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1、超声引导PlCC置管技术规范【名词定义】PICC(PeripherallyInsertedCentralCatheter)经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉(新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颗静脉、耳后静脉)置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉或者下腔静脉，为患者提供中、长期的静脉输液治疗。【适应证】1 .需要长期静脉输液静脉条件较差的患者。2 .用刺激性强的药物或者毒性药物治疗的患者。3 .需要在家庭病床中长期输液的患者。4 .需要使用压力输液的患者。【禁忌证】1.上腔静脉综合征。5 .预插管位置：有手术史、放疗史、血栓形成史。6 .乳癌根治术后患者。7 .确诊或疑似血
2、管相关感染、菌血症、败血症。8 .预插部位不能穿刺成功或固定。9 .对血管器材材质可疑或确诊过敏。10 患者自身条件不能承受插管操作，如凝血机制障碍,免疫抑制者慎用。11 避免对慢性肾病患者进行PICC置管，因存在中心静脉狭窄和闭塞的风险以及会阻止将来的痿构建。【目的】1 .避免了刺激性药物对患者血管的损伤，保护了患者的外周静脉。2 .避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了患者的痛苦，也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生。3 .并发症少，安全；避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸感染的发生率较低。【制度与依据】本规范理论部分主要依据：美国静脉输液护理学会发布的201
3、1年输液治疗实践标准，对PICC的适用范围、导管选择、穿刺部位选择，穿刺部位准备，导管置入以及固定都做了详细的描述。2016年更新的输液治疗实践标准推荐可视化装置以提高穿刺的成功率，减少并发症的发生，并对导管尖端位置，置入血管的选择进行了进一步的补充。【准备】1 .用物准备：医嘱单、知情同意书、血管超声引导系统1台、改良塞丁格穿刺组件1套、超声引导系统专用针器1套、非无菌与无菌超声探查耦合剂各1支、其余同传统PlCC穿刺用品。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者处于安静状态
4、，配合操作。【操作流程】1 .素质准备服装整洁2 .用物准备医嘱单、知情同意书、血管超声引导系统1台、改良塞丁格穿刺组件1套、超声引导系统专用针器1套、非无菌与无菌超声探查耦合剂各1支、其余同传统PlCC穿刺用品3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .查对1.查对医嘱及知情同意书的签署2.查对患者：采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式），解释操作目的及配合事项：选择静脉一首选贵要静脉5 .测量定位及测臂围患者平卧、术侧手臂外展90oo暴露穿刺区域，涂抹超声耦合剂，用超声系统查看双侧上，选择最适于置管的血管，用记号笔标记，测量置管长度：从预穿刺点沿静脉走向右胸锁关节再向下至第三肋
5、间隙，测量双侧上臂围并记录6 .洗手七步洗手法正确7 .打开PleC包打开PICC包，戴无菌手套8 .整臂消毒助手协助抬高患者置管侧手臂，整臂消毒:用75酒精棉球消毒3遍；75%酒精待干后，碘伏棉球消毒3遍（消毒方法及范围同酒精）9,放置无菌巾手臂下垫无菌治疗巾，将无菌止血带放置手臂下，放下手臂，脱手套、手消毒10 .穿手术衣、戴手套L穿无菌手术衣，更换无菌手套2.严格按照穿手术衣、戴手套方法进行操作IL铺治疗巾套铺大治疗巾及孔巾，保证无菌区最大化12 .按无菌原则放置物品注射器、MST套件、透明敷料、无菌胶带置于无菌区内。注射器抽取生理盐水，Iml注射器抽吸2%利多卡因13 .冲洗导管用生理
6、盐水预冲并浸润导管、减压套筒、延长管、输液接头、检查导管完整性14 .探头准备助手在超声探头上涂抹适量耦合剂，并协助罩上无菌保护套，系止血带，保证静脉充盈15 .静脉穿刺L探头紧贴皮肤并垂直于穿刺血管（如所使用超声为穿刺专用，选择与血管深度符合的导针架安装到探头上）2.边看超声仪屏幕，边缓慢穿刺，观察针鞘中的回血3.见回血后降低穿刺针角度，将导丝沿穿刺针送入血管1015Cnb松止血带4.将穿刺针缓慢回撤，只留下导丝在血管中5.在穿刺点旁局麻，从穿刺点沿导丝向外上扩皮6.将扩张器及导入鞘沿导丝缓慢送入血管，并在下方垫无菌纱布7.按压穿刺点及导入鞘前方，将导丝及扩张器一同撤出16 .置入导管L固定
7、好导入鞘，将导管沿导入鞘缓慢、匀速送入2.同时嘱患者向穿刺侧转头，并将下颌贴近肩部,以防止导管误入颈内静脉，导管到达预定长度后嘱患者头恢复原位17 .退出导入鞘送管至预定长度后，撤出并远离穿刺点撕裂导入鞘18 .检查颈内静脉助手用超声检查须内静脉初步判断导管是否异位19 .撤出支导丝撤出支撑导丝，将导管与导丝的金属柄分离，平行撤出导丝，速度缓慢而均匀20 .修剪导管长度保留体外6c%以便安装连接器，以无菌见到垂直剪断导管，注意不要剪出斜面或毛硅21 .安装减压套筒及延长管将导管穿过减压套筒与延长管上的金属柄连接，注意要推进到底，导管不能起褶，将翼形部分的倒钩与减压套筒上的沟槽对其，锁定两部分2
8、2 .抽回血和冲封管抽回血和冲封管：抽回血确认穿刺成功后（在延长管内见到回血即可）用IOml生理盐水脉冲方式冲管，导管末端连接输液接头，并正压封管23 .安装导管固定器安装导管固定器1.撕去孔巾2.清洁穿刺点周围皮肤3.调整导管位置4.安装思乐扣24 .粘贴透明敷料粘贴透明敷料：在穿刺点放置2cmX2CnI小纱布，无张力粘贴。IOCmXlOCm以上无菌透明敷料，无菌胶带蝶形交叉固定导管及透明敷料，再以胶带横向固定贴膜下缘25 .整理用物整理用物，脱手套。助手在胶布上注明PICC.穿刺日期。根据需要弹力绷带包扎26 .交代注意事项穿刺结束后观察穿刺部位有无渗血、肿胀及局部血液循环障碍并交代注意事
9、项27 .确定导管位置拍胸片，确定导管位置28 .记录及填写导管维护手册术后记录：置入导管的长度、X线胸片显示的导管位置；导管的型号、规格、批号；所穿刺的静脉名称、臂围；穿刺过程描述是否顺利、患者有无不适的主诉等【注意事项】1.操作者及患者需舒适体位。29 床头抬高1530。o30 采用最大限度的无菌预防措施，包括：口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的大单。31 超声机在对侧位置，操作过程中手眼一致。32 见回血后不要急于撤超声探头，固定穿刺针，先送导丝。33 遇到阻力不能强行推进导丝。34 如需要，切开足够大的皮肤切口。35 沿静脉走向旋转推进扩张器。36 使用适合的PlC
10、C导管型号。37 .一根导管只能尝试一次置管。38 穿刺失败后，同一血管不要穿刺超过2次。39 .皮肤消毒，首选洗必泰溶液。也可以使用浓度1%2%的碘酊和75%乙醇。40 .当临床指示需评估水肿和可能发生深静脉血栓(DVT),应测量上臂围。41 .冲净无菌手套上的滑石粉、PICC导管需用肝素盐水浸润，防止机械性静脉炎的发生。【前沿进展】1 .国外研究表明，使用改良赛丁格技术(ModifiedSeldingerTechnique,MST)和超声导引进行上臂PICC能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，从而降低治疗成本，并且在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活动度和舒适度。2 .对血管条件差的患者来说DSA引导和超声辅助穿刺是一种安全、快速的置入方法，减少了不良反应及并发症的发生。3.PICC置管定位方法除了临床常用的X线定位之外，还包括电磁导航系统定位，中心静脉定位，经胸壁超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)及经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE),腔内心电图定位，腔内心电图联合血管导航综合定位以及SherlockSCG尖端定位系统(SherlockSCGtipconfirmationsystem)o
