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1、腹部损伤患者的诊疗护理第一节概述腹部损伤(abdominalinjury)是常见的外科急症，在平时和战时都较多见，在平时占各种损伤的0.4%L8%。是指各种原因所致的腹壁和(或)腹腔内器官损伤。腹部损伤常伴有内脏损伤，病情严重的可危及生命，其死亡率可高达10%20%o因此，早期诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡率的关键。一、病因和分类根据腹壁有无伤口和损伤的脏器不同，腹部损伤可有不同的分类。1 .根据体表有无伤口分类(I)开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器或火器引起。腹壁有伤口，常见受损内脏依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等。穿破腹膜者为穿透伤(多伴内脏损伤)。无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏
2、损伤)。穿透伤中，有入口、出口者为贯通伤；仅有入口无出口者称盲管伤。(2)闭合性损伤常见于坠落、碰撞、冲击、棍棒、拳打脚踢、挤压等钝性暴力所致。体表无伤口，常见受损内脏依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。该类损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。如四肢骨折、颅脑损伤、胸部损伤等。此外，穿刺、灌肠、内镜、刮宫、腹部手术等各种临床诊疗措施所导致的腹部损伤称为医源性损伤。闭合性损伤由于体表无伤口，要确定内脏有无损伤，有时很困难,因此，其临床意义更为重要。2 .根据损伤的腹腔内器官性质分类腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、损伤哪类内脏等多取决于暴力的强度、速度、着力部位、作用方向等因素；同时，也受
3、解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素影响。(1)实质性脏器损伤脾、肾、肝和胰等位置比较固定，组织结构脆弱，血供丰富，受到暴力打击后，比其他内脏器官更容易破裂，尤其是原来已有病理情况者。(2)空腔脏器损伤小肠、胃、结肠、膀胱等内脏器官，当上腹受到碰撞、挤压时，胃窦、十二指肠水平部等可被压在脊柱上而发生断裂；上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等因比较固定而易受伤；充盈的空腔脏器如饱餐后的胃、未排空的膀胱等比排空者更易破裂。二、临床表现致伤原因、受伤器官、损伤严重程度以及是否伴有合并伤等情况的不同，导致腹部损伤的临床表现差异极大，从无明显症状体征到严重休克甚至濒死状态。因此，评估患者时,要有整
4、体观念，全面观察患者病情，并注意有无合并胸部、颅脑、四肢等部位损伤。1.单纯腹壁损伤其症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，有时可见皮下瘀斑。3 .合并腹部内脏损伤如为内脏挫伤，可有腹痛或无明显症状。严重者主要的病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。（1）实质性器官损伤如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤，以腹腔内（或腹膜后）出血为主要表现，患者面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳甚至休克；腹痛呈持续性，多不严重；出血多者可出现腹胀和移动性浊音；腹部压痛、反跳痛和肌紧张也并不严重。但肝、胰腺等损伤时,因有胆汁沾染腹膜或胰管断裂，胰液溢入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。体征最明
5、显处一般即是损伤所在。肝、脾损伤可伴有肩部（右、左）放射痛。肾损伤时可出现血尿。（2）空腔脏器破裂如胃肠道、胆管、膀胱等破裂或穿孔，则以弥漫性腹膜炎为主要临床表现。除恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外,最突出的表现是腹膜刺激征，其程度因进入腹腔的内容物不同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激性最强，肠液次之,血液最轻。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液（含胃液、胰液及胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，可引起剧烈的腹痛，出现典型的腹膜炎表现（腹肌紧张、压痛、反跳痛）。下消化道破裂时，漏出的肠液或粪便含细菌较多，引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻,
6、但可造成严重的细菌污染。随着腹膜炎的发展，而后可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。如果两类脏器同时破裂，则出血和腹膜炎表现可同时存在。三、辅助检查1 .实验室检查实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降。空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性粒细胞比例可明显上升；胰腺损伤、十二指肠损伤时，多有血、尿淀粉酶值升高；尿常规检查发现血尿是泌尿器官损伤的重要标准2 .B超检查主要用于实质脏器损伤的诊断，确诊率达90%。有安全、简便、可重复、无创等优点。可提示有无损伤、损伤部位、程度以及周围积血、积液情况。若发现腹腔内积液、积气,则对空腔脏器破裂或穿孔的诊断有帮助。3 .X
7、线检查X线胸片及平卧位腹部平片检查可观察到膈下积气，腹腔游离气体是胃、十二指肠和结肠等破裂的主要证据。立位腹部平片可见膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。右膈肌升高及右下胸肋骨骨折，提示肝破裂的可能。4 .CT检查对软组织和实质性器官的分辨力较高，可以清晰显示肝、脾、肾等实质性脏器的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常、有无出血或渗出等，比B超更为准确。对确定实质性脏器损伤的部位、范围和程度有重要诊断价值。5 .腹腔镜检查可直接观察损伤脏器的确切部位及损伤程度，出血的来源，协助诊断，阳性率可达90%以上。用于难以确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，可考虑给予无气腹腔镜检查（因C0
8、2气腹可引起高碳酸血症，抬高膈肌影响呼吸，大静脉损伤时还有发生Co2栓塞的危险）。6 .腹腔穿刺与腹腔灌洗术诊断阳性率可达90%以上，对判断腹腔内脏有无损伤及损伤的性质有很大帮助。（1）诊断性腹腔穿刺术患者向穿刺侧取侧卧5分钟，穿刺点多选择脐和骼前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。将有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸。抽得液体后，应观察其性状（血液、浑浊腹水、胃肠内容物、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。必要时做液体的涂片检查。若抽出的血液迅速凝固，多系误穿血管或血肿所致。若为不凝血，提示为实质性脏器或大血管损伤所致的内出血，因腹膜的脱纤维作用使血液不凝固
9、。若抽出浑浊液体或胃肠内容物时，提示有空腔脏器破裂。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。对疑有内脏损伤而腹腔穿刺阴性者，应继续严密观察病情变化，必要时可重复穿刺或改行腹腔灌洗术。(2)诊断性腹腔灌洗术穿刺方法同诊断性腹腔穿刺。经腹腔穿刺置入的细塑料管，向腹腔内缓慢灌入500-100OnIL无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹腔内灌洗液流回输液瓶，取瓶中液体肉眼或在显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。此法对诊断腹腔内少量出血更为可靠，有利于早期诊断并提高准确率。检查结果符合以下任何一项，即为阳性。灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。显微镜下红细胞计数超过1
10、00XIO12/L或白细胞计数超过05X102/Lo淀粉酶超过100索氏单位。灌洗液中发现细菌。四、治疗原则1 .现场急救首先处理对生命威胁最大的损伤，如窒息、心搏骤停、大出血、开放性或张力性气胸等。对已发生休克的迅速建立静脉通道，及时补液、输血。有开放性损伤的，及时妥善处理伤口后迅速转送医院进行抢救。有肠管脱出的，用消毒或清洁器皿或用生理盐水浸湿的干净纱布覆盖保护，适当包扎后送医院抢救，勿现场还纳于腹腔，以防污染腹腔。2 .非手术治疗适用于暂时不能确定有无腹腔内器官损伤者；已证实为轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者。治疗措施包括：闭合性腹壁损伤的治疗同一般软组织损伤；闭合性腹腔内脏损伤，暂时
11、尚未明确诊断者，严密观察病情变化。疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀者给予禁食和持续胃肠减压，静脉营养支持；对腹痛剧烈的患者，已明确诊断的可应用镇痛药治疗；对腹部损伤较严重的患者，在非手术治疗同时做好手术前准备。3 .手术治疗适用于已经确诊为腹腔内空腔脏器破裂者；腹痛或腹膜刺激征有进行性加重者；肠鸣音逐渐减弱、消失或有明显腹胀者；胃肠道出血不易控制者；膈下有游离气体或腹腔穿刺抽出不凝固血液、胆汁或胃肠内容物；红细胞计数进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁脉快或体温上升者。剖腹探查手术是治疗腹腔内脏器损伤的关键。手术包括全面探查、止血、修补、切除，彻底清除腹内残
12、留的液体和异物。生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗。根据需要放置引流管或双套管行负压吸引。开放性腹部损伤均需紧急手术。术后应严密观察病情变化，维持水、电解质平衡，并常规应用抗生素及注射破伤风抗毒素。五、护理评估(一)术前评估1.健康史(1)评估患者受伤前健康状况。(2)受伤史评估本次受伤的时间、地点、受伤的部位、姿势、伤情、致伤物的性质及暴力的方向和强度，受伤至就诊之间的病情变化，就诊前采取急救措施。腹部损伤后腹痛的性质、部位、程度及持续时间，伤后有无意识障碍等。对神志不清者，应询问现场目击者及护送人员。(3)既往史有无高血压、糖尿病、心脑疾病及腹部手术史。有无酗酒和吸烟史。4 .身体
13、状况(1)主要症状与体征评估患者有无出血表现如面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳甚至休克等；有无恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状；评估腹部有无疼痛和腹膜刺激征表现。(2)辅助检查有无X线、B超、CT、腹腔镜、腹腔穿刺或灌洗液检查等的异常发现。5 .心理-社会状况评估患者及家属有无紧张、恐惧心理。对突发的腹部损伤及可能伴有的出血、腹部疼痛、内脏脱出等情况的心理承受能力，以及经济承受能力；评估患者及家属对其损伤后的治疗及可能发生的并发症的认知情况以及家庭经济状况。（二）术后评估1 .手术情况需手术者，应了解患者手术、麻醉的方式与效果，术中出血、补液、输血情况和术后诊断。2 .康复情况评
14、估患者术后生命体征是否平稳，腹部体征、切口愈合及胃肠减压和腹腔引流情况，营养状况是否得以维持或改善等。评估患者术后有无出血性休克、腹腔感染、腹腔脓肿等并发症。3 .心理-社会状况了解患者和家属术后有无恐惧、焦虑情绪；康复训练和早期活动是否配合；对预防并发症相关健康教育知识的掌握情况。六、常见护理问题1 .体液不足与腹部损伤导致腹腔内大出血、腹膜炎症渗出、呕吐及禁食等有关。2 .疼痛与腹部损伤及漏出的消化液刺激腹膜等有关。3 .恐惧与意外损伤的打击和担心预后有关。4 .潜在并发症腹腔感染、腹腔脓肿、失血性休克。七、护理目标(1)患者体液平衡能得到维持，生命体征平稳。(2)患者腹痛缓解或得到控制，
15、舒适感增加。(3)患者恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定。(4)患者未发生并发症或并发症被及时发现和处理。八、护理措施(一)术前护理1 .心理护理主动关心患者，解除其紧张、焦虑情绪，使患者能积极配合治疗。2 .一般护理(1)体位绝对卧床休息，不随便搬动患者，待病情稳定后可改为半卧位。(2)禁食、胃肠减压胃肠道穿孔或肠麻痹者应禁食、胃肠减压。禁食期间及时补充液体，防止水、电解质和酸碱平衡失调。待肛门排气后，可拔除胃肠减压管，进流质饮食。(3)病情观察每1530分钟监测生命体征1次；及时观察腹部体征的变化；对疑有腹腔内出血的患者，定时测定红细胞计数、血细胞比容、白细胞计数等，以判断腹腔内有无活动性出血及
16、腹腔内感染等情况；必要时重复行B超、诊断性腹腔穿刺或灌洗术或血管造影等；观察期间禁用吗啡类镇痛药；怀疑肠破裂者禁止灌肠。(4)预防感染遵医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔内感染。(5)术前准备若出现下列情况之一者，应高度警惕有腹内脏器损伤，要立即报告医生，并做好手术术前准备：受伤早期就出现失血性休克表现者；持续性腹痛，进行性加重，并伴恶心、呕吐者；腹部出现移动性浊音者；明显的腹膜刺激征；肝浊音界缩小或消失，有气腹表现者；便血、呕血或尿血者；直肠指检：触痛明显、有波动感或指套染血者。(一)术后护理1 .病情观察详细了解术中发现脏器损伤的情况及手术、麻醉方式。正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时
17、，应标明各引流管名称或作用，以免混淆，便于护理。2 .体位与活动全麻未清醒取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。全麻清醒或硬膜外麻醉术后平卧6小时后血压、脉搏平稳,改为半卧位，以利于引流和感染局限，减轻腹部肌肉张力，有利切口愈合。早期协助患者床上翻身，活动肢体等。若病请许可，鼓励早期离床活动，以促进胃肠蠕动恢复，减轻腹胀，预防术后肠粘连。3 .饮食术后早期继续禁食和胃肠减压，术后23天肠功能恢复、拔除胃肠减压管后，可进流质饮食，并根据病情逐渐改为半流质及软食，注意高热量、高蛋白等营养素的补充。4 .病情观察严密观察生命体征、尿量和中心静脉压的变化，及时做好记录。发现异常情况，及时告知医师，并积
18、极配合处理。5 .维持体液平衡术后禁食期间仍需静脉补充足量的液体，纠正和预防水、电解质及酸碱失衡，准确记录24小时出入水量。6 ,营养支持与抗感染术后给予营养支持，继续应用抗生素，控制腹腔内感染。同时，注意保持切口敷料清洁干燥，有渗血、渗液及时更换，若发现感染征象，及时处理。7 .引流管的护理(1)胃肠减压的护理妥善固定胃肠减压装置，保持通畅。观察引流液的颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃肠减压后肠功能恢复情况，一般术后4872小时，肠蠕动逐渐恢复，肛门有排气，无腹胀、肠鸣音恢复后，可拔除胃管。每日口腔护理2次，定时清洁鼻腔。长期使用胃管的患者，应每周更换胃管1次。保持病室适宜的
19、温(2)腹腔引流的护理妥善固定引流管和引流袋，防止脱出、受压或扭曲。定时挤捏引流管保持引流通畅。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录24小时引流量。引流袋保持无菌，普通引流袋每日更换1次，抗反流型引流袋23天更换1次，严格无菌操作，防止感染。注意观察引流管周围皮肤有无红肿、破损，引流液是否外漏或渗出。当引流液减少、颜色澄清、患者体温及白细胞计数恢复正常,可考虑拔管。8 .并发症的观察和护理(1)损伤部位的再出血体位：多取平卧位，严禁随意搬动患者。观察：密切观察和记录患者的生命体征、神志、面色和末梢循环情况，观察腹痛的性质与持续时间、辅助检查结果的变化。若患者腹痛缓解后又突然加剧，并伴有烦躁、面
20、色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快，血压不稳或下降等表现；腹腔引流管间断或持续引流出鲜红血液;血常规检查示血红蛋白和血细胞比容等降低；常提示腹腔内有活动性出血，应立即通知医生并协助处理。建立静脉通路，迅速扩充血容量及抗体克，在输血、输液的同时做好腹部急诊手术准备。(2)腹腔脓肿体位：患者术后取平卧位，麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位，有利于腹腔残留液体流入盆腔，避免膈下脓肿形成。若膈下已形成较小的脓肿时，患者取半卧位。观察：剖腹探查术后数日，若患者体温持续不退或下降后又升高，白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，伴有腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状时，多提示腹腔脓肿形成。若腹腔引流管引流出
21、较多浑浊液体或有异味等，常提示腹腔内已发生感染，应及时报告医生并协助处理。预防和控制感染：合理使用抗生素；有较大脓肿时多采用经皮穿刺置管引流或手术切开引流；盆腔脓肿较小或未形成脓肿时可采用物理透热或用4043。C温水保留灌肠等疗法；并给予高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养治疗。(三)健康教育1 .注意安全加强劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规贝L避免意外损伤。2 .普及各种急救知识当发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救。3 .及时就诊告知患者若发生腹部损伤，无论伤情轻重，都应及时就诊并经专科医务人员全面诊查，以免贻误诊治。4 .饮食指导鼓励患者进食易消化、营养丰富的食物，保持排便
22、通畅、预防腹胀、便秘。5 .适当活动根据身体康复情况，适当活动，防止术后肠粘连。6 .出院指导出院后要遵医嘱定期复查，若有腹痛、腹胀及肛门停止排气、排便等不适及时就诊。九、护理评价(1)患者有无发生体液不足或体液失衡是否得到及时发现和纠正。(2)患者腹痛是否缓解或减轻。(3)患者的恐惧程度是否缓解或减轻，情绪是否稳定，是否配合各项治疗和护理。(4)患者是否发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿等并发症，若发生是否得到及时发现与处理。第二节常见脏器损伤一、脾损伤脾是腹腔脏器最易受损的器官之一。脾损伤(splenicinjury)占各种腹部损伤的40%50%,在腹部闭合性损伤中占20%40%,在腹部开放性
23、损伤中占10%左右。合并有血吸虫、疟疾、淋巴瘤等慢性病理改变的脾更易破裂。（一）病因（1）各种腹部创伤。（2）脾合并慢性病理改变。（二）病理生理按脾破裂（Splenicrupture）的部位和程度不同，其病理类型可分为：中央型破裂（脾实质深部破裂）、被膜下破裂（脾实质周边部分破裂）和真性破裂（破损累及被膜）三种。临床上脾破裂以真性破裂最为常见，约占85%o其破裂部位多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位存在下位肋骨骨折。裂口邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，一旦发生，患者可迅速发生出血性休克甚至来不及抢救而死亡。少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿。（三）临床表现主要表现为腹腔内出血和失血性休克。
24、血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。前两种（中央型破裂、被膜下破裂）,因被膜完整，出血量受到限制，无明显内出血征象而在临床上不易被发现，可形成血肿最终被吸收，不做影像学检查易漏诊。部分病例出现血肿，特别是被膜下血肿可因轻微外力的影响胀破被膜或血凝块脱落而突然转为真性破裂大出血,使诊治措手不及。此种情况常发生在伤后2周，也有延迟数月以后的，应警惕。（四）辅助检查X线检查可见左横膈抬高表现；B超检查可明确脾破裂的程度;CT比B超检查更为精确，通过观察脾包膜是否完整、大小及形态结构有无异常，左上腹有无血肿和积血，可较为准确判断有无损伤及损伤的严重程度。(五)治疗原则1 .非手术治疗一般中央型破裂、被
25、膜下破裂者，无休克表现，影像学检查证实破裂比较局限、表浅、未合并其他腹腔脏器损伤者,可采取非手术治疗。主要措施包括绝对卧床休息至少1周，禁食、禁饮、胃肠减压、静脉补液、输血，维持体液平衡,止血、镇痛、预防感染等，并做好随时手术准备。非手术治疗过程中，如发现继续出血或病情恶化，则立即施行手术治疗。2 .手术治疗真性脾破裂者原则上应在抗休克的同时紧急手术治疗,根据伤情不同确定不同手术方法：脾切除术、脾部分切除术和脾修补术。二、肝损伤肝损伤(IiVerrUPtUre)在腹部损伤中占20%30%,右肝破裂较左肝多见。有肝硬化与慢性病变时其发生率更高。(一)病因（1）右上腹受到暴力或锐器伤。（2）肝硬化
26、与肝慢性病变。（二）病理生理肝损伤的致病因素、病理类型、临床表现都与脾损伤极为相似。可分为：中央型破裂（肝深部实质裂伤，可伴或不伴被膜裂伤）、被膜下血肿（实质裂伤但被膜完整）和真性破裂（被膜和实质均有裂伤）3种。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。较深的肝裂伤常伴有大血管和胆管的损伤，引起严重出血和化学性腹膜炎，迅速导致休克。张力较大的被膜下血肿，也可能突然转为真性破裂，引起迟发性急性内出血。一般发生在伤后数小时、数天甚至更长时间。（三）临床表现与脾损伤相似，主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发感染。出血量较大的患者出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血
27、压下降、脉压变小、尿量减少等失血性休克的表现。肝被膜下破裂也可转为真性破裂导致腹腔内出血。肝破裂者，血液可以通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。肝破裂可有胆汁溢出，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。（四）辅助检查B超和CT可明确肝破裂的程度。腹腔穿刺可抽出不凝血。（五）治疗原则以手术治疗为主。全身抗休克和及时恰当的手术处理是两大关键。1 .非手术治疗轻度肝实质裂伤或血流动力学指标稳定，收缩压在90mmHg以上，脉搏在100次/分以下或经补充血容量后保持稳定者可在严密观察下进行非手术治疗。2 .手术治疗当失血量超过全身血容量的40%；有活动性出血；伴有其他脏器损伤均需手术治疗。手术方式
28、取决于损伤部位和程度。主要有清创缝合术、肝动脉结扎术、肝切除术、纱布填塞法等。三、胰腺损伤胰腺损伤（PanCreatiCinjUry）占腹部损伤的1%2%,常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致。损伤常在胰的颈部、体部。由于胰腺位置深而隐蔽早期不易发现。胰腺损伤后常并发胰液漏或胰樱。因胰液腐蚀性很强，又影响消化功能，故胰腺损伤总死亡率高达20%。（一）临床表现胰腺损伤或破裂后，胰液可经网膜孔进入腹腔，致弥漫性腹膜炎，出现上腹部压痛和腹肌紧张，有些患者伴有肩部放射痛。单纯胰腺钝性伤无明显临床表现，易被延误诊断。部分患者漏出的胰液被局限在网膜囊内，直到形成具有纤维壁的胰腺假性囊肿时才被发现。（二
29、）辅助检查腹腔液和血清淀粉酶升高对该诊断有一定参考价值。但并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔也会有类似表现。且胰腺损伤也可无淀粉酶升高。B超可发现胰腺周围积血、积液。诊断不明而病情稳定者可做CT检查，能显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液，有助于胰腺损伤的诊断。（三）处理原则凡上腹部创伤，都应考虑到胰腺损伤的可能。高度怀疑或诊断为胰腺损伤，有明显的腹膜刺激征者，应立即手术治疗。原则是全面探查，彻底清创、止血、合理切除胰腺、控制胰腺外分泌、处理合并伤、充分引流。充分而有效的腹腔及胰周引流是保证手术效果和预防术后腹腔积液、继发出血、感染和胰痿等并发症发生的重要措施。可同时使用烟卷引流及双套管负压
30、吸引，烟卷引流可在数日后拔除，胶管引流则应维持10天以上。手术方法取决于损伤部位和程度，主要有缝合修补术、部分切除术、远端与空肠Roux-en-Y吻合术、胰头十二指肠切除术等。四、胃、十二指肠损伤腹部闭合性损伤时胃很少受累，只在饱腹时偶可发生，占腹部创伤的3.16%o上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤(gastricinjury),且常伴有肝、脾、横隔及胰腺等损伤。胃镜检查、吞入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。十二指肠的大部分位于腹膜后，十二指肠损伤(duodenalinjury)的发生率比胃低，占整个腹部创伤的1.16%,损伤部位多见于十二指肠二、三部(50%以上)。由于十二指肠损伤的诊断和
31、处理存在不少困难，一旦损伤，死亡率和并发症发生率都相当高。战时的死亡率在40%,平时的死亡率12%30%早期死因主要是严重合并伤，后期死因主要是诊断不及时和处理不当引起十二指肠螃致感染、出血和衰竭。(一)临床表现胃、十二指肠损伤时，胃肠液流入腹腔都可引起剧烈腹痛和明显的腹膜炎体征。但有其各自不同的特点。1 .胃损伤若损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，可无明显症状体征。若全层破裂，则立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物。2 .十二指肠损伤位于腹腔内部分的十二指肠损伤后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期出现明显的腹膜刺激征。若损伤发生在腹膜后,早期症状体征常
32、不明显，但出现以下临床表现。(1)右上腹及腰部持续性疼痛且进行加重，可向右肩和右睾丸放射，但并无腹膜刺激征。(2)右上腹及右腰部有明显固定压痛。(3)腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化。(4)部分患者可有血性呕吐物，要高度警惕腹膜后感染。(二)辅助检查1 .实验室检查血清淀粉酶升高。2 .X线检查腹部X线平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展。胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。3 .CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡。4 .直肠指检有时可在舐前扪及捻发音，显示气体已达到盆腔腹膜后间隙。(三)治疗原则全身抗休克和及时得当的手术处理是关键。一旦确诊为胃、十二指肠损伤，应立即
33、手术治疗。包括术中彻底探查、清理腹腔、根据具体伤情修复受损脏器。1 .胃损伤手术探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同时穿透，还要特别注意检查大小网膜附近以防遗漏小的破损，一般裂口可直接缝合，若广泛损伤则行部分切除术。2 .十二指肠损伤手术时应仔细探查十二指肠附近的组织，避免遗漏十二指肠腹膜后的破裂。手术方式包括十二指肠破裂口修补或破裂口与空肠吻合、十二指肠空肠RoUX-en-Y吻合术、十二指肠憩室化手术等。五、小肠损伤小肠损伤（smalIintestineinjury）小肠占据着中、下腹的大部分空间，发生损伤的机会较多。占腹部闭合性损伤的5%15%o（一）临床表现小肠损伤后，可在早期即产生明
34、显的腹膜炎，一般较易诊断。小肠穿孔患者早期可无明显表现，逐渐出现腹胀、腹痛等。仅少数患者有气腹。当小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的黏膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。（一）治疗原则一旦确诊，应立即手术治疗。手术时应对整个小肠和系膜进行细致系统的探查，即使系膜血肿不大也应切开检查,以免遗漏小的穿孔。手术方式有小肠修补术和部分小肠切除吻合术。以简单修补为主。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；小段肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者;肠系膜损伤影响肠管血液循环者；肠管严重挫伤、血供障碍者；肠壁内或系膜缘有大血肿者。术后给予补液
35、、抗感染、营养支持等对症治疗。六、结肠损伤结肠损伤（COIoninjUry）发病率仅次于小肠。（一）临床表现因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染。（一）辅助检查X线检查易发现膈下游离气体，结合受伤后有便血可诊断。（三）治疗原则由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况好的患者可以考虑一期修补或一期切除吻合外（限于右半结肠），大部分患者均先采用肠造口术或肠外置术处理，待34周后病情好转时，再行关闭痿口。对较严重的损伤做一期修复后，可加做近端结肠造口术，以确保肠内容物不再进入远端，保证良好愈合。七、直肠损伤直肠上段在盆腔腹膜返折之上，下段在返折以下。上段和下段损伤后的表现不同。直肠损伤处理原则是早期彻底清创，修补直肠破损、行转流性结肠造痿和直肠周围间隙彻底引流。如直肠损伤(rectalinjury)在腹膜返折之上,其临床表现与结肠破裂基本相同，应剖腹进行修补，并行乙状结肠双腔造口术，23个月后闭合造口。如直肠下段损伤则将引起严重的直肠周围间隙感染，但无腹膜炎表现，易被延误诊断，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪改道直至直肠伤口愈合。
