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1、骨科手术患者的健康指导（一）骨科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？备好术中需要的颈托、丁字鞋，以固定好术后手术部位和进行关节制动。术前特殊体位的练习十分重要，如颈前路手术练习仰卧（23h为宜）及气管牵拉（每次15S为宜，右手拇指将气管自右向左推移，勿伤及皮肤）；颈后路手术练习俯卧，坚持3h为宜，要求收下颌，胸下垫枕头（高度为2030cm）o入手术室前患者家属应该做哪些准备？了解缓解患者术后疼痛的相关物理疗法。了解患者术后关节肌肉功能锻炼的基础知识，预防患者术后肌肉萎缩和关节僵硬，协助患者早日康复。了解患者术后卧位的改变及功能体位的注意事项，以协助患者完成日常活动。（二）骨科手术
2、患者术中健康指导骨科手术的麻醉特点有哪些？（1）以老年人多，多有冠心病、高血压、糖尿病等并发疾病，麻醉风险大。（2）骨折后长期卧床，肺栓塞及深静脉血栓形成的发生率高，且术中骨水泥植入综合征时有发生。(3)颈椎不稳定的患者要注意气道保护的重要性。(4)随时注意俯卧对患者造成的生理上的改变。(5)脊柱侧弯矫正术可能伴有大量出血。(6)诱导插管时应避免患者头颈部过度扭曲或后仰，以防造成继发性神经损伤。(7)骨黏合剂应用时的麻醉要点：研究表明骨黏合剂可使血管扩张，可产生低氧血症、肺栓塞，甚至造成心搏骤停，所以术中在使用骨黏合剂时可补充血容量、充分吸氧、备好升压药,而对高血压手术患者应警惕其发生低血压。
3、(8)止血带应用时的麻醉要点：四肢手术时多使用止血带，而止血带使用时间过久、压力过大或麻醉镇痛作用不全时，均可出现止血带疼痛，而放松止血带后手术患者可能出现“止血带休克”。同时还应特别注意止血带的维持时间，一般上肢不超过Ih,下肢不超过90min,所以麻醉医生应记录止血带的使用时间并随时提醒术者。骨科常见的手术体位有哪些？1)颈椎手术的体位有哪些？(1)颈椎前路手术的体位：常规取平卧位，摆放原则如下。患者取平卧位，颈肩部下垫肩枕与肩齐，使头颈正中伸直，头部后仰，颈部过伸位、头下置头圈。双上肢紧贴身体用中单压于床垫下固定。（2）颈椎后路手术的体位：常规取俯卧位，摆放原则如下。患者取俯卧位，头置于
4、马蹄形头架上，头稍前倾，颈部伸直位。胸部垫胸枕；双上肢紧贴身体用中单压于手术床垫下；髓部垫滚筒使腹部空出，保持呼吸通畅，同时保护外生殖器不受压。双膝下垫软垫，踝部垫圆滚筒使足尖自然下垂。为防止眼眶受压可在马蹄形头架上垫上压疮贴，并且双眼涂上眼膏后用3M眼贴保护眼睛；双耳置棉球，防止消毒时活力碘滴入耳内。术中若行颅骨牵引的患者，则牵引架、手术床需在一条直线上，保持牵引位置。2）脊柱后路手术的体位有哪些？常规取俯卧位，摆放原则基本上类似于颈椎后路手术体位的摆放原则，只有头置于马蹄形头架上，头要偏向一侧；胸下垫胸枕时要注意腋窝神经不要受压，因为患者双上肢是向前屈曲，置于头的两侧，用束臂带固定于搁手架
5、上。3）髓部手术（全髓、半髓置换手术）的体位有哪些？常规取侧卧位，摆放原则如下。患者取健侧卧位，头偏向一侧置于头圈内，注意防止耳廓受压。患者于平腋窝的地方下垫胸枕，注意避免臂丛神经受压；双上肢用束臂带固定于双层搁手架上。在耻骨联合和能尾部用体位固定架固定，在体位固定架和身体间加软垫保护。健侧下肢弯曲，在膝关节处及踝关节处垫软枕。4）膝关节手术（半月板摘除术）的体位有哪些？患者平卧，头下置头圈，患侧上肢用中单压于手术床垫下,健侧上肢用束臂带固定于搁手架上。将手术床床尾的患侧部放下，让患肢呈90自然下垂，充分暴露术野。健侧下肢膝下及足下置软枕，大腿用海绵垫约束带固定。电动止血仪的基础知识(1)电动
6、止血仪的结构及配件有哪些？电动止血仪由气囊止血带、主机、电源线三部分组成。主机面板上有压力显示屏、充气按键、止血带连接口、时间显示屏、时间调节按键、压力调节按键和报警静音键。(2)电动止血仪的工作原理是什么？设置参数，通过高效气压泵快速泵气，充气于止血带，从而压迫肢体，暂时阻断血流流向肢体，阻断血液循环，提供一个无血的术野，同时减少手术出血量，有利于手术操作。(3)电动止血带放置的部位有哪些？一般距离手术部位1015cm,止血带连接口朝上，避免污染无菌区。上肢止血可选近端1/3(上肢中上1/3)或远端1/3处，避免在中1/3段，否则会压迫梯神经。下肢止血应选在大腿中、下1/3交界处。由于前臂及
7、小腿的主要血管均位于尺、梯骨和胫、腓骨之间，因此在上述部位扎止血带起不到止血作用。儿童根据手术部位固定止血带于肢体近端单根骨处，使之尽量远离术野。如果止血带与骨之间的组织很薄，可能会造成神经损伤。(4)电动止血仪适用于骨科的使用范围有哪些？骨折复位内固定术、膝关节手术、肢体肿块或囊肿切除术、神经肌腱血管探查修复吻合术、关节镜手术、骨移植术、截肢术，断肢、断指(断趾)再植术等骨科手术。(5)电动止血带使用的禁忌证有哪些？开放性外伤伤口、污染创口，超过6h以上，原则上不能使用电动止血带，避免引起全身毒素吸收。上止血带处的皮肤如果有损伤、水肿等情况，原则上禁用。血栓性脉管炎、静脉栓塞、严重动脉硬化、
8、血管性疼痛患者禁用。血液病患者慎用。(6)电动止血仪的操作流程是什么？连接电源：打开电源开关，开机自检。检查止血带是否漏气。设置参数：分别设定适宜的工作压力及工作时间。放置并固定止血带：根据患者的情况选择合适的止血带，松紧适中，缚于患者手术肢体的适当部位。一般距离手术部位上方IOCm以上。连接止血带：将止血带的充气导管与仪器的止血带接口紧密连接。泵气：手术开始，驱血带驱血或抬高患肢后按开始键，止血带自动泵气并稳定于工作压力，时间以倒计时显示，患肢血运被阻断。自动报警提示：当工作时间剩余IOnlin、5min、Imin时都会自动报警提示。到达设定的工作时间，气泵自动停止泵气，排气阀自动打开，止血
9、带压力迅速下降，肢体血运恢复。手术结束先缓慢放气，关闭主机开关，再拔插头。可移动式C形臂X光机在骨科手术中的应用(1)什么是可移动式C形臂X光机？顾名思义，该设备由C形的机架、产生X射线的球管、采集图像的影像增强器和CCD摄像机，以及图像处理的工作站组成。(2)可移动式C形臂X光机的工作原理是什么？通过影像增强器在显示器屏幕上直接显示被检查部位的X线图像。(3)可移动式C形臂X光机适用的骨科手术范围有哪些？股骨干骨折带锁髓内钉内固定，脊柱骨折RF钉内固定，各种闭合复位多钉内固定，各种复位内固定的效果观察等。(4)为什么说可移动式C形臂X光机是骨科手术中的“全方位侦察兵”？在骨科手术中，患者无须
10、移动，启动机器，就可得到清晰的正位、侧位、斜位的骨骼及内固定器影像，从而为手术医生提供实时的骨折对位情况及内固定器位置、角度等相关信息，使骨折断端对位对线及内固定位置达到医生理想的状态。手术导航系统在骨科手术中的应用(1)手术导航系统的结构组成有哪些？手术导航工具：是用来发射或者反射光信号以确定手术工具的位置的工具。位置跟踪仪：是用来通过接收光电信号以跟踪监视手术器械的位置的仪器。监视器：是用来反映患者的影像学资料和手术器械的位置的仪器。工作站：可用来将世界坐标系与虚拟坐标系通过计算相匹配。(2)手术导航系统的工作原理有哪些？将术前或者术中获得的影像学资料经过计算机数据处理后形成三维可视图像，
11、此三维图像被标记在虚拟世界坐标系中，而在手术过程中在导航系统的引导下，定位器可实时确定术野的空间位置，这个空间坐标系是建立在一个真实的世界坐标系上的，两个坐标空间越匹配，导航手术的精确度越高，手术成功率也就越高。(3)手术导航系统应用于骨科手术的范围有哪些？脊柱外科、关节外科、创伤外科和骨肿瘤。(4)手术导航系统的优点有哪些？定位精确，减少神经副损伤。有利于缩短手术时间，减少手术创伤。提高外科医生对手术部位解剖结构的辨别能力，保证手术安全。骨科手术动力系统在骨科手术中的应用(1)骨科手术中常用的动力系统有哪些？手术动力系统可提供手术所需的动力、控制和操作器械。骨科手术动力系统有电动手术动力系统
12、和气动手术动力系统。气动手术动力系统一般由马达、驱动附件、钻头、锯片、输气连接管、气体减压阀和气源组成，如气钻等；电动手术动力系统由钻头、钻机电源导线等组成，可由脚踏控制或手柄控制，如电钻、磨钻等。（2）骨科手术动力系统的优势有哪些？减轻医生工作强度。精确提供骨科手术所需的钻、铳、磨、锯等功能，辅助医生高效、安全、快速、精确地完成外科手术。最大限度缩短手术时间、减轻患者痛苦、促进术后痊愈。负压封闭引流（VSD）技术在骨科手术中的应用1）什么是VSD技术？VSD技术指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜进行封闭，使其成为一个密闭空间，最
13、后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。2）VSD技术的工作原理是什么？（1）负压：可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了动力，促进了局部的血液循环加速，刺激组织新生，超过了自身皮肤及软组织对机体的代谢作用。（2）封闭：半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了皮肤和创面内的水蒸气正常透出，将开放创面变为闭合创面。（3）引流：全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少了机体组织对毒性产物的重吸收,避免了二次打击所致的“失控的全身炎症反应”，阻断了病理反应链，防止了多器官功能障碍综合征的发生。3) VSD技术的结构组成有哪些？(I)VS
14、D敷料：VSD敷料不含纤维，具有优良的弹性和韧性，抗拉力强，不易残留于创面；多孔而富有弹性的VSD敷料，引流液更易通过；VSD敷料属于亲水性材质，是目前已知的与创面组织和皮肤具有最优相容性的材料；VSD敷料可于12年内在自然界降解成水和CO2等无害物；VSD敷料的广泛吸收性可用作药物载体。(2)半透膜：潮气通透率(815g/(m2d),37)；不会造成皮肤浸渍；保留时间可长达15日；防水防菌，减少感染机会。(3)三通接头：在各引流管之间起到连接作用。(4) VSD专用吸引机：噪音低、寿命长、操作简单，便于移动。中心负压装置或电动吸引器持续或间断吸引。4) VSD技术适应证有哪些？创伤：大面积皮
15、肤缺损，各类皮肤撕脱伤、脱套伤，挤压综合征。骨科：开放性骨折合并软组织缺损、肌腱外露或骨外露、慢性骨髓炎合并创面经久不愈合、骨筋膜室综合征。5) VSD技术禁忌证有哪些？活动性出血、癌性溃疡和凝血功能障碍。术中唤醒试验的基础知识(1)什么是术中唤醒试验？术中唤醒试验是通过将麻醉药物的合理搭配使用，达到充分镇痛的目的，同时在术中唤醒患者时，使患者的意识不受影响，能够进行正常交流，并根据手术医生的指示，做出一些简单动作,以此来确认患者在手术过程中脊髓运动神经没有受到损伤。(2)术中唤醒试验的目的是什么？术中唤醒试验常应用于骨科的脊柱侧弯矫形术。因术中可能因为脊柱器械操作和过度牵拉而引起脊髓缺血导致
16、截瘫，故术中应监测脊髓功能。目前临床常采用术中唤醒试验或体感诱发电位进行监测，或两者兼用。考虑到体感诱发电位监测易受麻醉药物影响以及对运动功能受损情况的检出不够可靠，加之运动诱发电位监测仍处于研究阶段，小剂量的麻醉药就能明显抑制其反应，使其释义困难。因此，临床仍多采用术中唤醒试验。术唤醒试验容易实施且不需要经过特别训练和特殊的仪器，是脊柱侧弯矫形术早期发现脊髓或脊神经根损伤的最直接方法。(3)术中唤醒试验需要患者配合的注意事项是什么？在术中唤醒期间麻醉医生会使用麻醉药物，确保达到充分镇痛的效果。当患者意识恢复时，需根据手术医生指令做出一些简单的动作，如动一下左脚、动一下右脚等。同时在麻醉过程中
17、麻醉医生会对患者应用一种使记忆缺失的药物，这种药物可使患者在手术清醒后完全不记得术中唤醒这一过程，减少患者的心理负担和影响。四骨科常见的手术方式有哪些？1)人工全髓关节置换术(1)人工全髓关节置换术的手术步骤有哪些？切开各层组织，显露关节囊。股骨头脱位，股骨颈截骨并取出股骨头。显露并处理就臼。假体模型确认规格后，安装髓白假体。准备股骨髓腔：将股骨髓腔铿依次从小到大逐一扩大至合适，用生理盐水冲洗股骨髓腔，将股骨髓腔内擦干净后,安装假体。复位髓关节。冲洗伤口，放引流管，缝合并包扎切口。(2)人工全髓关节置换术的适应证有哪些？股骨头坏死者。先天性髓关节脱位，并有严重疼痛及活动障碍。股骨颈骨折者。髓臼
18、或股骨近端肿瘤者。髓关节固定术失败者。类风湿关节炎髓关节受累者。原发性或创伤性骨性关节炎者。(3)人工全髓关节置换术的禁忌证有哪些？有严重心、肺疾病，年老体弱，不能耐受手术者。髓关节结核。髓关节化脓性骨髓炎或关节炎。严重糖尿病。2)腰椎间盘髓核摘除术(1)腰椎间盘髓核摘除术的手术步骤有哪些？切皮，显露椎板。探查，确认病变的椎间隙后，剪除病变椎间隙的腰椎棘突。探查硬膜囊有无粘连。切除椎板，扩大椎板间隙。暴露椎管，摘除髓核：注意将手术医生切剪下来的髓核，装入小杯中保存，以备术后标本送检。冲洗切口，彻底止血，放置引流管后缝合切口。(2)腰椎间盘髓核摘除术的适应证有哪些？症状严重，反复多次发作或经严格
19、非手术治疗无效者。腰椎间盘突出伴有脊椎滑移或腰椎管狭窄。有游离块脱入椎管产生马尾神经症状或中央型突出者。有明显神经根受压症状，产生神经功能障碍者。3)颈椎手术(1)颈椎手术的手术步骤有哪些？(以颈椎前路手术为例)切皮，显露椎体前方和椎间隙。病椎定位：在可移动式C形臂X光机透视下，在相应的椎间盘插定位针定位。行脊髓减压：在减压过程中防止损伤脊髓。切除目标椎间盘，切除过多的骨质和软组织。用模板选定假体规格。清除过多骨质，注意取出的骨头要保存好以备植骨用。椎间植骨融合钢板内固定后再次行可移动式C形臂X光机透视，以确保部位正确。冲洗切口，彻底止血，放置引流管后缝合切口。术毕在患者复苏前要为患者带好颈托
20、保护颈椎。(2)颈椎手术的适应证有哪些？颈椎病出现明显的脊髓、神经根、椎动脉的损害，经非手术治疗无效者。原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者。出现颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显,经非手术治疗无效者。4）骨肿瘤手术（以能骨肿瘤切除术为例）（1）能骨肿瘤切除术的手术步骤有哪些？患者俯卧位后，行舐后正中纵向切口。处理骼内血管，暴露能骨背侧、能骨前侧。切除肿瘤。保护舐1、2神经。重建骨盆承重环。植骨。重建盆底肌张力。止血、关切口。（2）能骨肿瘤切除术的适应证有哪些？骨巨细胞瘤和脊索瘤。肿瘤体积巨大。5）创伤手术（以股骨干骨折切开复位内固定术为例）（1）股骨干骨折切开复位内固定术的手
21、术步骤有哪些？切皮，暴露股骨病变处。骨折复位：用复位钳将断开的股骨干复位对齐，选择合适的钢板，折成与股骨合适的弧度，使其对合严密。钢板内固定：以可移动式C形臂X光机透视确定复位情况，然后依次打入剩下的螺钉。调节螺钉位置：根据术中透视情况，观察股骨复位对合情况，及时调节螺钉松紧。冲洗切口、止血：用稀释活力碘和生理盐水依次冲洗切口，如有骨缺损可植入自体骨或异体骨，促进骨折断处的愈合。放置引流管，关闭切口。（2）股骨干骨折切开复位内固定术的适应证有哪些？用牵引或手法不能达到整复要求的骨折（重叠较多的横断或短斜形骨折，因断端间夹有软组织而妨碍整复）。合并血管神经损伤的骨折。严重开放性骨折，受伤时间短，
22、且尚未出现感染。多发性骨折，特别是同一肢体出现多发性骨折，在采用保守治疗有困难时，应考虑手术内固定。6）手部显微外科手术（以断指再植术为例）（1）断指再植术的手术步骤有哪些？清创。骨与关节固定。肌腱缝合。手指血管缝接。静脉修复，动脉修复,神经缝合。皮肤缝合。（2）断指再植术的适应证有哪些？首先要看指体的条件，只要两端指体结构完整，无明显挫伤及多发骨折，这类断指就具备再植条件。指体有轻度挫伤，且未伤及两侧血管神经及指背静脉，这类断指也可施行再植术。若断指有明显挫伤，结构缺乏完整性，是不适于再植的。（三）骨科手术患者术后健康指导骨科内固定物取出后的处理流程是什么？（1）术中内固定物取出后，由洗手护
23、士、巡回护士与手术医生共同核对，确保取出的内固定物的数目和完整性无误。（2）手术结束后，由手术医生将取出的内固定物给患者家属或委托人确认后，与巡回护士一起再次核对患者的基本信息和取出的内固定物的种类和数目并在内固定物标本登记本上登记、签字；最后由巡回护士前往供应室做好内固定物的清洁消毒工作,交由医院集中处理、销毁。截肢手术后的废弃肢体的处置方式是什么？根据国家医疗废物管理条例规定，手术或其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等属于病理性废物。废弃后应用黄色医疗废物塑料袋密闭包装，贴上标签，手术室对其进行登记后，由医院统一回收，当日焚烧。手术后产生的废弃大肢体由手术室人员将其用黄色医疗废物塑料袋密闭包装，贴上标签，然后在肢体焚烧登记本上登记，交给医院太平间人员，双方核对，并签字。由医院统一回收后，交殡仪馆焚烧处理。废弃肢体为什么要交给医院处置？医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。随着医学科学的不断发展，医疗废物的产生、管理及其对社会造成的危害已是一个不容忽视的问题，为加强医疗废物的安全管理，减少对医院环境的污染，防止病原微生物的传播，避免其对社会和医务人员产生伤害，根据国家有关部门的规定，医院应实行对医疗废物从产生、包装、收集、运送、处置全过程的管理。
