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1、血管透析通路患者的健康指导(一)血管透析通路的基础知识什么是血管透析通路？血液净化疗法在临床上的应用越来越广泛，已经成为临床上治疗急慢性肾功能衰竭和抢救危重患者的重要手段。但是任何血液净化疗法均需要建立血管通路，因此，为患者建立安全、有效的血管通路是保障血液净化疗法顺利进行的首要问题。建立合适血管通路是进行血液透析的前提条件。血管透析通路的作用是什么？肾脏功能是清除新陈代谢废物、维持体内化学物质和水分的平衡。肾功能衰竭患者需采用俗称洗肾的血液透析疗法以清洁血液。将血液引入透析机，经过净化，再将清洁的血液送回体内。由于血液透析需要每星期进行23次，所以一定要建立一个可被长期重复穿刺、且血流量够高
2、的血管通路以供引血并有效地进行血液透析，确保肾病患者的生活质量。血管通路要具备什么基本特征？(1)容易重复建立体外血液循环。(2)易于护士操作和穿刺。(3)能够达到透析或不同血液净化疗法所需的血液流量。(4)在透析结束时，可使血流量快速减少到零。(5)能长期具有良好的功能，不必经常手术干预。(6)没有明显的并发症。(7)感染发生率低。血管通路的分类有哪些？(1)临时性血管通路临时性血管通路是指能够很快地建立和立即使用，使用期限通常为数小时或数周的血管通路。主要用于危重患者抢救或急需进行血液净化疗法的患者，主要包括经皮中心静脉穿刺置管、动脉或大静脉直接穿刺及动静脉外痿。(2)半永久性血管通路为了
3、使中心静脉留置导管能够长期使用，20世纪80年代中后期出现了一种带涤纶环的双腔导管，由硅胶或聚氨基甲酸酯等制成，质地较临时性导管更加柔软、光滑，导管的开口均在顶端，其动静脉开口相距亦较临时性导管远,且留置位置深，既有利于保证充足的血流量又能减少再循环，通常留置于颈内静脉或锁骨下静脉，涤纶环置于皮下，放置一段时间后与皮下组织黏合牢固，使导管不易脱出，而且还有效地防止了皮下隧道感染，使导管留置时间大大延长。带涤纶环双腔导管一般可使用数年至数十年，少数使用时间可达5年，因此也有学者称之为永久性血管通路。(3)永久性血管通路动静脉内建(AVF)为永久性血管通路。皮下动静脉内痿避免了体外动静脉樱的一些缺
4、点和并发症,可以保持较长时间的血液通畅，从而延长了使用时间，减少了感染机会，并给患者生活带来了方便。因此它成为慢性患者长期透析最安全、持续时间最长的永久性血管通路。动静脉内建的类型可分为如下几种：头静脉和梯动脉的侧侧吻合；头静脉和梯动脉的端侧吻合；头静脉和楼动脉端端吻合；贵要动脉和尺动脉的端侧和端端吻合。术前应对患者全身情况做全面评估，慢性肾衰竭患者往往合并心功能较差、凝血功能障碍、高血钾及贫血等问题,术前应尽量纠正，还应对患者的血管条件有充分的认识。()术前的健康教育知识如何选择合适的血管通路？(1)临时性血管通路主要适用于：急性肾功能衰竭、急性中毒；慢性肾功能衰竭病情急剧恶化，有可逆性因素
5、，需做临时性透析改善症状；动静脉内瘦成熟前或因其他原因不能使用时,需做紧急透析等。(2)半永久性血管通路主要适用于：需规律血液透析但无法建立动静脉内瘦者；心功能较差者。不能耐受动静脉内援分流术的透析患者；短期内拟行肾移植手术者；低血压而不能维持内建充足血流量的患者；某些生命期有限的尿毒症患者；不能耐受穿刺疼痛者。(3)永久性血管通路即动静脉内瘦主要适用于慢性肾功能衰竭等需要长期血液透析者。血管透析通路是如何建立的？1)临时性血管通路建立临时性血管通路，多采用直接穿刺法或皮静脉插管法。血液流出道常选用周围表浅动脉或流量大的股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉等。血液流入道选用四肢皮下浅静脉即可。直接穿刺
6、法能迅速建立血液通路，但因反复穿刺易损伤血管，且很容易被污染，临床上现已很少应用。经皮静脉插管法目前常采用一种双腔导管。流出道和流入道在一根导管内，前端开口，流出道位于导管中部，流入道位于导管顶端。临床上常用股静脉置管和锁骨下静脉置管。(I)股静脉置管插管时患者取平卧位，局部备皮消毒后与腹股沟韧带下2cm、股动脉搏动内侧0.5Cnl处，局部麻醉下做0.5。111皮肤切口，用血管钳扩张皮肤切口和深筋膜，以穿刺针沿肢体纵轴，针尖对腹股沟反向，约与平面成45。斜行穿刺股静脉，直至很容易抽出暗红色血液，此时确认穿刺针顶端已进入股静脉腔内。从针芯送入导丝，将双腔导管与皮肤固定，即完成临时性血管通路。此法
7、简便，容易掌握，严重并发症少，血管通路一旦建立可立即进行透析。缺点是腹股沟部容易污染，且限制活动，较长时间留置可引起感染、股静脉血栓形成等并发症，因此导管留置时间通常不宜超过3周。(2)锁骨下静脉置管患者取去枕平卧位，头转向穿刺对侧，一般选右侧作为穿刺侧，因为右侧无名静脉与上腔静脉成角度小,经右侧锁骨下静脉置管容易进入上腔静脉。穿刺点是在锁骨中点内侧l2cm的锁骨下方1.OCnI,进针方向与胸骨纵轴约成45,与胸壁约成15。，针尖指向胸锁关节，恰好穿过锁骨与第一肋间隙，抽出暗红色血液即进入锁骨下静脉，置管。此方法便于留置，且不受体位限制，可较长时间留置。但置管有一定难度，易产生气胸、血胸、锁骨
8、下静脉血栓形成等并发症。2）半永久性血管通路患者平卧，肩部垫枕，头转向左侧，找出右侧胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角形,该三角形的顶点即为穿刺点；局部常规消毒，铺无菌孔巾；1%的利多卡因局部浸润麻醉，小尖刀片做一2mm皮肤切口；穿刺针尾接含肝素盐水的5mL注射器；穿刺针与冠状面成30。，向下、向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边回抽，见暗红色血后固定穿刺针，经穿刺针送入引导钢丝，退出穿刺针；从穿刺点向外下方做一1.5cm的皮肤切口，自切口顶点向外下方做一5Cnl皮下隧道，隧道末端做一0.5CllI皮肤切口，经此切口将长期留置导管从皮下隧道穿过，导管尖到达穿刺部位；沿引
9、导钢丝插入扩张管，扩张皮下组织，退出扩张管管芯及引导钢丝，迅速将长期静脉留置导管经撕脱管插入颈内静脉，边送管边将撕脱管撕脱并取出；缝合穿刺部位的皮肤切口，穿刺局部用无菌纱布覆盖，胶布固定。3）永久性血管通路（1）动静脉内衰直接吻合术一般选用腕关节近侧的梯动脉与头静脉，这种吻合被称为标准内痿。操作时在腕关节做一45cm长的纵行皮肤切口，切口在掌面略偏向梯侧。先游离头静脉至少5cm,沿途血管分支均需结扎，然后游离梯动脉约5cm,小的动脉分支亦须切断结扎。将头静脉剪成斜面，远心端结扎。然后在梯动脉管壁上纵行切开约8m,在肝素生理盐水冲洗血管腔后，当确认吻合后并无张力时，用7-0无创伤性Prolene
10、缝线进行连续外翻缝合。术后46周吻合口成熟，可进行血液透析。(2)移植血管内痿有些患者由于各种原因，缺乏适用的周围血管，影响动静脉建的建立，这时可考虑应用其他种类的材料代替血管，建立循环进路的方法。移植血管包括如下几种。生物代用品，为自体和异体血管，如可用大隐静脉、脐静脉或牛的颈动脉作为血管移植的代用品。人造代用品，如可用涤纶，膨体聚四氟乙烯(PTEE)等制成的人造血管进行移植分流。目前临床上多用人造血管进行内建移植。进行血管内援移植时，动脉吻合口一般选取肘关节附近肱动脉或下肢的股浅动脉，静脉吻合口选在动脉吻合口附近的头静脉或大隐静脉，移植血管与动静脉之间进行端端吻合，做成“U形拌。还可用移植
11、血管在肱动脉和前臂头静脉、梯动脉和贵要静脉、尺动脉和上臂头静脉等之间进行吻合，做成直形神。移植血管株均放在皮下隧道内，放入时注意不要成角、受压或扭曲。血管透析通路患者术前的心理护理方法有哪些？血管透析(简称血透)的患者，有的透析前身体状况就很差，透析一两周身体状况改善不明显就对透析失去信心，加之家庭、社会角色的转变以及家庭的经济负担，血管造建的痛苦，使他们产生恐惧、焦虑、绝望的心理变化，有相当一部分患者认为透析几次即能摆脱透析，病情刚有起色即要求延长透析时间，结果又导致病情加重。所以对血液透析患者做好心理护理至关重要，医护人员应给患者创造一个安静的治疗及休息环境，向其详细介绍医院的设备及技术，
12、帮助患者正确认识疾病的发生、发展及预后,同时介绍血透中有关的知识及注意事项。请已做过血透的患者介绍自己的亲身经历，让患者之间相互交流各种体验或心得，消除恐惧心理。(三)术后的健康教育知识血管透析通路患者的术后护理要点有哪些？(1)手术后需服用止痛药。(2)平躺时，在手臂下垫枕头，以帮助消肿。(3)避免压迫透析通路，妨碍血液流动。(4)伤区有纱布覆盖，应保持清洁干爽，不宜自行揭开或弄污。(5)手术部位可能有肿胀或淤血现象，在几天至数星期便渐渐消散。(6)若体温高于381,受伤部位有红、肿、热、痛或渗液流出等，应尽快就诊。(7)伤口会在一至两个星期后完全愈合，手术后7至14天拆线。(8)肿胀消退后
13、，患者可感觉到管内血液流动时的震动。(9)拆线后可做手掌挤压橡皮球的运动，以加速洗肾痿管的成熟。(10)定期检查以保持血液透析通路长久畅通。(11)使用一段时间后，通路可能会出现狭窄的情况，应在栓塞之前及早发现加以治疗。利用血管造影找出狭窄处，以外科手术或腔内手术把狭窄位修补好，使其恢复正常功能。血管透析通路的并发症有哪些？有哪些防范措施？1)临时性血管通路(1)导管贴壁导管刚插入不久即出现血流量不足多因导管贴壁所致，此现象在股静脉发生率最高，颈内静脉最低。当导管发生贴壁现象时，应该立即关掉血液净化设备中的血泵，将血液循环管路的动脉端与导管分离，之后将导管旋转180。然后再开启血泵，使血流量缓
14、慢上升，此方法可使大部分贴壁现象得到纠正。若反复旋转导管仍然不能解决，则可将动静脉端互换，由于此时增加了重复循环率，应该适当延长透析时间以保证透析充分。(2)血栓形成导管使用较长时间后出现的血流量不足与导管内血栓形成、导管部分或全部堵塞，导管外纤维蛋白包膜形成有关，可首选溶栓治疗。推荐使用尿激酶溶栓方法，即尽量吸出导管内的肝素，用3mL或更小的注射器缓慢注射浓度为5000g/mL的尿激酶进入阻塞的导管，使其充满管腔，30min后抽吸导管，必要时可以重复以上步骤。每次使用导管后采取正确的封管方法可以有效地防治血栓形成，延长导管的使用寿命，封管时应该先用生理盐水弹丸式注入动静脉管腔内冲洗干净管腔内
15、的血液，之后再缓慢注入肝素盐水，注入量要比导管标注的管腔容量多0.05-0.ImLo(3)感染中心静脉置管最主要及最常见的并发症，导管相关性感染的发生率很高。国内报道股静脉留置导管1周后，菌血症发生率大约为10%,锁骨下及颈内静脉留置导管超过3周，菌血症的发生率约为8吼还有学者报道导管相关性感染所需的住院费用占慢性肾衰竭患者住院费用的1/3,引起的死亡率高达12.0%25.9%o一旦怀疑导管相关感染，无论是否保留导管，均应该在采集血标本后立即使用抗菌药物。初始的抗生素治疗都是经验性的,选择的依据主要是感染的严重程度、感染的危险因素、可能的病原菌和当时当地的细菌耐药状况。2)半永久性血管通路(1
16、)感染一种常见的并发症，其发生率约为20%,90%以上属于葡萄球菌感染，其次为假单胞菌和大肠杆菌。慢性肾功能衰竭患者全身免疫功能低下，术后要加强抗生素的使用，如出现感染应考虑拔管。(2)血栓形成导管插入血管腔内极易激发内源性凝血过程而产生血栓，引起管腔狭窄或阻塞，使动静脉外建失效。如早期发现外瘦管震颤减弱或消失，应及时用抽吸法或用Fogarty导管法清除血凝块，然后用尿激酶灌注溶解残余血栓。(3)出血动脉、静脉内硅胶管分离，硅胶管从血管内被意外牵拉脱出或接近硅胶管的假性动脉瘤破裂等均有报道，如不警惕，往往会导致死亡，一旦发生，必须采用局部压迫，或进行血管结扎。(4)血流缓慢血管由于炎症后内膜增
17、厚，管腔狭窄，硅胶管内一小血块阻塞或硅胶管扭曲等，都会导致血流缓慢。因此,应根据血流缓慢的原因进行处理，对于不能逆转的血流缓慢，则应重新做痿管。3)永久性血管通路(1)血流量不足手术早期，多因吻合口过小、血管壁痉挛、血管细、张力大等所致；后期常与反复穿刺使血管壁纤维化和管腔狭窄有关。一般在建立动静脉内痿时，选取较粗管径的血管进行吻合，吻合口不得小于0.3Cm或动脉管径的20%,游离血管各2cm以上避免张力过大；透析时穿刺准确，动作轻柔可延长内建寿命。(2)充血性心力衰竭因长期血流短路，增加左心室负担所致。在肘关节、膝关节以远建立内瘦少见。因该处血管较细，或离心脏较远，对心脏影响小。在肘关节、膝
18、关节近端建立内瘦时，吻合口不要超过ICn1。如出现胸闷、气促、端坐呼吸、咳粉红色痰等左心衰竭症状说明吻合过大，可通过手术使其缩小。(3)血栓形成早期血栓常与手术有关，如吻合过小或吻合时血管内膜没有外翻等。晚期血栓多因血管壁纤维化，血流动力学改变引起。可手术取栓和药物溶栓，无效则须重新建瘦。(4)感染局部感染多于全身感染。主要表现为局部红、肿、热、痛，严重可影响吻合口，出现出血和假性动脉瘤。手术应严格无菌操作，因慢性肾功能衰竭患者自身免疫功能低下，术后应用抗生素。(5)盗血综合征因肢体非一根动脉供血，血流动力学正常者少见。常见于动脉粥样硬化、糖尿病、血栓性闭塞性脉管炎等血流动力学异常和动脉侧吻合
19、患者，远端动脉血经吻合口向静脉回流，表现为肢体末梢苍白、麻木、肌肉萎缩、发凉、疼痛或干性溃疡。如出现以上症状，可结扎吻合口远端动脉。(6)肿胀综合征常见于静脉侧吻合或吻合口附近有静脉侧支。因静脉动脉化后，静脉压增高和管腔扩大，静脉瓣膜功能被破坏，血液倒流。表现为建口远端肢体肿胀、淤血、疼痛、静脉曲张或渗出性溃疡。可将动静脉吻合口改为端端吻合或结扎静脉侧支。(7)假性动脉瘤因吻合口漏血或血管穿刺后压迫无效而引起。开始表现为血肿，以后变为搏动性肿块。假性动脉瘤有进一步扩大和破裂的危险，一旦明确，应手术切除。(四)出院后的健康指导如何预防血管透析通路狭窄的发生？(1)切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或戴手表。(2)在血液透析时切勿接触穿刺点的皮肤。(3)术后的手切勿携带重物。(4)确实做到血液透析前清洗手臂。(5)遵医嘱服药并做有规律运动。(6)在离开血液透析室前，请工作人员确认出血已止，震颤良好，方可离去。(7)轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺。血管透析通路患者出院后需要注意哪些问题？血管透析通路患者如果出现以下情况，要立即就医。(1)肿胀、局部皮肤发红、疼痛伴寒战、高热。(2)扩散性的淤血。(3)皮肤表面有搏动性硬结物。(4)手部感到冰冷、麻木、酸痛、无力。(5)痿管震颤消失。
