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1、第20章 镇痛药,学习内容和要求,1.掌握吗啡、派替啶、罗通定的作用特点、临床应用、不良反应。2.熟悉芬太尼、美沙酮、喷他佐辛等其他人工合成镇痛药的作用特点。3.了解滥用镇痛药及吸毒的社会危害性，纳洛酮、纳曲酮的临床应用。,一 疼痛的概述,1.疼 痛 是一种因组织损伤和潜在组织损伤引起的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸等方面的变化。伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质（如组胺、缓激肽、前列腺素、5-HT等），这些物质作用于感觉神经末梢，产生感觉传入冲动而致疼痛。,病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克临床意义：疼
2、痛的部位和性质具有诊断意义,2.分类,按其性质可以分为：快痛（剧痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，发生快，如严重创伤、烧伤、晚期癌症等。慢痛（钝痛）：强烈而定位模糊的烧灼痛，持续时间较长。如牙痛，头痛，神经痛等。,3.治疗,镇痛药：作用于中枢神经系统，在不影响意识或其他感觉的情况下，选择性消除或缓解疼痛的药物。阿片类镇痛药：中枢 强 依赖性 解热镇痛抗炎药：外周 弱 无依赖性 局部麻醉药：作用于局部神经末梢或神经干周围,阿片类镇痛药：阿片生物碱类：吗啡人工合成镇痛药：派替啶其他类镇痛药：罗通定,二 阿片类生物碱类镇痛药,阿 片 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱,如吗啡、可
3、待因和罂粟碱。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。1803年从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡的纯品。,阿片生物碱分类：菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛 成分。异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。,吸收：吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给药（皮下或椎管）。分布：脂溶性较低，仅有少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用。代谢：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸具有药理活性。排泄：主要以吗啡-6-葡萄糖苷酸的形式经肾排泄，少量经乳汁排泄。,【体内过程】,吗 啡,【药理作用】,1.CNS系统 镇痛
4、镇静：吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。对多种疼痛有效（对钝痛的作用锐痛）。吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感.,镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。机理：兴奋孤束核（舌咽神经和迷走神经的中枢，参与咳嗽反射）的阿片受体。此作用强大，但易成瘾。抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。,缩瞳：兴奋
5、支配瞳孔括约肌的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。(5)其它:兴奋延脑CTZ恶心、呕吐。抑制下丘脑释放:促性腺释放激素 促肾上腺皮质激素释放因子,2.平滑肌 胃肠道 中枢抑制作用，减弱便意和排便反射，兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力,减缓推进性蠕动,使内容物通过延缓和水分吸收增加；提高胃肠括约肌张力，肠内容物通过受阻。引起便秘，用于止泻。胆道 收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛（阿托品可缓解）。,(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，诱发和加重哮喘。(4)提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留。(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用
6、。,3.心血管系统 扩张血管及降低外周阻力，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。,【作用机制】,1.镇痛机制作用部位：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体（1962.邹刚）作用靶点：阿片受体（20世纪70年代-90年代）四型：、（边缘系统、蓝斑核、脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质、中脑顶盖前核、孤束核、极后区、迷走神经背核、肠肌）作用机理：吗啡激动阿片受体（），产生镇 痛作用,内源性阿片肽（opioid peptids）脑啡肽：甲
7、啡肽（M-enkephalin）亮啡肽（Lenkephalin）内啡肽：-内啡肽（-endorphin）强啡肽（dynorphin）Biologic actions of the endogenous analgesic system,E：脑啡肽；SP：P物质,伤害性刺激引起组织释放致痛物质，兴奋感觉神经末梢,释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，产生冲动，传入到脑内，产生疼痛。含脑啡肽的神经元释放脑啡肽,与前后膜上的阿片受体结合,使前膜P物质释放减少，后膜超极化,从而减弱或阻断痛觉冲动传入脑内。吗啡等阿片类物质正式模拟内源性阿片肽对痛觉的调节功能而产生镇痛作用的。,
8、2.其他作用机制,边缘系统、蓝斑核镇静 欣快延髓孤束核 镇咳 呼吸抑制 低血压中脑盖前核 缩瞳脑干极后区、孤束核、迷走神经背核某些脏器（肠道、子宫、支气管等）脏器功能,【临床应用】1.镇痛:对多种疼痛均有效，可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛；能有效缓解心机梗死引起的剧痛 因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其它镇痛药无效时的短期应用。,2.心源性哮喘辅助治疗:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。治疗原则：除强心、平喘、给氧外，静注吗啡可产生良好效果。依据:吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻 心脏负担。镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳 的
9、敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.止泻 阿片酊-单纯性腹泻。,【不良反应】治疗量:产生恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。久用易产生耐受性和依赖性 成瘾后，如应用吗啡即可产生欣快感；一旦停药，会出现戒断现象（兴奋、失眠、流泪流涕、震颤、呕吐、出汗虚脱、甚至意识丧失），危害极大。患者可出现“强迫性觅药行为”。,吗啡成瘾和停药后引起戒断症状的机理 吗啡反馈性抑制内源性阿片肽的释放；蓝斑核由去甲肾上腺素能神经组成，阿片受体分布密集。脑啡肽及吗啡可抑制蓝斑核的放电活动。长期应用吗啡,机体对吗啡耐受后，上述作用亦耐受。一旦停用吗啡，蓝斑核的放电活动加剧，即产生戒断症状。,3
10、.急性中毒 症状：昏迷；呼吸深度抑制，紫绀；针尖样瞳孔；血压降低，休克。死亡原因：呼吸麻痹。抢救措施 1、维持呼吸机能：人工呼吸，吸氧。2、应用呼吸兴奋剂尼可刹米。3、静脉注射纳络酮。,纳络酮 纳屈酮 纳络酮是阿片受体的拮抗剂，与阿片受体的亲和力比吗啡及内啡肽强，但无内在活性。用于：1、解救吗啡类药物的急性中毒，对抗其呼吸抑制及其他症状；2、作为工具药，用于镇痛药的研究。纳屈酮的作用同纳络酮，作用持续时间较长。,【禁忌证】1、分娩止痛、乳母止痛；2、高颅压者；3、支气管哮喘、肺源性心脏病以及其他严重肺部疾患和痰液粘稠者；4、休克、昏迷者。,可待因（Codeine),作用与吗啡相似，但强度较弱。
11、镇痛作用为吗啡的1101/12左右。镇咳作用为吗啡的14左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳 久用亦可成瘾；亦可抑制呼吸。,三 人工合成镇痛药,（度冷丁(dolantin)、麦啶(meperidine)）【药理作用】1.中枢神经系统：镇痛（镇痛强度为吗啡的17110）镇静、欣快作用较吗啡弱;呼吸抑制、恶心、呕吐；无明显镇咳、缩瞳作用；,哌替啶（pethidine),2.心血管系统：同吗啡3.内脏平滑肌：能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，但因作用弱、作用时间短，较少引起便秘、胆绞痛、尿潴留、支气管痉挛；对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素的作用，不延长产程。,【体内过程】口服易吸收，皮下
12、和肌内注射吸收更迅速。,【临床应用】镇痛剧痛（创伤、术后等）晚期癌症的镇痛绞痛（与解痉药合用）分娩痛（产前不用）心源性哮喘麻醉前给药 镇静、诱导麻醉人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）,【不良反应】与吗啡基本相同，但较轻。,【药理作用】与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。【临床应用】适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。【体内过程】口服，皮下和肌内注射吸收均良好,美沙酮（methadone）,强效镇痛药（吗啡的80100倍），一般不单用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。,芬太尼
13、（fentanyl）,为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的5001000倍。本品激动受体，对、受体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，也用于诱导麻醉和静脉复合麻醉。,二氢埃托啡（dihydroetorphine）,部分激动剂（激动受体和阻断受体）镇痛作用:强度为吗啡的13。没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。对心血管作用不同于吗啡，大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关。)常见不良反应有镇静、嗜睡、眩晕等；剂量增大能引起呼吸抑制、血压升高、心率增快等 用于各种慢性疼痛,对剧痛的止痛效果不及吗啡,喷他佐辛(pe
14、ntazocine，镇痛新),受体弱激动剂，NA、5-HT再摄取抑制剂 镇痛类似喷他佐辛 镇咳为可待因的一半 呼吸抑制较弱 无明显心血管、胃肠道作用 适用于中、重度疼痛,曲马朵（Tramadol),为延胡索乙素的左旋体。1.镇痛作用较哌替啶弱，比解热镇痛药强，对慢性持续性钝痛效果较好；对创伤性和癌性疼痛效果较差；可用于胃肠系统钝痛、分娩痛、痛经等。2.因有催眠作用，可用于疼痛性失眠或失眠性头痛；3.无药物依赖性，大剂量也可抑制呼吸。,罗通定（Rotundine),第三节 其他镇痛药,癌痛镇痛三阶梯疗法 世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4
15、月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。,轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。,思 考 题,1.吗啡的药理作用、临床应用和不良反应有哪些？2.哌替啶与吗啡在作用、应用上有何异同？临床上派替啶比吗啡常用的原因是什么？,The end,
