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1、“责任制整体护理”质量检查记录表（100分）项目检查内容分值评价方法扣分标准制度职责10分1、科室有责任制整体护理工作制度、护理评估制度及各种评估工具（Braden压疮风险评估表、Stratify跌倒危险评估表、Barthel指数评定量表等）2、有各班次岗位职责和工作流程2问护士：护土长1名、护士2名对制度和职责掌握情况看资料：存科室有无相关资料无资料扣2分，资料不全扣0.5分3、护士掌握以上内容41名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分4、护士长掌握以上内容4责任包干20分1、实施护理人员分层级管理，责任护士能够能级对应5查现场：责任护士分管患者数是否W8人
2、问护士：询问5名病人对责任护士是否知晓。看资料：直看排班表，护士是否做到能级对应，是否体现弹性排班一处不合要求或一人不合格扣1分2、病人对责任护士知晓率达100%63、责任护士分管患者数58人54、科室实行弹性人力资源调配4责任护士职责落实70分1、正确评估患者病情及需求5查现场：查看2名病人，各项职责是否落实到位问护士：考核2名护士对所分管病人总体情况及个体情况是否知晓看资料：抽查当2份入院24小时病历，看患者需求1、未完成需求评估每人1处扣1分；2、未制定护理计划1人扣1分；计划未个性化护理需求1人扣0.5分；3、未个性化落实计划1处扣1分4、护士对所分管病人情况不了解，1人扣3分，对病人
3、情况了解不全1处扣1分2、24小时内制定护理计划33、护理措施具体，有针对性，能体现个性化需求54、护理人员掌握计划内容及相关知识45、患者及家属了解病情及护理的重点内容4评估与患者实际是否相符，查看2份护理计划单书写是否规范，能否体现个性化6、责任护士掌握分管病人总体情况，包括所管病人数量（总数、护理级别、病危、病重手术及特殊病人等）病人生活自理能力护理风险评估情况67、责任护士对所分管病人个体情况知晓，内容包括（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；（2）主要诊断、第一诊断：（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施
4、：主要用药和目的手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果：（6）主要护理问题及护理措施：（7）病情变化的观察重点88、落实基础护理，患者躯体及床单元整洁59、落实专科护理，将疾病护理常规落到实处510、及时与患者沟通交流，了解患者的治疗效果和心理状态，做好饮食、运动、检查、手术等知识宣教511、及时书写各项护理记录512、落实交接班5查现场：床边交接是否规范一处不合要求扣1分13、隐私保护措施落实到位：一览表及床头卡不写疾病诊断，病房内无男女混住情况；各病床之间有隔帘，护士在进行有可能暴露隐私部位操作时能用隔帘遮挡，并请陪客离开：护士不在公开场所谈论病人病情10查现场：隐私保护落实情况一处不合要求扣2分
