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1、特殊人群临床合理用药考试题（肝肾功能异常临床合理用药考试题）（一）单项选择题1.肾疾病时，药物排泄能力受损的程度可借助以下哪一项检查进行评估（）A,肌酎清除率B,血清尿素氮C.血清肌酎D.尿蛋白E.血清非蛋白氮2 .肝性脑病患者镇静时宜选用（）A.氯丙嗪B.奥沙西泮C.地西泮D.异丙嗪E.吗啡3 .需进行常规药物浓度监测的药物是（）A.地高辛B.阿托品C.青霉素D.硝酸异山梨酯E.依那普利4肾功能不全时体内酸性代谢产物增加，弱酸性药物将（）A.不受影响B.解离增多C.重吸收减少D.排泄增多E.半衰期延长5.肾脏疾病时，哪种药物的代谢速率不变（）A.普鲁卡因胺B.普鲁卡因C.胰岛素D.对氨基水杨
2、酸E.对乙酰氨基酚6,肝功能异常时，胆汁分泌下降，除哪一项外吸收均减少（）A.地高辛B.地西泮C.维生素DD.无机盐（铁、钙）E.维生素C7 .肝功能异常时，除哪项外均是剂量不需调整或稍加调整的是（）A.药物主要在肝外代谢B.轻度肝脏疾病C.患者伴有黄疸、腹水、低蛋白血症D.由肝药酶代谢，但短期使用E.尚未药物敏感性的改变8,肾功能异常时，除哪项外均是禁用或慎用的药物（）A.造影剂B.头泡嘎哽C.多黏菌素D.卡托普利E.阿米卡星9 .严重心功能不全或者外周循环衰竭（休克、肾衰等）时，给药方式（）A.皮下注射B.口服给药C.肌内注射D.静脉给药E.舌下含服10 .肝肾功能障碍对药动学的影响，以下
3、说法错误的是（）A.肝功能障碍时，肝中各种药物代谢酶的活性下降程度相似B.严重肝病变会累及肾，影响药物经肾的排泄C.严重肾病可使胰岛素的代谢减慢D.肾功能障碍时，地高辛的表观分布容积降低E.肾功能障碍时，弱酸性药物与血浆白蛋白的结合率降低（二）多项选择题1.肾功能障碍患者（）A.大多数碱性药物与血浆蛋白的结合正常或仅轻度下降B.相同剂量下，药物的血药浓度不会低于正常人C.肾小球和肾小管的功能平行减退D.指导剂量调整的主要依据是肌酎清除率E.滤过、分泌、重吸收这三个过程任一环节发生变化都将影响肾清除2.下列有关甲状腺功能异常的叙述，正确的是（）A.甲亢时，有利于在小肠被动吸收药物的吸收B.甲亢时
4、，普蔡洛尔的表观分布容积增加C.甲亢时，肝肾血流速度有不同程度的增加D.甲减时，很多药物的代谢速度减慢、半衰期延长E.甲亢时，地高辛的尿中排泄率减少而血浆中药物浓度升高3 .肾功能异常时的用药原则正确的是（）A.选用经肾脏外途径代谢和排泄的药物B,肾衰竭时可以使用吠塞C.禁用或慎用造影剂、顺黄I、氨基糖苗类抗菌药D.定期监测血药浓度E.给药方案调整时改变负荷量4 .下列哪些疾病时应用强心昔治疗疗效较好（）A.先天性心脏病B.高血压C.甲亢D.严重贫血E.风湿活动期5.循环系统异常时，下列叙述正确的是（）A.组织灌注减少B.紧急用药时必须静脉注射C.一般药物的Vd值明显减小，血药浓度明显增加D.
5、经肾排泄药物容易在体内蓄积E.心衰时慎用负性肌力药（三）名词解释肝清除率(hepaticclearancesofdrugs,CLH)（四）填空题1 .根据E值的高低，经肝清除的药物可以分为低摄取比和高摄取比两类。一般认为，（低摄取比药物、（2.弱碱性药物主要与结合（ 碱性药物与其结合率（五）简答题） 为）为高摄取比药物。）。肾功能障碍时弱）2 .简述肾功能障碍时大多数弱酸性药物与血浆蛋白结合率降低的原因。3 .简述肝功能异常时临床药动学的特点。4 .简述肝功能异常状态下的用药原则。（六）论述题试述肝功能异常状态下，列调整方案有哪些？【答案】（一）单项选择题LA2.B3.A4.E5.E6.E7.
6、C8.D9.D10.A（二）多项选择题LADE2.ABCD3.ABCD4.AB5.ABCDE（三）名词解释肝清除率（bepaticclearancerofdrugs.CLh）,为单位时间内灌注肝脏且被清除了的药物的血液容积，或单位时间内肝清除药物的总量与当时血浆药物浓度的比值。（四）填空题1.E0.52. a-酸性糖蛋白正常或轻度下降（五）简答题1 .简述肾功能障碍时大多数弱酸性药物与血浆蛋白结合率降低的原因原因有以下几种：肾功能障碍时导致蛋白合成功能下降，产生低白蛋白血症,使蛋白数量减少，药物的蛋白结合位点数下降；诱发尿毒症的内源性物质（如脂肪酸、芳香氨基酸、肽类等）以及某些药物代谢产物蓄积
7、，从而竞争药物与白蛋白的结合部位；尿毒症时药物的白蛋白结合部位发生结构或构型改变，与药物的亲和力降低。2 .简述肝功能异常时临床药动学的特点。对药物吸收的影响：肝功能异常时胆汁分泌下降，造成脂肪乳化受阻，脂溶性维生素（A、D、E、K）和脂溶性较高的药物地高辛、地西泮及无机盐（铁、钙等）吸收减少，而对水溶性好的药物无明显影响。低蛋白血症导致药物与血浆蛋白结合率降低，血中游离药物浓度升高，药物在肠道内透过肠黏膜入血的浓度梯度下降，吸收减少。肝功能严重不全时，由于门脉高压患者常常出现小肠黏膜水肿或结肠异常，可减慢药物经肠道的吸收速率；当门一体侧支循环开放时，自肠道吸收的药物绕过肝脏直接进入体循环，导
8、致药物在肝脏的首关效应消失，药物的生物利用度增加，血药浓度上升，药效增强，易发生不良反应。（2）对药物分布的影响：急性肝炎或肝硬化时，血浆蛋白合成减少或内源性抑制物蓄积，如血浆游离脂肪酸、胆红素、尿素等，与弱酸性药物竞争血浆白蛋白的结合率下降，游离型药物浓度升高，药物的表观分布容积（apparentvolumeofdistribution,V）增大，如甲苯磺丁版的游离型增加115%,苯妥英钠增加40%,奎尼丁增加300%,保泰松增加400%.(3)对药物代谢的影响：药物在体内发生化学结构改变，即药物代谢，这一过程通常是在体内一系列酶系的作用下完成的。药物代谢可分为I相和II相反应，I相反应主要
9、包括氧化、还原、水解，II相反应则以葡萄糖醛酸化、硫酸化、谷胱甘肽结合、乙酰化和甲基化等。参与I相的酶系主要是CYP酶，通过在底物上引进一个极性功能团如一NH2、-0H,-SH、一C00H等，增加水溶性，有利于排泄或进行II相结合反应。CYP酶在肝脏中含量最高，急性肝病时CYP几乎不发生变化或发生轻度变化，而慢性肝病时CYP发生明显改变。据报道，肝硬化时CYP的总量及CYPlA2、CYP3A、CYP2C19含量明显降低，在胆汁淤积型肝硬化患者中CYP2C19的含量也明显降低。肝硬化时，除了CYP的含量减少外，其活性也明显下降，据报道CYP2D6,CYP2EhCYP3A4的活性均明显降低。(4)
10、对药物排泄的影响：肝脏疾病尤其是肝硬化时，药物进入肝细胞减少，或因肝细胞贮存及代谢谢药物能力降低，也可能因药物经肝细胞主动转运到胆汁的过程发生障碍，致使原从胆汁中排泄患者中仅为8%；胆汁淤积的患者，螺内酯的胆汁排出量也比正常人低；肝功减退时从胆汁中排出减少的药物还有四环素、利福平及备体激素等。3 .简述肝功能异常状态下的用药原则。(1)禁用或慎用损害肝脏的药物，避免肝功能的进一步损害。如对乙酰氨基酚过量时，引起肝坏死；口服避孕药，导致肝损害。(2)慎用经肝脏代谢且不良反应多的药物，改用主要经肾脏消除的药物。(3)禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。如中枢抑制药，可能会发生深度重视抑制；长期大量应用
11、吠塞米、嘎嗪类利尿剂可通过降低血钾诱发肝性脑病。(4)禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效的前体药物。泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效；环磷酰胺必须在肝脏代谢为磷酰胺氮芥才有抗肿瘤作用。(5)评价应用药物的效益和风险，如用药的风险大于效益，则不要使用该药。(6)必须使用有效血药浓度范围窄、毒性大的药物或对肝脏有毒性的药物时，应进行血药浓度监测及严密的肝功能监测。评估该药物的利弊，若弊大于利，则不应使用该药。(六)论述题试述肝功能异常状态下，剂量调整方案有哪些。1.不需要调整或稍加调整(1)轻度肝脏疾病。(2)主要由肾脏消除的药物并且肾功能正常。(3)药物主要在肝外代谢。(
12、4)由肝药酶代谢，但短期使用。(5)短期静脉给药，且药物代谢不受血流和酶的影响。(6)尚未药物敏感性的改变。2 .剂量需下调约25%(1)约有40%的药物通过肝脏消除，但肾功能正常。(2)静脉给药，药物代谢受血流影响，但药物的蛋白结合率并没有改变。(3)药物代谢受血流和酶的影响，但短期口服给药。(4)由肝药酶代谢的药物，药物的安全范围较大。(5)患者伴有黄疸、腹水、低蛋白血症等。3 .剂量下调超过25%(1)药物代谢明显受肝病影响和长期用药。(2)安全范围小，血浆蛋白结合率明显改变(3)受血流的影响并口服给药(4)药物从肾脏排出，但伴有严重肾功能不全者。(5)由于肝脏疾病，药物的敏感性发生改变者。总之，对肝病患者用药，必须仔细衡量利弊，并结合用药经验和血药浓度监测来调整用药。
