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1、贲门失弛缓症患者的诊疗护理贲门失弛缓症(achalasiaofcardia)是指吞咽时食管体部缺乏蠕动，贲门括约肌松弛不良，造成吞咽困难，是最常见的食管功能障碍性疾病。本病可发生于任何年龄，多见于2050岁中青年患者，女性多于男性。一、病因病因至今尚不完全明确。一般认为是神经肌肉功能障碍所致。其发病与食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关。神经节细胞退变的同时，常伴有淋巴细胞浸润的炎症表现，或许病因与感染、免疫因素有关。二、病理生理贲门失弛缓症主要病理改变为食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少，甚至消失，可累及整个胸段食管。开始时食管解剖学上正
2、常，以后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，随后贲门括约肌不能松弛，常存在25cm的狭窄区域，致食物滞留于食管腔内，逐渐导致食管扩张，甚至弯曲。食物滞留可继发食管炎及溃疡，少数患者在此基础上可发生癌变。三、临床表现1 .吞咽困难进食时无痛性吞咽困难是最常见最早出现的症状。初起可轻微，仅在餐后有饱胀感觉而已，后缓慢加重。病初吞咽困难呈间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发，后期则转为持续性。2 .疼痛疼痛部位多在胸骨后及中上腹，也可在胸背部。可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛与饮食不一定有关,有时发生在夜间，多为自发性。随着吞咽困难的逐渐加居L梗阻以上食管的进
3、一步扩张，疼痛反可逐渐减轻。3 .呕吐及食物反流患者有进食后呕吐、反流现象，发生率可达90%,呕吐及食物反流与体位改变有关。从食管反流出来的内容物因未进入过胃，故无胃内呕吐物的特点，但可混有大量黏液和唾液。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。4 .体重减轻由于长期咽下困难及呕吐，患者进食量减少，病程长久者可有体重减轻，营养不良和维生素缺乏等表现，而呈恶病质者罕见。5 .呼吸道感染因食物反流、误吸可引起反复发作的肺炎、气管炎，甚至支气管扩张或肺脓肿。6 .其他症状由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆,胃内也很少有积气此为本病的重要特征。在后期，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产
4、生干咳、气急、发缙和声音嘶哑等。四、辅助检查1.食管领剂X线造影钢剂检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现。7 ,食管动力学检查食管测压对本病有高度敏感性，测压可发现患者食管下端括约肌高压区的压力为正常人的2倍以上，吞咽时下段食管和括约肌压力不下降；中上段食管腔压力亦高于正常。食管蠕动波无规律、振幅小，皮下注射醋甲胆碱510mg,可出现食管显著收缩，中上段食管腔压力显著升高，并可引起胸骨后剧烈疼痛，注射阿托品后可缓解。8 ,食管镜检查食管镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。在内镜下贲门失迟缓症表现特点有：大部分患者食管内残留有中到大量的积食，
5、多呈半流质状态覆盖管壁，且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽。食管体部见扩张，并有不同程度扭曲变形。食管管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出。贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。9 .经腹超声检查可对大多数贲门失弛缓症做出明确诊断。经腹超声检查可根据患者食管扩张程度及食管壁的收缩情况对其严重程度进行分型诊断，还可引导气囊扩张治疗贲门失弛缓症。超声检查简便、安全、准确、无痛苦，但对于肥胖、脂肪肝、肝左叶短而厚及肺气肿患者显像效果不佳。五、治疗原则1 .非手术治疗非手术治疗的目的是降低食管下括约肌张力、缓解疼痛和吞咽困难、使食物顺利通过贲门，主要用于发病初期或不考虑手术治疗的老年患者和有手术禁忌
6、证的患者。(1) 一般治疗改变饮食习惯，如少吃多餐，细嚼慢咽，避免进食过快、过冷或过热及刺激性食物。解除精神紧张,必要时可进行心理治疗。食管极度扩张者应每晚睡前行食管插管吸引，睡眠时减少平卧，避免食物反流。(2)药物治疗轻度患者可服用解痉药或镇静药治疗，部分患者症状可缓解。近年来发现钙通道阻滞药亦可缓解症状。(3)物理性扩张治疗药物治疗效果不佳者，可行食管扩张治疗，包括气囊、水囊、领囊及其他机械扩张方法，但有食管穿孔、破裂、出血等并发症，应谨慎操作。(4)内镜治疗传统内镜治疗手段主要包括内镜下球囊扩张和支架置入治疗、镜下注射肉毒杆菌毒素以及内镜下微波切开及硬化剂注射治疗等。镜下局部注射肉毒杆菌
7、毒素适用于年龄较大或不愿接受手术治疗者。2 .手术治疗中、重度患者及传统内镜下治疗效果不佳的患者应行手术治疗。贲门肌层切开术（Hener手术）仍是目前最常用的术式。可经胸或经腹手术，也可在胸腔镜或者腹腔镜下完成。远期并发症主要是反流性食管炎，因而多主张附加抗反流手术，如胃底包绕食管末端360。折叠（NiSSen手术）、270折叠（Belsey手术）、180。折叠（HiII手术）或将胃底缝合在食管腹段和前壁（DOr手术）等。六、护理评估1.健康史（1） 一般情况询问患者年龄、性别、婚姻、职业、居住地和饮食习惯。（2）家族史了解患者有无家族遗传病等。（3）既往史患者有无糖尿病、冠心病、高血压、慢性
8、阻塞性肺疾病等。2 .身体状况（1）主要症状与体征评估患者有无吞咽困难、呕吐及食物反流等；有无疼痛及疼痛的部位和性质，是否影响睡眠等；评估患者营养状况，有无体重减轻、贫血；了解患者有无干咳、气急、发组和声音嘶哑等；有无并发食管炎、食管溃疡、肺炎、气管炎等。(2)辅助检查了解食管钢剂X线造影、食管动力学检查、食管镜及经腹超声检查等结果。3 .治疗情况了解患者的治疗方式，手术治疗患者有无不能耐受手术的异常情况。4 .心理-社会状况了解患者对疾病的认知程度及主要存在的心理问题。了解患者家属对患者的关心程度、支持程度等。七、常见护理问题1.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难致进食量减少有关。5 .疼痛
9、与食管平滑肌强烈收缩或食物通过障碍，引起食管扩张,食管下端括约肌压力明显增高有关。6 .焦虑与疾病病程长、症状反复、疼痛等因素有关。7 .潜在并发症窒息及内镜治疗或手术后并发症。八、护理目标(1)患者营养状况得到改善，体重增加。(2)患者疼痛减轻、消失或能耐受。(3)患者焦虑减轻或消失，情绪稳定，能配合治疗和护理。(4)患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。九、护理措施(一)疼痛护理(1)观察并详细了解患者疼痛的性质、部位及持续时间，与心绞痛鉴别，对患者进行疼痛评估，根据疼痛的程度和特点，给予干预。(2)向患者及家属讲解引起疼痛的原因，缓解患者的紧张、焦虑情绪。指导患者避免加重或诱发疼
10、痛的因素：劝患者戒除烟酒；避免进食过冷、过硬及刺激性食物；晚餐七成饱、不宜进食高脂肪食物，不吃夜宵，以防食物滞留时间过长反流入食管。(一)一般护理(1)早期患者应指导其注意饮食习惯，少量多餐、细嚼慢咽，以柔软、高热量的饮食为主。进餐时伴以汤水，以便食物顺利通过食管。可采取站立位进餐，进餐时不要讲话,以免引起误吸，餐后半小时忌平卧。晚期患者因食管极度扩张，应适当禁食，并冲洗食管，静脉补充必要的热量、维生素、水和电解质。(2)嘱患者保持愉快心情，避免过度劳累，饭后可散步以促进胃的排空。睡眠时床头抬高30Cnb甚至半卧位，最好选择侧卧位以保持气道通畅。(3)协助患者做好口腔护理，保持进食前后口腔清洁
11、。(4)告知患者晚餐不宜过饱，以防食物反流入食管引起误吸。疾病严重患者遵医嘱给予促胃动力药，在床旁备吸引器。(三)内镜下球囊扩张治疗贲门失弛缓症的护理1.术前护理术前向患者及家属详细讲解内镜下球囊扩张术的操作过程及注意事项，告知患者该治疗不需开刀，痛苦少，改善症状快，费用低，以消除患者的顾虑及紧张的情绪，使其能够主动配合治疗，从而提高成功率。术前1天进食流质，术前禁食12小时，禁水4小时。对部分病史较长、食管扩张较严重者需禁食12天，静脉补充必要的热量、维生素、水和电解质等。2 .术后护理患者术后应绝对卧床休息，取半卧位或坐位，平卧及睡眠时抬高头部15。-30,防止胃食物反流。术后12小时内宜
12、禁食。12小时后患者若无不适可进温凉流质，循序渐进,术后3日可进食固体食物。餐后12小时内不宜平卧，进食时尽量取坐位。3 .并发症的观察及护理内镜下球囊扩张术的主要并发症有出血、感染、穿孔等。术后应严密监测患者生命体征，密切观察患者有无胸痛及胸痛的程度、性质、持续时间，观察有无呕吐及呕吐物的颜色、性质、量，观察大便的颜色及性质。轻微胸痛及少量黑粪一般不需特殊处理，13天可自动消失。如患者出现剧烈胸痛、呼吸困难、体温升高或持续性心动过速，提示可能发生食管穿孔，应及时通知医生紧急处理。(四)贲门失弛缓症手术治疗的护理1.术前护理(1)心理护理参见食管癌部分的相关内容。(2)术前准备按食管手术常规备
13、皮、备血、皮试、术前用药。术前嘱患者进无渣软食或流质，少食多餐、细嚼慢咽，避免过冷、过热和刺激性饮食，每次进食后用生理盐水漱口，睡觉时抬高床头，夜间咳嗽剧烈者，咳嗽发作时尽量坐起，防误吸与窒息。术前2日禁食；营养不良者，予静脉营养支持。术前23天遵医嘱给予患者口服抗生素溶液；术前23天进行食管冲洗，每日冲洗2次，以减轻食管黏膜的炎症和水肿；术前晚清洁灌肠，术晨留置胃管等。4 .术后护理(1)密切监测生命体征术后连续监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度等，每小时测量1次，并做好记录，生命体征平稳后逐步减少监测频率。(2)维持呼吸道通畅术后患者平卧6小时后可抬高床头15。30。，或取半卧位，以利于
14、患者呼吸，并减小切口的张力以缓解疼痛。予患者吸氧，定时翻身叩背，必要时雾化吸入，预防术后并发肺不张、肺部感染。严密观察有无胃内容物反流、误吸入呼吸道和窒息现象发生。(3)胃肠减压的护理参见本章第二节食管癌部分的相关内容。(4)胸腔闭式引流管的护理参见本章第二节食管癌部分的相关内容。(5)早期活动术后第2天鼓励患者进行早期床上活动，应被动锻炼与主动锻炼相结合，协助患者活动肢体、翻身、按摩下腹部等。在病情许可的情况下，患者可适当下床活动,但一定要遵循循序渐进的原则。(6)并发症的观察术后常见并发症有出血、感染、肺炎、肺不张、食管破裂、胃一食管反流等。经典Heller手术，其术后胃一食管反流发生率为
15、22%50%,故观察有无胃一食管反流是需要重点监查的项目。应注意观察患者有无暧气、反酸、胸骨后烧灼样疼痛、呕吐等症状，若发现上述症状，立即汇报医生，并及时处理。若患者进食时出现咽下困难等进食梗阻症状复发，及时遵医嘱予制酸药和胃动力药。(7)饮食护理术后患者胃肠蠕动恢复后，可先试饮少量水进行观察，术后第3天可进食少量流质，并逐步过渡到半流质，直至普食。饮食以易消化、少纤维的软食为宜，少食多餐，细嚼慢咽，并增加水分摄入，忌进食过多过饱，避免过冷或刺激性食物。术中若食管或胃黏膜破损行修补术者,术后禁食应延长至第7日，进食方式与食管癌术后相同。（五）健康教育1.饮食指导指导患者进食不宜过快，应细嚼慢咽，不宜进食过硬、过冷及刺激性食物，饭后不宜立即平卧。保证营养物质的充分摄入。2 .活动与休息嘱患者保持生活规律，适度运动，保证睡眠充足。不穿紧身衣服，睡眠时抬高头部。3 .心理指导嘱患者保持心情愉快，少生气，少动怒。4 .自我观察告知患者出现反酸、胃灼热、吞咽困难等症状时及时就诊。5 .避免感染，并定期复查十、护理评价（1）患者营养状况是否改善，体重是否增加。（2）患者疼痛是否减轻、消失或能耐受。（3）患者焦虑是否减轻或消失，是否情绪稳定，是否能配合治疗和护理。（4）患者有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。
