着，有无水肿，如有则需评估水肿特点，包括水肿的出现时间、部位、是否为凹陷性等。(3)胸部检查：有无胸腔积液，肺底部有无湿啰音,心界是否扩大。(4)腹部检查：有无移动性浊音，有无肾区叩击痛及输尿管点压痛。3 .实验室及其他检查(1)尿液检查：包括：尿液一般性状检查：包括尿量、颜色、性状、气味、酸碱度及比重等；屎液化学检杏：包括蛋白质、葡萄糖等；屎显微镜检杏：包括细胞、管型及结晶体；尿沉渣定量检查和尿细菌学检查等。尿常规检查可用任何时间段的新鲜尿液，但最好是清
15、晨第1次尿，因晨尿在膀胱内存留时间长，各种成分浓缩，有利于尿液有形成分的检出，而且又无食物因素的干扰。尿标本留取后宜立即送检，从标本采集到检验完成，夏天不应超过Ih,冬天不应超过2ho若不能立即送检，应加防腐剂并冷藏保存。收集标本的容器应清洁干燥，女性病人应避开月经期，防止阴道分泌物或经血混入。蛋白定量试验应留取24h尿标本，并加防腐剂。尿细菌学培养需用无菌试管留取清晨第1次清洁中段尿，并注意以下几点：在应用抗菌药之前或停用抗菌药5天之后留取尿标本；留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴或包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液；尿标本必须在Ih内作细菌培养，否则需冷藏保存。(2)肾功能检查1)肾小
16、球滤过功能：内生肌酎清除率（endogenouscreatinineclearancerate,Ccr）是检查肾小球滤过功能最常用的指标。在控制饮食、排除外源性肌酎来源的前提下，Ccr能可靠地反映肾小球的滤过功能，并较早反映其异常。CCr测定前，要求病人连续3天低蛋白饮食（蛋白质V40gd,禁食鱼、肉），禁饮咖啡、茶等具有兴奋作用的饮料，避免剧烈运动。第4天晨8点将尿排尽后，收集24h尿液，并在同一天采血23ml进行测定。Ccr测定可动态观察并判断肾脏疾病的进展和预后，指导治疗。Ccr40mlmin时，需限制蛋白质摄入；Ccr30mlmin时，使用嘎嗪类利尿剂常无效；Ccr10mlmin时，对
17、速尿等利尿药物的疗效明显减低，需行透析治疗。临床上也常用血尿素氮和血肌酎值来判断肾小球的滤过功能，但两者均在肾功能严重损害时才明显升高，故不能作为早期诊断指标。血尿素氮还易受肾外因素的影响，如高蛋白饮食、高分解状态、上消化道大出血等，其特异性不如血肌酎，但血尿素氮增高的程度与病情严重程度成正比，故对肾衰竭诊断有特殊价值。2）肾小管功能测定：包括近端和远端肾小管功能测定。检查近端肾小管功能常用尿B2微球蛋白测定。检查远端小管功能常采用尿浓缩稀释试验和尿渗量（尿渗透压）测定。B2微球蛋白为体内有核细胞产生的低分子量蛋白，自肾小球滤过后，被近端肾小管重吸收和分解代谢。近端肾小管功能障碍时，尿中B2微
18、球蛋白排泄增多，称为肾小管蛋白尿。尿浓缩稀释试验是在日常或特定的饮食条件下，通过测定尿量及其比重，以判断肾单位远端（髓神、远端小管、集合管）对水平衡的调节能力。常用方法有昼夜尿比重试验（又称莫氏试验，Mosenthal,Stest）和3h尿比重试验。莫氏试验要求病人保持正常饮食，但每餐食物中含水量不宜超过500-600ml,除3餐外不再饮任何液体。3h尿比重试验病人仅需保持日常饮食和活动即可。早期浓缩功能不佳多表现为夜尿量增多。尿渗量和尿比重均反映尿中溶质的含量，但尿蛋白、葡萄糖等对尿比重的影响较尿渗量大，故在判断肾浓缩一稀释功能上，测定尿渗量较尿比重更有意义。尿渗量测定：前一天晚餐后，病人需
19、禁饮8h,然后留取晨尿，同时采集静脉血。尿渗量、血浆渗量的比值降低，说明肾浓缩功能受损；尿渗量、血浆渗量的比值等于或接近1,说明肾浓缩功能接近完全丧失。（3）免疫学检查：许多原发性肾脏疾病与免疫炎症反应有关，故免疫学检查有助于疾病类型及病因的判断。常用的检查项目包括血清补体成分测定（血清总补体、C3等）、血清抗链球菌溶血素“0”的测定。血清抗链球菌溶血素“0”滴度增高对肾小球肾炎的诊断有重要价值。(4)肾活组织检查(renalbiopsy,RB)：肾穿刺活体组织检查有助于确定肾脏病的病理类型，对协助肾实质疾病的诊断、指导治疗及判断预后有重要意义。肾活组织检查为创伤性检查，可发生损伤、出血或感染
20、，故应做好术前和术后护理。术前护理包括：术前向病人解释检查的目的和意义,消除其恐惧心理；教会病人憋气及床上排尿；检查血常规、出血与凝血功能及肾功能，以了解有无贫血、出血倾向及肾功能水平。2)术后护理包括：穿刺点砂袋压迫，腹带包扎；卧床休息24h,前6h必须仰卧于硬板床，不可翻身；密切观察有无腹痛、腰痛，监测生命体征及尿色；嘱病人多饮水，以免血块阻塞尿路；给予5%碳酸氢钠静滴，以碱化尿液，促进造影剂排泄，减少对肾脏的影口向，必要时使用止血药及抗生素，以防止出血和感染。(5)影像学检查：可了解泌尿系统器官的形态、位置、功能及有无占位性病变，以协助诊断。常用的检查项目包括泌尿系统平片、静脉肾盂造影(intravenouspyelography,IVP)及逆行肾孟造影(retrogradephelography)V肾动静脉造影、膀胱镜检查、B超、CT磁共振显像等。尿路器械操作应注意无菌操作，避免引起尿路感染。静脉尿路造影术检查前病人应予少渣饮食，避免摄入豆类等产气食物；检查前一天晚假后2h开水冲服番泻叶以清洁肠道；检查日晨禁食，造影前12h禁水。另外，检查前应作碘过敏试验。检查后嘱病人多饮水，以促进残留在体内的造影剂尽快排出，减少对肾脏的毒性作用。
