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1、肺癌患者的护理及健康教育肺癌(IUngcancer)亦称原发性支气管肺癌，是发生于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤。一般指的是肺实质部的癌症，通常不包含其他起源的中胚层肿瘤，或者其他恶性肿瘤如类癌、恶性淋巴瘤，或是转移自其他来源的肿瘤。肺癌占了肺实质恶性肿瘤的90%95%o根据世界卫生组织的数据，肺癌目前是全世界癌症死因的第一名，约占全部恶性肿瘤的19%。一、发病特点近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。已有的研究证明
2、：长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的1020倍，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的概率越高。此外，吸烟不仅直接影响本人的身体健康，还对周围人群的健康产生不良影响，导致被动吸烟者肺癌患病率明显增加。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与城市大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。二、临床表现肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症
3、状、浸润和转移症状。1 .局部症状局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。(1)咳嗽：是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%75%o肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸内合并症有关。肿瘤生长于管径较大、对外来刺激敏感的段以上支气管黏膜时，可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳，一般止咳药常不易控制。(2)痰中带血或咯血：也是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30虬由于肿瘤组织血供丰富，质地脆，剧咳时血管破裂而致出血，咳血亦可能由肿瘤局部坏死或血管炎引起。肺癌咳血的特征为间断性或持续性、反复，
4、少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。(3)胸痛：以胸痛为首发症状者约占25虬常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，若继续发展，则演变为恒定的钻痛。难以定位的轻度的胸部不适有时与中央型肺癌侵犯纵隔或累及血管、支气管周围神经有关，而恶性胸腔积液患者有25%诉胸部钝痛。持续尖锐剧烈、不易为药物所控制的胸痛，则常提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。(4)胸闷、气急：约有10%的患者以此为首发症状，多见于中央型
5、肺癌，特别是肺功能较差的患者。引起呼吸困难的原因主要包括：肺癌晚期，纵隔淋巴结广泛转移，压迫气管、隆突或主支气管时，可出现气急，甚至窒息症状。大量胸腔积液时压迫肺组织并使纵隔严重移位，或有心包积液时，也可出现胸闷、气急、呼吸困难，但抽液后症状可缓解。弥漫性细支气管肺泡癌和支气管播散性腺癌，使呼吸面积减少，气体弥散功能障碍,导致严重的通气/血流比值失调，引起呼吸困难逐渐加重，常伴有发给。其他：包括阻塞性肺炎、肺不张、淋巴管炎性肺癌、肿瘤微栓塞、上气道阻塞、自发性气胸以及合并慢性肺疾病如COPD0(5)声音嘶哑：有5%18%的肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有咳嗽。声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋
6、巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。声带麻痹亦可引起程度不同的上气道梗阻。2 .全身症状(1)发热：以此为首发症状者占20%30%.肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发热，中央型肺癌肿瘤生长时，常先阻塞段或支气管开口，引起相应的肺叶或肺段阻塞性肺炎或不张而出现发热，但多在38。C左右，很少超过39(,抗生素治疗可能奏效，阴影可能吸收，但因分泌物引流不畅，常反复发作，约1/3的患者可在短时间内反复在同一部位发生肺炎。周围型肺癌多在晚期因肿瘤压迫邻近肺组织引起炎症时而发热。二为癌性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，此种发热抗炎药物治疗无效，激素类或呻味类药物有一定疗效。(2)消瘦和恶病质
7、；肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退,肿瘤生长和毒素引起消耗增加，以及体内TNF、LePtin等细胞因子水平增高，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。三、治疗原则1.化学治疗化学治疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定,甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段，化疗治疗非小细胞肺癌的肿瘤缓解率为40%50%o化疗一般不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生命和改善生活质量。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。3 .放射治疗肺癌放射治疗照射野应包
8、括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。放疗是一种局部治疗，常常需要联合化疗。放射治疗与化疗的联合可以视患者的情况不同，采取同步放化疗或交替化放疗的方法。4 .外科治疗外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是唯一能使肺癌治愈的治疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是：完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈。四、健康教育要求1.教育内容的要求(1)责任护士教会患者本病的诱因、特点、治疗原则、药物知识、自我护理方法。(2)责任护士每日向患者提
9、12个疾病相关开放式问题,并检查各项治疗、检查完成情况，如口服止痛药按时服用等。(3)责任护士能教会患者自我放松训练的方法、心理暗示疗法、音乐疗法。5 .教育方法的要求(1)责任护士必须使用语言教育的是疾病知识、治疗知识、护理知识及出院指导。(2)责任护士演示起床三步法、自我放松训练等方法。（3）提供肺癌相关疾病知识专题讲座，针对患者提供个体化健康指导。6 .提供教育材料的要求病房向患者提供肺癌患者健康教育处方、图文手册、药品说明书、IPAD介绍、电子屏滚动等教育媒体，用多种媒介与方式介绍肺癌相关疾病知识。7 .教育频次与反馈要求责任护士每周以提问、直接观察法、行为演示法阶段性评价患者知识掌握
10、与行为改变的能力，并能根据患者实际情况有针对性强化薄弱环节，出院前完成各项教育信息反馈。8 .责任护士能力要求肺癌住院患者的责任护士应加强专科能力提升，具备肺癌相关疾病系统知识，以及传递知识能力、相关沟通技巧、心理疏导能力，能根据不同情况的患者在适宜的时机选择合适的健康教育方式，为患者提供个性化的有效的健康教育，并能进行教育效果评价。五、评估健康教育学习需求（1）评估患者对本病相关知识的认知程度（本病诱发因素、治疗措施、饮食与休息、心理影响因素等）。（2）评估患者对本病现存的护理信念和态度（本病是否能预防；知识获得来源；及时发现、治疗；控制情绪能力；对治疗的期望值）。(3)评估患者行为与本病相
11、关健康行为的关联(吸烟、饮酒、熬夜、合理饮食、适当锻炼、劳逸结合、预防感冒、积极应对工作、生活压力、心理状态)。(4)评估患者对本病健康教育知识学习的需求。六、制定健康教育目标(1)患者能说出本病基本的特点、治疗原则、药物知识、自我护理方法。(2)患者能按时服药、配合各项检查。(3)患者能戒烟酒、合理作息，保证8小时以上睡眠。(4)患者能学会自我放松训练的方法，能控制情绪。(5)患者能学会如何配合以提高治疗效果，减少复发，提高生活质量。七、实施健康教育1.疾病知识指导(1)向患者讲解本病发病的特点、及时治疗的重要性。(2)告知患者完善各项相关检查，解释各项检查的程序和注意事项。如行磁共振及骨扫
12、描检查时，指导患者加强饮水以加快造影剂排泄。(3)定期行复查胸部CT检查，并与前检查结果相对比，判断疗效及疾病整体情况。2.治疗指导（1）化疗期间，注意观察治疗后的毒副反应，对于使用箱类强致吐剂的患者，耐心讲解药物对疾病的作用及毒副反应，使用药物后指导患者合理饮食以加快药物代谢，降低毒副反应。使用对血管刺激性大的药物时，指导患者合理选择静脉通路，最大限度地保护好患者的血管。讲解定期复查血常规及肝肾功能的重要意义，以取得患者理解和配合。（2）放疗期间，注意观察患者对放疗的耐受情况及不良反应程度，特别是胸部放疗三大并发症的观察及护理。指导患者做好呼吸功能锻炼，以最大限度保护好患者的肺功能，降低并发
13、症的发生率及严重程度。（3）口服激素药物的患者，详细告知药物使用方法及作用，并督促患者按时服用，有不良反应时应告知医护人员。3 .护理知识指导（1）化疗期间尽量将患者安排在单间或病患少、较安静的房间，避免刺激性气味加重患者不适，引起反射性呃逆加重。化疗期间多饮水，每天至少喝15002000mL（约一开水瓶）。为了加快化疗药物代谢，以减少化疗药对肝肾功能及身体的刺激,并请准确记录24小时尿量，根据患者当天输液量+饮水量情况,24小时尿量要求在25003500L之间为宜。化疗当天至化疗结束7天内患者因药物作用体能下降，易发生晕厥，下床或入厕时家属应随时陪同，防止因头晕、乏力不适发生跌倒及坠床的意外
14、发生。（2）放疗期间的护理指导1）放射性肺炎的护理指导：早期规范使用药物治疗，刺激性干咳无痰患者可服用止咳药物；痰液不易咳出者可行雾化吸入治疗，并静脉使用化痰药物，正确掌握咳痰的方法技巧。多饮水，进食少盐少油清淡食物，禁食易生痰类食物。坚持呼吸功能锻炼,能有效降低放射性肺炎的发生率，可在护理人员指导下锻炼（腹式呼吸或缩唇呼吸）每次1520分钟，每天45次。2）放射性食管炎的护理指导：出现放射性食管炎症状应早期处理效果好，程度越重治疗疗程越长，患者痛苦越大。应及时与管床医生及护士沟通，治疗期间出现的不良反应，行抗炎激素治疗症状可缓解。进食疼痛的患者可进食前含漱漱口水，切勿进食热、硬、有渣、酸辣等
15、刺激性的食物，宜进食温凉、清淡、无刺激、营养丰富的流质食物，如鱼汤面、汽水肉、蒸鸡蛋、新鲜果汁等，饭后适量饮水以冲洗附着于病变部位（食道黏膜）的食物，增加放疗的敏感性；进食困难且体重下降明显患者应静脉补充营养液，因体质虚弱免疫力低下的患者输注营养液时可能会出现发热、呕吐、食欲下降等反应，故鼓励患者多进食，少食多餐，既经济又安全。3）放射性皮炎的护理与观察指导：伴随放射治疗，照射区域皮肤会出现不同程度的损伤，轻者局部皮肤表现为红斑、色素沉着、脱屑，有烧灼、刺痒感；重者出现局部皮肤出血、水肿、溃疡、糜烂、有渗出液、感染等。不同程度反应的护理方法：早期即干性反应时（红斑、刺痒），可涂收敛止痒药物如比
16、亚芬、地塞米松霜剂，亦可以涂抹库拉索芦荟。皮肤出现针尖样小水疱、渗液，为湿性反应期，可涂抗炎生肌的油膏如速愈平或鱼肝油软膏等。告知患者加强自我观察，出现上述症状及时与医护人员沟通，尽早给予护理干预能有效减轻和缓解上述症状。指导患者在放疗期间应身着棉质、柔软、宽松的低领或无领内衣，放疗照射野皮肤避免摩擦，不可抓挠，脱屑切忌用手撕剥，清洗时可用温水和柔软毛巾轻轻擦拭，禁用肥皂擦洗，避免冷热刺激，禁用碘酒、乙醇行局部消毒，不可贴胶布，可在放疗期间合理使用皮肤保护剂（比亚芬），外出使用防晒工具，避免阳光直射放疗处皮肤。产生口腔黏膜反应鼓励患者多饮水，保持口腔清洁湿润,如有咽痛可含漱漱口水，泡饮菊花茶、
17、金银花茶等。放疗中尽量保持体位恒定，以保证放疗顺利进行，请患者妥善保护定位标记（即医生在皮肤上所画的有色线条），如出现印记模糊，请及时找医生重新标记，不得自行描画。（3）治疗期间饮食，避免吃对胃有刺激的辛辣食物，以清淡易消化的食物为主，少食多餐为原则。建议患者补充高蛋白质食品，如奶类、瘦肉、鱼、红枣等，食用黄鳍、黑鱼、猪蹄、牛肉、牛脊髓等，也有助于提高白细胞数量。如出现食欲不振、消化不良，可食用健脾开胃食品，如山楂、白扁豆、萝卜、陈皮等。（4）治疗期间每日保证不少于8小时睡眠，消除紧张情绪，必要时可适当服用镇静药物。治疗期间机体免疫力低下，应防止受凉，避免到人多的地方，防止交叉感染。治疗过程中
18、如出现脱发可将头发剪短或剃除，外出可佩戴头巾、帽子及假发，以防脱发加重患者心理负担，并出现皮肤瘙痒不适。治疗结束后36个月可长出新发。4 .心理指导(1)认真倾听患者的诉说，针对每位患者进行个性化的答复。(2)每日与患者交流至少5分钟，使其放松心情，观察患者目前状态，有无家属陪伴，有无紧张、压力及其来源。(3)指导患者进行自我心理暗示，对任何程度的呼吸功能改善给予肯定，传递出战胜疾病的信心。(4)帮助患者认识焦虑和紧张的情绪不利于疾病的治疗，开朗乐观的心态利于疾病的恢复，保持情绪稳定，以平常心对待生活，勿焦虑。(5)向患者介绍自我放松训练的方法，如呼吸放松、肌肉放松、想象放松等。(6)与医生共
19、同提供相关治疗及预后的实际信息，建立患者对疾病合理的期望值。(7)个别心理问题突出的患者，可通过心理量表进行测试并给予对症处理。(8)对治疗效果未达预期目标的患者，给予更多的关注，善于发现问题及时心理疏导。5 .出院指导(1)建立合理的作息时间，注意休息，避免劳累与情绪波动。(2)养成良好的生活习惯，戒烟酒，清淡饮食。(3)改变快节奏生活方式和态度，培养平和、坦然的心态，自我调节生活与工作压力。(4)出院后责任护士回访了解患者的目前恢复情况，指导定期复查、心理安抚、解答患者的疑问并提供其他患者可借鉴的信息。6 .选择健康教育方法(1)对于情绪极不稳定或对治疗不配合的患者进行个别指导。(2)初次
20、确诊的患者，关注患者心理情况，及时与患者沟通，使用耐心的、鼓励性的、指导性的话语。(3)提供知识讲座、健康教育处方、健康教育图册、病区健康教育宣传栏。(4)集中开展同病室患者健康教育，患者之间相互督促，相互鼓励。(5)护士亲身行为演示自我放松训练的方法和呼吸功能锻炼方法。7.健康教育效果反馈(1)患者能否复述疾病知识要点。(2)观察有无积极配合治疗和护理的行为取向。(3)观察有无正确的健康行为。(4)观察是否情绪稳定、焦虑减轻或消除。(5)医生对患者住院期间的遵医行为评价。八、健康教育效果评价(1)口头提问法。针对患者对肺癌患者放化疗期间相关知识的掌握程度，尽量使用开放式提问方式。(2)直接观察法。观察患者治疗与护理的配合度、生活习惯、情绪管理、睡眠等健康行为的改变。(3)每月对本病患者进行抽样评价，计算普及率、知晓率及合格率，对健康教育效果进行综合评价。(4)定期收集医生反馈的情况。
