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1、消防安全检查申报表场所名称（统一社会信用代码）法定代表人/主要负责人公民身份号码联系电话地址建筑结构场所建筑面积使用层数（地上/地下）场所性质 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场桑拿浴室其他宾馆、饭店口商场口集贸市场客运车站候车室口客运码头候船厅民用机场航站楼体育场馆会堂其他场所所在建筑情况名称建筑面积建筑层数（地上/地下）建筑高度 消防车道是否畅通：口是否 消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：是否 室外消火栓是否完好有效：是否口水泵接合器是否完好有效：口是口否 消防控制室是否符合消
2、防安全要求：是否 消防水泵房是否符合消防安全要求：口是口否 消防电梯是否符合消防安全要求：是否 柴油发电机房是否符合消防安全要求：是否口燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求：口是否 变压器室是否符合消防安全要求：是否 配电室是否符合消防安全要求：是否 其他专用房间：是否符合消防安全要求：口是口否申请人（盖章）:填报日期：年月日场所情况用火用电电气线路设计单位：电气线路施工单位：电器产品是否符合消防安全要求：是口否场所是否使用燃气：是否燃气类型：燃气施工（安装）单位：燃气用具是否符合消防安全要求：口是否场所是否使用燃油：口是口否燃油储存位置及储量：其他用火用电情况：安全疏散安全出口数量：是否畅通
3、：是否疏散楼梯设置形式：疏散楼梯数量：是否畅通：是否避难层（间）设置位置：避难层（间）数量：是否符合消防安全要求：是否 消防应急广播是否完好有效：是否 消防应急照明是否完好有效：是口否 疏散指示标志是否完好有效：是否消防设施 室内消火栓是否完好有效：是否 自动喷水灭火系统是否完好有效：是否 火灾自动报警系统是否完好有效：是否 气体灭火系统是否完好有效：是否 泡沫灭火系统是否完好有效：是否 机械防烟系统是否完好有效：口是否 机械排烟系统是否完好有效：是否 其他消防设施：是否完好有效：口是否 灭火器种类、型号和数量：室内装修装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修材料燃烧性能等级其他需要说
4、明的情况:附：公众聚集场所消防安全承诺书公众聚集场所消防安全承诺书现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：一、消防安全检查申报表所填写的信息真实、准确。二、场所所在建筑为合法建筑。三、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。单位印章:法定代表人或者主要负责人签名:年月日说明1 .公众聚集场所消防安全承诺书应加盖公众聚集场所印章，并由场所的消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）签名。没有单位印章的，应由场所的消防安全责任人签名。2 .申请人应如实填写消防安全检查申报表，保证内容准确、完整，并对提交材料
5、的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4 .文书中的表示可供选择，在选中内容前的“”内画，5 .“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢结构、钢筋混凝土结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。6 .”场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。7 .“用火用电”一栏中，燃气类型按照实际使用情况填写，如：管道天然气、瓶装液化石油气、管道人工煤气等。8 .“安全疏散”一栏中，疏散楼梯
6、设置形式按照实际使用情况填写，如：防烟楼梯间、封闭楼梯间、敞开楼梯间、室外楼梯。避难层（间）设置位置按照实际位置填写，如建筑第几层或者具体位置。9 .“室内装修”一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修材料的实际情况分别填写A级（不燃材料）、Bl级（难燃材料）、B2级（可燃材料）、B3级（易燃材料）。10”其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。11.申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核查时提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由消防救援机构人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材料的，应当扫描或拍照上传有关材料原件。
