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1、甲状腺、乳腺外科手术患者的健康指导（一）甲状腺、乳腺外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？1）甲状腺外科手术的术前准备（1）体位训练：患者术前行头低肩高体位，锻炼颈部肌肉、韧带。于术前23天开始训练，每天3次，每次1030min,将枕头垫于肩下平卧，头向后仰，抬高床头5。-10,时间由短到长，注意餐后2h内要避免练习，防止发生呕吐，使患者对手术时体位的摆放有思想上和身体上的准备。这种非正常体位有可能压迫神经、动脉，并使肌肉处于过度拉伸状态而产生疲劳，而手术时间过长会使绝大多数患者出现术后头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状，因此术前的体位训练对减轻患者术后的各种不适是十分必要的。（2）
2、药物准备：是术前降低基础代谢率的重要环节，服用碘剂，抑制甲状腺素释放，明显减少甲状腺血流，使腺体变硬,利于手术。碘剂：复发碘化钾或复方碘化钠溶液每天3滴，每天3次，逐天加一滴，连续23周。抗甲状腺药物加碘剂（12周）或加心得安。碘剂加心得安。2）乳腺外科手术的术前准备（除常规术前准备外还应做好如下准备）(1)备皮的准备：备皮的范围是上自锁骨上部，下至骼塔，前自健侧腋前线或乳头线，后过背正中线，包括患侧上臂和腋下。若手术时需要植皮的，应同时做好供皮区的皮肤准备，由于乳头、乳晕部位皮肤不甚平滑，更要注意清洁，并避免割伤皮肤。对有乳头溢液的患者，细菌寄居在乳腺里，易合并感染坏死，每天应用1：5000
3、的高镒酸钾擦洗，以达到预防感染目的。患者若因手术需要行腋淋巴结清除的术式，应剃去腋毛。(2)心理准备：患者若行切乳手术，要做好术后形象改变的心理准备。(3)做好术后肢体功能的恢复和锻炼的了解：手术结束后应用枕头将患肢抬高，手肘微曲，注意手部应高于肘，肘应高于肩，如此可促进淋巴液回流以减轻手臂水肿的情形。术后24h内手指腕部的功能锻炼；术后13天上肢肌肉的锻炼；术后47天肩关节的锻炼。入手术室前患者家属应该做哪些准备？具体可参照手术前健康指导相关章节。(二)甲状腺、乳腺外科手术患者术中健康指导甲状腺、乳腺外科常见疾病的麻醉特点有哪些？(1)甲状腺手术的麻醉特点：常规做好麻醉前的评估，特别是对甲状
4、腺功能的检查结果(T3、T4、FT3、FT4、TSH)、四肢肌力检查结果、气道受压情况、基础代谢率等进行评估。麻醉方法的选择：甲状腺手术麻醉的选择可根据病变程度选择不同的麻醉方式。对于手术范围较小的浅表腺瘤等可选用颈丛神经阻滞，通过配合小剂量镇痛镇静药既能达到手术要求满意的麻醉效果，且术后恢复快，又可保持手术患者术中清醒，随时了解患者的发音情况；对于手术范围较大，病情复杂的手术则以全麻更为适合，如甲状腺巨大肿瘤切除或甲状腺癌根治术等，特别是可引起气管软化的病例，选择气管全麻则更为安全可靠。甲状腺功能亢进且合并突眼患者，在麻醉和麻醉恢复期时要用眼膏或生理盐水纱布湿敷以保护眼睛，避免术后出现眼睛发
5、红或流眼泪的症状。甲状腺功能亢进患者麻醉恢复时会出现幻觉、躁动等症状，与甲状腺危象症状不易鉴别，因此要做好相应的防护工作。在手术患者麻醉恢复期时易出现皮下血肿，因此要注意观察伤口敷料、负压引流情况和颈围的测量，这是发现术后皮下血肿的重要方法，可以早期发现出血，及时处理，避免拔管后出现血肿压迫气管，使气管塌陷而导致呼吸困难。甲状腺手术术后拔管风险大，因插管后喉头易水肿，或肿大的甲状腺对气管的压迫可使术后气管塌陷，或术后切口的皮下出血的压迫会使患者在拔管时出现呼吸困难；同时甲状腺功能亢进患者处于高代谢状态，分泌物较多，其痰液易堵塞呼吸道。(2)乳腺手术的麻醉特点：乳腺手术麻醉的选择可根据病变程度选
6、择不同的麻醉方式。乳腺导管瘤切除术、乳腺纤维瘤切除术、乳腺脓肿切排术、乳腺窦道手术等病变范围较小的病例可采用局麻或肋间神经阻滞麻醉，也可在肿块边缘23cm处做皮下浸润麻醉或切口做局部麻醉；而病情复杂，手术切除范围大的病例选用气管插管全身麻醉为宜，如乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术等。甲状腺、乳腺外科常见的手术体位有哪些？(1)甲状腺外科常见的手术体位：采取颈仰卧位，肩背部垫高，头部去枕后仰，后颈与肩部垫一高1020CIn的长枕,颈下垫一成卷中单，防止颈部悬空，同时头部后仰不能悬空，头下垫一嗜喔垫头圈，防止头部移动。双上肢放于身体两侧并垫一方巾，并用中单包裹固定。颈过伸度不能太大，头端下调10,以
7、免发生颈部脱位或骨折。体位摆法要求是尽可能使下颌、气管、胸骨处于同一水平，以利于充分显露术野。(2)乳腺外科常见的手术体位：在患侧肩胛骨下方垫一小腋枕，以抬高腋窝，患肢外展90。甲状腺、乳腺外科手术的消毒范围包括哪些？(1)甲状腺的手术消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。(2)乳腺的手术消毒范围：上起下颌，下至脐平，前至健侧锁骨中线，后过腋后线，包括患侧上臂上1/3皮肤及腋毛。甲状腺、乳腺外科常见的手术切口有哪些？(1)甲状腺外科常见的手术切口：在胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹做弧形切口，若腺体较大，切口可以相应弯向上延长。(2)乳腺外科常见的手术切口类型：以肿瘤切口为中心，环绕乳
8、房做一梭形切口，切口距肿瘤24cm；乳晕旁以弧形切口切开皮肤，暴露乳腺组织。甲状腺、乳腺外科手术患者术中为什么要涂眼膏？因手术时间过长或手术切口靠近头部，防止患者出现术后双眼结膜和角膜干燥，有瘙痒、畏光、烧灼感、沙粒感、牵拉感，或眼后部压迫感及异物感。因此在患者麻醉后应保护好患者眼睛,使患者眼睛闭合。超声刀在甲状腺手术中的应用1)甲状腺手术中为什么要使用超声刀？(1)一方面甲状腺血供丰富，有甲状腺上、下动脉，甲状腺上、中、下静脉；另一方面甲状腺神经丰富，有喉返神经、喉上神经。而手术空间狭小，既需要保护甲状旁腺，又需要保护喉返、喉上神经。(2)常规甲状腺手术后并发症：手足抽搐；神经损伤；出血；呼
9、吸困难和窒息；手术区内出血压迫气管；双侧喉返神经损伤；喉头水肿。(3)超声刀可以免除结扎甲状腺血管的手术方法，缩短了手术时间及手术切口长度，操作安全，止血可靠，符合微创原则，具有美容效果。2)甲状腺手术中运用超声刀的优势有哪些？(1)对周围组织影响小，工作温度低。（2）创面渗血少，止血效果好。（3）超声刀甲状腺手术不放置引流，术后患者极少发生伤口出血和积液等现象。（4）操作时烟雾相对较少，利于保持术野清晰。（5）手术创伤小，恢复快。（6）一物多用，缩短手术时间。（7）超声刀手术出血几乎可以忽略，出血量极少。术中冰冻切片的基础知识1）什么是冰冻切片？冰冻切片是一种在低温条件下使组织快速冷却到一定
10、硬度，然后进行切片的方法。因其制作过程较石蜡切片快捷、简便，而多应用于手术中的快速病理诊断中。2）冰冻切片的临床意义有哪些？（1）在手术进行中，突然发现患者的病变与原诊断、原定手术方案不相符合，或者怀疑不相符时，需要病理确定。（2）了解淋巴结内是否有转移的肿瘤细胞，或者转移的程度，以利于确定是否需要彻底扫除淋巴结或者行其他的治疗措施。（3）对于已确定为恶性肿瘤的患者，则需要了解其手术范围是否足够，上下切缘是否有残存的肿瘤组织。（4）在手术探查时所发现的肿块或者异样的组织。甲状腺、乳腺外科常见的手术方式有哪些？1）甲状腺次全切除术(1)甲状腺次全切除术的适应证有哪些？甲状腺功能亢进症(包括继发性
11、和原发性甲状腺功能亢进症)。慢性甲状腺炎：多为桥本病，双侧叶明显肿大且均有压迫症状或疑有恶变者。巨大囊肿或巨大甲状腺腺瘤、多发性甲状腺腺瘤。单纯性甲状腺肿，且肿块较大产生压迫症状者。微小甲状腺癌：癌灶的最大直径小于ICm,位于峡部或近于峡部，颈淋巴结无转移征象者。(2)甲状腺次全切除术的禁忌证有哪些？年龄大，合并有严重心、肾、肝等疾病而难以耐受手术者。年龄小，病情轻，甲状腺肿大不甚明显者。合并晚期妊娠。(3)甲状腺次全切除术的手术步骤有哪些？体位：见甲状腺手术体位的有关问题。切口：于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘。切断甲状腺前肌群，显露甲状腺。处理甲状腺上极、下
12、极、峡部，楔状切除甲状腺(确定切除腺体的边界，切线下方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经。切除腺体的多少，按患者中毒的程度而定。如为甲状腺功能亢进症患者，应切除腺体的90%左右)。引流、缝合切口。2)甲状腺癌根治术(1)甲状腺癌根治术的适应证有哪些？髓样癌。浸润型滤泡性甲状腺癌。浸润型乳头状甲状腺癌。(2)甲状腺癌根治术的禁忌人群有哪些？患有其他重要系统或器官的严重疾病或全身情况极差，难以承受较大手术者。未分化癌者。已有远处转移者。(3)甲状腺癌根治术的手术步骤有哪些？体位：见甲状腺手术体位的有关问题。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌：如颈阔肌无肿瘤浸润应予保留。分离胸锁乳突肌，切除舌骨下诸肌。切除
13、患侧甲状腺：切除患侧甲状腺(应包括峡部及对侧相邻甲状腺大部)，此时应注意勿损伤喉返神经,健侧甲状腺处理可行部分或大部切除术，以维持其生理功能。处理颈内静脉：颈内静脉的保存与否可按具体病例而定。如颈部淋巴结有广泛转移，为保证根治效果，以同时切除颈内静脉为宜。如转移情况不严重，或对侧颈内静脉已在前次手术中切除，术侧颈内静脉应予以保留。摘除在颈内静脉走行上的上、中、下三组淋巴结。处理颌下三角，将舌骨下诸肌、颈内静脉、甲状腺组织一并切除。清除锁骨上淋巴结：清除锁骨上转移的淋巴结及脂肪组织，注意勿损伤臂丛神经。缝合：彻底止血后，放置软胶皮管引流，逐层缝合，包扎伤口。3)乳腺癌改良根治术(1)乳腺癌改良根
14、治术的适应证有哪些？非浸润型乳癌或I期浸润型乳癌者。11期乳腺癌且无明显腋窝淋巴结肿大者。(2)乳腺癌改良根治术的手术步骤有哪些?体位：见乳腺手术体位的有关问题。手术切口：弧形或放射状切口。切开皮肤及皮下组织并分离皮瓣，暴露肿块。切除肿块。创面止血，缝合，以纱布覆盖切口，绷带加压包扎。4)乳腺癌保乳手术(1)乳腺癌保乳手术的适应证有哪些？肿瘤生物学行为低度恶性者。局部晚期癌治疗后降至I、H期者。专目靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化者。肿瘤距乳晕距离22CnI者。单发肿瘤，且无胸壁和皮肤受累征象者。肿瘤与乳房比例适当，估计术后能保持较好外形者。肿瘤最大直径W3Cm者。患者有保乳要求。(2)乳腺癌保
15、乳手术的绝对禁忌证有哪些？妊娠期间放疗。患者拒绝行保乳手术。肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，且再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。确认为病变广泛或多中心病灶，广泛或弥散分布的可疑恶性微钙化，且难以达到切缘阴性或理想外形。炎性乳腺癌。(3)乳腺癌保乳手术的相对禁忌证有哪些？活动性结缔组织病，尤其胶原血管疾病，系统性红斑狼疮和硬皮病，且对放疗耐受性差。侵犯或靠近乳头。肿瘤直径5cmo同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗范围及放疗剂量。影像学提示多中心病灶。已知乳腺癌遗传易感性强，保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。(4)乳腺癌保乳手术的手术步骤有哪些？依据触诊/B超/铝靶定位针，将肿瘤的具体位
16、置做体表标记，并标记好环乳晕切口。体表前哨定位：术中用手持式Y射线探测仪对前哨淋巴结进行体表定位。蓝染淋巴结：术前用5mL注射器抽取亚甲蓝3mL在乳晕内侧缘将InIL亚甲蓝注入乳晕皮内和皮下，另将2mL注入乳晕下的乳腺组织内。手术切口：距离肿瘤2Cm以上的梭形切口。切开皮肤和皮下组织。切除原发病灶肿块和前哨淋巴结做术中冰冻切片送往病理科做活检。清扫腋窝淋巴结。止血，腋窝下防止引流管，缝合切口，皮瓣紧贴于胸壁。5)全腔镜甲状腺切除术(1)全腔镜甲状腺切除术的优点有哪些？颈部无瘢痕，患者疼痛轻，美容满意度高。通过高清系统使神经、血管、甲状旁腺清晰可见，减少术中损伤可能。心理创伤大大减小。超声刀止血
17、效果确切、可靠，术中、术后出血少，安全有效。(2)全腔镜甲状腺切除术的手术路径有哪些？常用的手术路径有五种：锁骨下路径、乳晕路径、腋窝路径和胸骨切迹路径、胸骨前路径。(3)全腔镜甲状腺切除术的手术适应证有哪些？直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、单纯性甲状腺肿等)。局部侵犯且无淋巴结转移的低度恶性甲状腺癌。早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌)。边界清，肿瘤活动度可见，与周围组织无明显粘连。H度肿大以下的甲状腺功能亢进。良性或低级的滤泡性病变。有美容要求者。(4)全腔镜甲状腺切除术禁用于哪些患者？HI度肿大的甲状腺功能亢进症者，既往颈部放疗史或手术史、甲状腺
18、肿瘤直径大于5cm、甲状腺炎者等为腔镜甲状腺手术的相对禁忌者。没有美容要求的患者。凝血机制障碍、不能耐受全麻、多发结节性或巨大的甲状腺肿、晚期甲状腺癌等患者是腔镜甲状腺手术的禁忌者。(5)全腔镜甲状腺切除术的手术步骤有哪些？建立手术空间。结扎甲状腺主要血管，一般主张首先结扎甲状腺中静脉，以便于处理腺体的上、下极。直视分辨喉返神经和甲状旁腺并避免损伤。切除甲状腺，用标本袋取出标本。(三)甲状腺、乳腺外科手术患者术后健康指导什么是甲状腺手术体位综合征？甲状腺手术体位指患者肩背部垫高，头部尽力后仰，使下颌、气管、胸骨接近直线，以暴露术野，但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸，甚至呼吸困难，从而术中出现心率
19、加快、血压升高，甚至出现喉痉挛，术后出现头颈部疼痛，恶心、呕吐症状，即为甲状腺手术体位综合征。乳房切除术后患侧胸部适度加压包扎的原因是什么？乳房切除术后为使皮瓣紧贴胸壁，利于伤口的愈合，以防止皮瓣坏死和感染，需用胸带加压包扎，首先是为了能够充分地引流皮下积液，特别是对于渗血较多，凝血机制不好的患者更为适用；其次，可以减轻皮瓣张力，增加局部血供，促进伤口的一期愈合；同时用大量疏松的无菌的棉纱布置于手术部位，可以增加吸湿引流的作用，减少感染的机会。包扎若压迫过紧可引起皮瓣、术侧上肢的血运障碍；包扎松弛，易出现皮瓣下积液，致使皮瓣或植皮片与胸壁分离不利愈合。故应定时调整胸带的松紧度。患者术后为什么要放置引流管？(I)甲状腺疾病患者术后颈部会放置引流管，是为了引流切口内的积血，以防积血压迫气管。家属和患者不要恐慌，注意不要折压，翻身或下床时用手扶托，以免滑脱。(2)乳腺疾病患者术后放置引流管是因为术后腋部的淋巴结清扫，大量的淋巴管断裂，可使淋巴液积聚在皮下，手术时的渗血亦可同时积聚在皮下。因此，必须放置引流管，用持续的负压吸引，不断吸出积聚的渗血、渗液，使皮瓣紧贴创面，有利于伤口的愈合，防止皮瓣坏死和感染。术后需固定引流管，经常挤压引流管，防止血块堵塞引流管，引流管受压、扭曲等。卧位时，翻身的幅度不宜过大，以防引流管滑脱，保持引流管的通畅。
