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1、問題解決及8D步驟與客訴處理(完全版),課程簡介,1.解決問題技巧 何為問題 問題的產生 問題的盲點 解決技巧與工具8D 8D定義及應用 8個步驟詳解3.客訴 客訴處理過程 客訴處理技巧 客訴處理案例,壹.問題篇 問題的定義,問題:被發現的具體問題,它包括:1)與正常狀況相比,屬於失常的現象,在這種情況下,需要予以糾正,使其恢復初始正常狀況.2)爲提高質量的目的而改變目前的狀況.依公司目標管理方向主管的方針、上司的提示及指引浪費、不均、勉強的問題提高效率、品質方面考慮自行可解決的問題 思考 1.大部分管理工作是致力于克服那些妨碍人们实现目标的问题。2.不去理会发生的情况，希望问题自行解决，显然
2、轻松很多，可是问题是永远不可能自行解决的。,壹.問題篇 問題的探討,問題的探討,非技術性,技術性(產品相關),品保問題 為何IQC通過材料會有 很多不良品在生產線發生 為何生產線文件版本不對 工程問題 某產品為何浮高不良那麼多 為何少錫會在J2之pin2&6 生產問題 為何會貼錯Barcode 為何客戶發現混料 檢測問題 為何100%Q1測試不良 為何測試ok之產品重測,Problem(問題)(困難),本課目之范圍,技術性問題,管理問題 訓練出席率太低 操作員不遵守SOP去做 早會遲到 周報不准時交 個人問題 某某人工作效率低 某操作員常請病假 環境問題 常常突然停水停電 自來水含CL量太高
3、其它問題 政府加抽口稅15%,壹.問題篇 問題的特性,問題的特性,偵 測 性(Detectability),發生頻率(Occurance),問題的嚴重性(Serverity),問題的大小(Magnitude),重 復 性(Repeatability),地域性或系統性(Local or System),壹.問題篇 問題的類別,問題的類別,制程參數,生產設備,判別標準,控制制程,治 工 具,材料應用,產品設計相關,壹.問題篇 問題的走向,過去,現在,未來,原因取向,目標取向,發生型問題(己發生的問題),探索型問題(欲想更好的問題),設定型問題(今後何去何從的問題),脫線問題未達問題),改善問題強化
4、問題),開發問題迴避問題),壹.問題篇 問題的相關資料,問題相關的資料,背景資料,相關記錄,現場觀察結果,參數條件,發生時機,歷史資料,原物料追溯記錄,實際不良率,不良樣品,壹.問題篇 問題方法與技巧,方法與技巧,例:,捕魚的方法:,(一)線釣,(二)拖綱,(三)電魚,捕魚的技巧是什么,?,壹.問題篇 問題方法與技巧,方法與技巧,何謂方法,何謂技巧,透過某些過程/程序/做法而達到某些目的.,適當的方法應用或方法的使用條件改良而達到更佳的效果.,壹.問題篇 問題解決過程,*解決問題的一些基本過程/程序/做法,了解問題,收集數據驗証問題,分析數據找尋原因/因子,實驗驗証找出原因,尋求對策及找出原因
5、,效果確認,壹.問題篇 問題解決常見手法,常見的方法,防錯法,Process Model,DOE,8D,相關知識,統計技術,QC七大手法,經驗法,壹.問題篇 問題解決的常見手法,常見方法 運用目的 應用時機,QC七手法,8D,Process Model,DOE,統計技術,經驗法,防錯法,相關知識,收集和分析數據,了解問題大小有助尋找真因.,根擾8項問題解決原則去了解關問題分析問題,尋找相應對策和防止再發.,目的在預防問題的發生,根據一些有系統的思維模式,制定出制程的最理想標准,.,利用一些統計手法去設定實驗之目的,條件,收集相關數據,作分析以便鍵別主要因子.,處理數據,分析數據的一些技巧,使能
6、預測正確找出問題解決之方向.,根據經驗簡單分析數據很快能掌握問題原因,並已知某些對策.,是預防錯誤的發生,根據經驗再加了相關知識了解問題源因.,常出現問題,用跨功能小組,腦力激蕩法有系統的分析及提出解決方案.,用跨功能小組,腦力激蕩法有系統的制定預防不良品發生.,當因子對問題的影影程不明確.,問題的分析,比較不明顯的問題.,比較明顯的問題,有前例.,在問題解決的對策中加以考慮.,在失效分析及問題原因有關某些物理現象.,壹.問題篇 解決問題的QC手法,METHOD 1.查檢表 METHOD 2.柏拉圖 METHOD 3.特性要因圖(魚骨圖)METHOD 4.直方圖 METHOD 5.管制圖 ME
7、THOD 6.散布圖 METHOD 7.層別法,壹.問題篇 問題分析與解決步驟,執行及驗証暫時防堵措施,定義及驗証真因,描述問題及現狀把握,恭賀團隊及未來方向,執行永久對策及效果確認,預防再發及標準化,是否為真因,選定及驗証永久對策,列出可能解決方案,主題選定及團隊形成,壹.問題篇 1：主題選定,把問題具體地表現出來可利用評價法選定主題必要時可用二個主題以上注意事項：不要涉及太大的範圍不要太長的活動期間,問題分析技術與管理,壹.問題篇 問題的出現,依公司目標管理方向主管的方針、上司的提示及指引浪費、不均、勉強的問題提高效率、品質方面考慮自行可解決的問題,壹.問題篇 主題決定-評價法,優：2分
8、可以：1分 差：0分,公司方針,共同性,可行性,定量化,配合度,得分,評價項目,主題一,主題二,主題三,主題四,給分方式,壹.問題篇 主題決定理由,全體有興趣參與的全員具有共通性且能通力合作的能定量化，儘可能以數據表示強調主題對公司的重要程度表達方式宜力求具體且事實,壹.問題篇 2 目標設定,決定具有挑戰性的目標值決定目標完成期限預估成效,壹.問題篇 設定目標方法,根據公司或內部方針及計劃，考量目前水準，由全體自主的設定活用統計方法來決定目標，如柏拉圖目標儘可能數量化、明確化不能收集數據時，以文字來敍述欲達成之目標,壹.問題篇 3：活動計劃擬定,依活動步驟擬訂管制項目決定活動期限（以週為單位）
9、依管制項目決定分工合作依活動步驟以虛線表示預定進度；以實線表示實際進度活動計劃表常使用甘特圖，也可使用箭線圖擬定活動計劃取得共識及主管承認,壹.問題篇 4：現狀把握,三現主義：現場將現物做現實的觀察，收集資料把現象的差異及不好的地方加以分析現狀把握階段常用的手法有查檢表、直方圖、柏拉圖、管制圖、圖表(條形圖、推移圖、圓形圖)、也可用層別法加以分析,層別法(Stratification),目的：將母集團區分成各個層次，以利觀察、解釋及判斷常使用的層別項目,查檢表(Check List),目的:為便利收集數據而設計的表格通常先以層別法事先層別，以做為設計表格之依據通常可做為柏拉圖及直方圖之前置作業
10、重點在設計表格,查檢表(Check List),直方圖(Histogram),目的：為便於判斷產品品質特性之分配 狀態，及其與規格之關係所繪製 之圖形通常先以層別法及查檢表為前置作業,直方圖(Histogram),步驟1：數據收集,79.2 79.9 82.3 80.5 81.2 81.2 80.2 80.4 80.6 79.979.8 78.4 81.1 79.9 79.9 81.2 80.4 80.0 80.6 80.079.6 79.0 80.1 80.8 80.4 79.9 80.1 82.1 79.9 80.277.8 80.0 79.7 81.0 80.9 80.1 80.8 79
11、.5 79.4 78.879.9 81.6 81.3 82.0 79.1 79.9 78.8 79.7 81.6 81.580.1 80.8 80.8 81.1 81.6 80.9 80.1 79.8 81.7 79.780.0 80.7 78.4 81.9 79.4 80.3 80.6 78.5 78.8 78.080.3 80.0 82.8 79.4 80.0 80.4 77.5 80.1 79.3 78.681.5 80.5 80.4 78.9 81.2 80.5 80.9 79.8 81.4 80.679.0 80.6 79.0 79.1 80.8 79.4 79.9 79.5 79.
12、7 80.7,單位：kg/cm2,直方圖(Histogram),步驟2：決定最大值(82.8)及最小值(77.5)步驟3：決定組數 數據數(100)=10步驟4：決定組距=(最大值-最小值)/組數=0.530.5步驟5：決定組界 第一組下限=最小值-(最小測定單位/2)第二組下限=第一組下限+組距=77.45+0.5=77.95 依此類推,步驟6：求組中點 第一組中值=(組上限+組下限)/2=77.7 依此類推 依此類推步驟7：作成次據表,步驟8：繪成直方圖,柏拉圖(Pareto Chart),目的：為便於判斷產品較重要之不良原因所繪製之圖形通常先以層別法與查檢表為前置作業,項目 不良數 累積
13、不良數 比率%累積比率%,材料不良 96 96 41.7 41.7 尺寸不良 64 160 27.8 69.5 形狀不良 46 206 20.0 89.5 整備不良 8 214 3.5 93.0 其 他 16 230 7.0 100.0 合 計 230 100.0,xx工程不良分析表,實例,100%,不良數,累積比率,%,不良項目 材 尺 形 整 其 料 寸 狀 備 他,柏拉圖(Pareto Chart),特性要因圖(Cause&Effect Diagram),目的：為便於探討導致某品質問題之發 生原因之整理圖形又稱魚骨圖或石川圖重點在腦力激盪依照5W1H的方法逐一列出 Why、What、Wh
14、ere、When、Who、How,Man,Machine,Method,Material,目的：為便於探討製程參數與品質特性 相對關係之圖形,散佈圖(Scatter Diagram),No 焠入(X)硬度 溫度(Y)11 840 5212 870 53 13 830 51 14 830 45 15 820 4616 820 4817 860 55 18 870 55 19 830 4920 820 44,No 焠入(X)硬度 溫度(Y)21 810 4422 850 53 23 880 54 24 880 57 25 840 5026 880 5427 830 46 28 860 52 29
15、860 5030 840 49,步驟1:數據收集 單位:焠火溫度()硬度(HR-C),步驟2:繪圖 以縱軸表示結果，以橫軸表示原因，用點表示出分佈的形態來判斷對應數據之間的相互關係,管制圖(Control Chart),目的：讓我們輕易判斷品質之變異方法：縱軸表示產品品質特性，橫軸代表產品之群體號碼、製造日期，依照時間順序將點畫在圖上，再用線連結，加上中心線CL，管制上限UCL，管制下限LCL，如此即成為管制圖,研判重點：1.點子超出上下管制界限外時，應立即採取洞查發 生原因的行動 2.點子雖然在上下界限內，但呈現特殊排列現象 如 在單側連續出現7個以上時，應查出原因加以改善,如果點子連續三個
16、點中有兩個點在管制界限的三分 之一處；或連續七個點中有三個點以上，連續十個 點中有四個點以上都處於管制界限三分之一位置，也應查出原因加以改善,點子呈現週期性變動或幅度突然變小或大，都表示出 現了問題，需查出原因加以改善,壹.問題篇 5：解析,整理所有影響結果的原因利用腦力激盪法及特性要因圖追求主要原因用5W2H方法追查真因（When、Where、Who、Why、What）（How、How much）,要因中追求主原因,辨清影響度高的要因可能實驗的，透過實驗確認之不可能實驗的，由此後活動確認之仔細調查並驗証因果關係，找出主原因,壹.問題篇 6：對策擬定,針對問題點之主要因擬出解決方法引出具體且可
17、行的改善方案常用手法為IE、VE、QC及創造思考法中的特性列舉法、缺點列舉法、希望列舉法愚巧法（防呆）以評價法，決定較佳改善方案,改善構想,應用5W2H的方法應用腦力激盪法考慮改善12要點檢討4M,改善12要點,剔除、正與反、變數與定數、正常與例外、合併與分離、集中與分散、擴大與縮小、附加與削除、調換順序、平行與直列、共通與差異、代替與滿足,Meterial、Machine、Method、Man,4 M,對策擬定注意事項,要全員共同參與，共同思考對策要考慮具體可行、避免抽象籠統要符合經濟效益以能力可解決的範圍考慮到執行者之接受性及時效性對策必須長久有效且可持續效果,壹.問題篇 D7：對策實施及
18、檢討,依PDCA實施改善方案調查有無產生副作用中間檢討、確認並可修正改善方案利用圖表整理改善中的得失定期開會檢討追蹤，直到有成效,壹.問題篇 D8：效果確認,將改善目標與實施結果加以比較以圖表比較改善前後的狀況實績與目標的差異原因之說明列舉出定量化及無形的效果,有形效果方面,改善前後之比較方法1.以推移圖表示2.以柏拉圖表示3.以管制圖表示4.以雷達圖表示活動成果表示方法達成率,改善後數據改善前數據,目標設定值改善前數據,100%,無形效果方面,以文字敘述改善後產生的效果士氣學習意願人際關係工作態度手法技術的變化管理績效,壹.問題篇 9：標準化,改善後有成效的部份，列入作業標準，防止異狀再發明
19、確交代5W2H的要領新標準應實施教育、訓練水平展開,壹.問題篇 D10：檢討及改進,把活動經過作整體的反省檢討舊問題及新問題檢討今後活動計劃具體的表示定期查核改善成效及維持效果,壹.問題篇 感嘆1:解决问题,主动地承认问题的存在，对问题寻根究底。找出解决方案和采取行动，都需要作出大量努力问题通常包含着不确定性、怀疑或困难。它之所以成为问题，就因为涉及了这些内容。但是缺乏有所作为的动力更不用说对问题作出正确解决的动力本身常常就是一个问题。,壹.問題篇 感嘆2:没有看到问题,当问题出现时，由于它们极少会像点有标签、包装精致的盒子那样，写上“问题”字样。问题常常完全出乎你的意外悄悄地来到，或者晴空霹
20、雳突然降临。它们以各种形式和规模出现，从来没有明确的界限。问题出现时是一种样子，结果却是完全不同的另一种样子，或者虽然是你以前碰到过的形式，但这一会儿它已披上了新的伪装。,壹.問題篇 感嘆3:未能勇敢地面对问题,即使认识到问题的存在，勇敢地面对它们也常常会是一件困难的事。由于以下几个原因：问题涉及丧失自尊或感到羞耻或内疚，是否认问题的存在，使人想都不愿意去细想找替罪羊比解决问题更重要，很容易把事情掩盖起来，结果使该要解决的问题退居次要地位解决问题意味着要对付某人的坏习惯或行为，那么你很容易避免把问题讲清楚，而不愿冒风险作出消极或大胆的反应。,壹.問題篇 感嘆4:与问题共处,解决问题必然需要进行
21、艰苦的思考。如果问题非常小，解决问题所需要花费的资源和时间通常与获得的益处不相称所以人们极易听任这种问题的存在或忽视它。只有当问题闹大了，才会突然想要解决它。,壹.問題篇 感嘆5:匆促行动,在面临突如其来、严重或紧迫的问题时，采取行动的必要性似乎显得十分突出，来不及花时间去好好考虑。看到采取行动，给人会造成一种事情已有进步的印象。到头来把问题解决错了，或者把精力浪费在一开始就根本不存在的问题上了。,壹.問題篇 感嘆6:害怕作出决策,解决问题总是会涉及到某种程度的不确定性，必须作出决策，以解决问题。这个因素使得解决问题变得十分困难。在下决心确定采取哪一种解决方案时，可能发生迟疑不决、拖延耽搁或根
22、本不作出决策的情况，特别是如果有好几个解决方案可供选择的话。,貳 8D篇 什么是8D,8D(8 Disciplines)方法包含8個解決問題的步驟.它基於使用描述工具,格式化,分析,量化等工具,從而提供徹底解決問題的指引.Use Team Approach:利用團隊方式運作 Describe the Problem:描述問題:Implement and Verify Interim(Containment)Actions:實施與確認預訂的(遏阻)對策 Define and Verify Root Cause:定義並確認真正的要因 Verify Corrective Action:確認矯正措施
23、Implement Permanent Corrective Actions:實施永久矯正措施 Prevent Recurrence:避免不良再現 Congratulate Your Team:恭賀你的團隊,貳 8D篇 8-D 基本原則,成立專案小組問題之說細描述臨時對策根本原因,矯正措施效果確認防止再發措施感謝小組,貳 8D篇 8D 特點,該方法適用於解決各類可能遇到的簡單或複雜的問題.8D 方法就是要建立一個體系,讓整個團隊共用資訊,努力達成目標.8D本身不提供成功解決問題的方法或途徑,但它是解決問題的一個很有用的工具,8D目標,問題的效率,積累解決問題的經驗.提供找出現存的與質量相關問題
24、的框架,杜絕或儘量減少重復問題出現.8D格式的原則是針對出現的問題,找出問題産生的根本原因,提出短期,中期,和長期對策,並採取相應行動措施,貳 8D篇 8D流程,小組組成,問題說明,根本原因,臨時措施,長遠糾正措施,審核數據以確保糾正措施的效用,採取預防措施以防止問題再發生,嘉許小組,貳 8D篇 提交8D報告之情形,(1)當客戶在工廠現場的稽核中發現不合格項或缺陷時,對於嚴重不良,主要不良及重復發生的次要不良須提交8D報告.(2)OQC發現嚴重不良,主要不良及重復發生的次要不良時須提交8D報告.(3)當客戶投訴産品有缺陷時須提交8D報告.(4)當市場上發現有重復發生的産品缺陷時須提交8D報告.
25、(5)當ORT測試過程中發現缺陷時須提交8D報告.(6)IPQC發現超過管制目標或在同一生産現場連續三個位置相同不良現象或三個原因相同不良現象(7)要對那些需要長期糾正措施來解決的缺陷採取行動時,須提交8D報告.(8)被相關程式文件明確要求提交8D報告時.,貳 8D篇 提交8D報告時間要求:,一般要求(1)在發現問題的24小時內,提交包含所採取的暫時措施描述的8D報告.(2)在發現問題的72小時內,提交包含問題發生原因的初步分析的8D報告.特殊要求:根據客戶要求而定,貳 8D篇 制程描述,允收標准,相關訓練要求,治工具,設備,輸入要求,輸出要求,相關文件/程序,Process制程描述,貳 8D
26、篇 糾正及預防措施定義,糾正措施:(按ISO8402標準定義)針對現存的不合格項或缺陷所採取的糾正措施,並杜絕或儘量減少重復問題出現.預防措施:(按ISO8402標準定義)針對潛在的不合格項或缺陷所採取的糾正措施,並杜絕或儘量減少重復問題出現.,貳 8D篇 短期對策與永久對策,貳 8D篇 8D與PDCA,Plan,Do,Check,Act,D1：主題選定及團隊形成,D2：描述問題及現狀把握,D7：預防再發及標準化,D4：定義及驗証真因,D8：恭賀團隊及未來方向,D5：列出、選定,D6：執行永久對策及效果確認,及驗証永久對策,貳 8D篇 D1:工作小組,Team:Composition of t
27、he team in charge of solving the problem小組:參與解決問題的所有成員所組成的集體.建議釆取工作小組方法來編制8D1)小組中必須有一個負責人,他(她)根據需要,組織合乎要求的人成立臨時團隊,並負責收集要解決問題的相關資料(技術,定性,定量資料,預算,等)2)在小組首次會議中,搜集必需的專業意見,定義考核方法(詳細的進程計劃,其他人員要求,等)即由品管/產品/制造/模具/PM/設備工程師或課長領導小組將所有受影響的領域和過程的工程師代表參加，組員應按需要包括設計、制造、裝配、質量、可靠性、維修、釆購、測試、供應及其他主題的專家,了解到問題的來源,必须征求别人
28、对于为什么会出现这种问题的看法，并且要进一步了解别人是如何工作的。一旦做完以上那些事情，就能够详细写出认为什么是问题之真正所在，甚至可以画出一张图表来。人们常常并不是不知道如何解决问题，而是没有花时间去真正认清目前的形式。就像一名医生，只有掌握了一系列症状后，才能作出正确的诊断。,貳 8D篇 D2:問題描述 Define the problem in the customer terms:,(2)問題描述:問題及其所造成影響的描述.1)描述在具體環境中觀察到的現象,或問題造成的危險.2)用4M+1E(Milieu)的方法定性,定量分析問題的狀況.3)推薦在8D報告中採用適當的圖表作爲附件來描述
29、(what,who,where,when,how)Collect the information and statistics regarding the complaint or the deficiency with 5W2H,ie.Who?When?Where?What?Why?How?How many?The graphs,charts,tables and pictures would be useful to visualize the problem.Define the effects of the problem.,貳 8D篇 D2:以客戶的述語定義問題,清楚客戶投訢及不合格
30、之處只有數据能說準使用5H2W方法去定義及收集問題的資料(誰?何時?何地?甚麼?為什麼?如何?幾多?)定義問題的可用-圖片、形象、圖表,貳 8D篇 D2:5 W 2H,将某项問題依此六个方向去追问思考，找出任何有缺点或不满之处，继而思考其改善方案。Who(何人)：到底是谁發現？有谁可以更容易找出這問題？,D2:5W 2H,When(何时)：什么时间發現的？在别的时间是否会更易發現？一定要在这个时间做吗？,貳 8D篇 D2:5W 2H,（何处）：目前在何处發現問題？这个地方跟別處有差別吗？環境、情境、在别处是否会有同類問題？問題集中在產品什么位置？,貳 8D篇 D2:5W 2H,What（什么）
31、：有什麼事件問題發生？在什么情況下發生？应该还有什么直接間接影響？有什么不應該發生的？,貳 8D篇 D2:5W 2H,Why（为何）：为何問題在這時候才發現？为何要解決此問題？不做不行吗？,貳 8D篇 D2:5W 2H,How（如何）：問題是如何發生？發生的過程有次序嗎？应如何做会更好？How Many?How Much?(有多少):范圍有多大？比例？,貳 8D篇 D2:發生率-累計失效數,每個失效數的發生頻度不能估計，估計每1000件生產零件的累計失效數(CNF/1000)。數据收集-良品率指實際良品的製成量與加工量的比*不良數量包括不良品及補修品,貳 8D篇 D2:問題報告件數 Numbe
32、r of Problem Reports(NPR)(C),(NPR)(C)計算規則所有有關產品的問題報告均須計算只有客戶主動反映的問題報告方需計算在同一地點、時間發生的同一問題報告，只當一次計算在不同地點、時間發生的同一問題報告，需作個別計算,目視管理增加透明度,貳 8D篇 D2產品失效問題,是零件被拒收的理由零件特性不符工程規範不能滿足其目的或功能一般說，失效模式可分類如下：制造：尺寸的(超公差)，肉眼能看出裝配：零件遺失、裝配位置不正確，不良的零件接收/檢查：購入的零件在接收時拒收的原因試驗/檢查：超出規格、拒接受的零件,貳 8D篇 D2產品失效問題,资料来源相似过程的比较，类似零件的索赔
33、/投诉典型失效模式弯曲，短/开路(电)，搬运损坏(handing damage)工具磨损，裂纹，变形(deform)脏污(dirty)，设定不当(improper set-up),貳 8D篇 D2:潛在影響/不良影響,填入相應說明,鑒定失效模式對于下游作業最終客戶產品性能使用者安全政府規定遵守的產品安全運行下一作業：在作業#20不能鑽孔以后作業：在作業#70不能將部件定向以后作業：不能將部件裝入高一層次的組件零件：零件功能部分喪失產品：產品運行受損客戶：客戶受過大噪聲干擾政府規定：可能不符IEC#108,貳 8D篇 D2:潛在影響/不良影響,说明是否影响安全性或法规不符依据所分析具体的零件，系
34、统或子系统来说明例：工作不正常噪音不良外观不稳定粗糙不起作用异味间歇性工作(INT)工作削弱/受损(operation impaired),貳 8D篇 D3-Interim action(短期)臨時措施,(1)若觀察到的問題直接對産品的性能和等級造成影響,立即採取措施(分類,重工,延遲交貨,報廢)以確保正常生産得以繼續進行,直到採取糾正措施將問題解決.2)檢查以確保短期臨時措施有效.3)若短期臨時措施有效,則實施即:圍堵/隔離問題落實即時行動或應變行動以控制問題的影響範圍跟進客戶對於不良品的要求落實不良品的產品追溯停止付運或回收客戶的不良品(如有需要)清理倉庫,工場,生產線中的不良品或懷疑不良
35、品,貳 8D篇 D3-Interim action(短期)臨時措施,為防止問題惡化並波汲其他產品及客戶盡快恢復客戶信心預先部置應變方案采用產品追溯到生產批及評估損失范圍安全產品可能要回收最後須驗証行動有效性,貳 8D篇 D4-Identify the root causes 介定根本原因,1)從問題描述中尋找最有可能的一些原因,若有可能,做一些測試幫助尋找原因.2)檢查所有考慮到的可能原因,將它們會帶來的結果與觀察到的結果比較,原因/結果矩陣圖可幫助選擇優先考慮哪個原因.3)識別問題的種類.(設計,程式,制程,材料,人員技巧 4)探尋可能的解決方案,列出可行性,效果,實施時間等.5)建立將要實
36、施的那些措施的檢驗標準.6)儘量利用各種圖表 首先考虑一下出现目前情况的可能原因。集中精力考虑手头现有的资料，同时注意倾听别人的意见。尽力做到客观地去看待问题会使你将那些表面上看来错综复杂的问题简单化。,貳 8D篇 D4-Identify the root causes介定根本原因,Cause&Effect(Fishbone)diagrams#原因及效應分析圖(魚骨圖)Identify at least 3 major causes and give occurrence ratio for each priority.#鎖定最少3個主要原因及估計各項發生比率 5 Why?#5個為什麼?Cro
37、ss check with existing PFMEA table if necessary.#如有需要，可使用過程失效及效應分析圖複檢,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(功能分析),功能分析系统/零部件/生产过程单独列出所有功能应用技术：功能树过程流程分析应用资料：设计要求书产品规范过程流程图,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(FTA分析),故障树分析Fault Tree Analysis(FTA),房间变暗,符号:,或门OR GATE,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(FTA分析案例),圖表A.6 故障樹示例:“壓力容器爆炸”,X=事件 D=相關性,X1,X2,X3,和,D3,1,
38、D4,1,D1,1,D2,和,D5,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(五个Why),五个为什麽方法 The Five Why Method,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(五个Why?),5次為甚麼發掘現場原因的最有效方法之一,就是持續地問“為甚麼?”直到找到問題的原因為止.此過程有時亦稱為“問5次為甚麼”因為問了5次為甚麼,就很有發掘問題原因的機會.,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(五个Why案例),舉例來說,假設你看到一個工人,正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上.你問:“為何你將鐵屑灑在地面上?”他答:“因為地面有點滑,不安全.”你問:“為甚麼會滑,不安全”他答:“因為那兒有油漬.
39、”你問:“為甚麼會有油漬?”他答:“因為機器在滴油.”你問:“為甚麼會滴油?”他答:“因為油是從聯結器泄漏出來的.”你問:“為甚麼會泄漏?”他答:“因為聯結器內的橡膠油封已經磨損了.”如此例所示,經常地利用問5次為甚麼,就可以確認出問題的原因以及採取對策.,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(考慮零件如何會失效),考慮零件如何會失效查閱以前的過程FMEA,更改事項(CR/CR)報告與其他有關文件,列出所有已知的曆史原因。考慮零件如何會失效(即零件失效模式-零件為什么會在該作業時剔除)在每一作業中那種過程特性可能引起零件失效模式,諸如設、材料、方法、操作者與環境之類的變異源。,貳 8D篇 D4-
40、根本原因常用工具(潜在失效原因/机制)1,潜在失效原因/机制设计薄弱部分迹象引致失效模式针对每个失效模式，列出每个可想到失效原因/机制简明扼要及完整地列出描述应能便于采取适当的纠正措施,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(潜在失效原因/机制)2,设计典型失效原因规定的材料不对设计寿命估计不当应力过大润滑能力不足维修保养指引不当环境保护不够计算错误典型失效机制变形(yield)疲劳材料不稳定蠕变(creep)磨损腐蚀,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(潜在失效原因/机制)3,过程当失效模式和原因非相互独立和唯一，可能需考虑实验设计(DOE)以明确原因禁止含糊不清的词语(操作工错误，机器失误)典
41、型失效原因扭矩不正确-过大，过小焊接不正确-电流，时间，压力不正确热处理不正确-时间，温度有误测量不精确，浇口/通风(gating/venting)不正确润滑不当/无润滑，漏装/错装零件,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(创造性思考)1,客观地考虑问题。作好从侧面和多方面进行思考的准备，将会使你避免受到个人偏好的影响。你还会发现自己更加愿意去考虑那些并非传统的可择方案。集思广益。从一群对此问题感兴趣的人中获取一些其他看法，常常会使你以一种新的眼光看待问题。,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(创造性思考)2,这可能会是个令人兴奋的过程，因此需要小心地管理，也就是说：对于进行创造性思考的时间要
42、加以严格的限制。不能太长，防止人们不着边际地胡思乱想。所有提出的想法都应一开始就接受，不对其进行批评与讨论，并且记录下来留待日后评价。即使是一个愚蠢的想法也要紧接着予以讨论，因为它可能会激发出其他主意。,貳 8D篇 D4-根本原因常用工具(创造性思考)3,应当鼓励每一个人提出和发展想法。当他提出想法后，你不要持怀疑态度，这样就不会有什么想法一下子就被搁置了。从别人那里获得建议几乎肯定会使你拥有更多的想法和可择方案，这些是仅靠你自己永远也想不出来的。,貳 8D篇 D4-Identify the root causes介定根本原因,通過小組討論到問題的成因選出三項最有可能的根深原因列出原因發生率-
43、60%,30%,10%,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施,1)對將要執行的長期糾正措施在實施前做進一步的確認,以核對它們是否在實施後能提供一個合乎期望的結果.目的是解決問題的根源,要防止這些糾正措施帶來任何其他的負面影響,在這種情形下,須採取其他的措施消除負面影響.2)選擇或創建一個測量工具,評估在糾正過程中各項工作的功效.採取適當行動以停止問題及不良再發生取締及修正問題的根源修正製程令過程再次受到控制,過程措施目的在于依次減少嚴重程度、發生頻度與檢測水平等級。應考慮下列類型的措施：,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-评估可择方案,要找出解决问题的最好方法，就要对所有的可择方案进行评估。只
44、有一个可行的解决问题的方法几乎是凤毛麟角。如果看上去只有一个解决方法，那么怀疑没有充分探索所有的方法才是明智的行为。,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-制约条件,可以把一些或所有的主要制约条件加到可择方案上，以便对各种可择方案进行筛选，这些制约条件往往会左右对解决方案的评估，它们是：成本（实际上得付多少钱？收回到利益)）可获性（可以達到目標？成效）时间（花多长时间？）,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-制约条件,例如：计算机系统如果清单上可择方案 4的计算机系统比你所需要的功能更多一些，但比你所愿付出的价钱高50%，而且明年才能得到，又需要花相当长的一段时间进行培训，你也许在现阶段就会拒绝
45、它。,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-利弊法,在对可择方案加上制约条件后，你的选择就剩下很少了。这时你需要采用利弊法进行筛选。比較各方案之好處及坏處，並考慮副作用及客觀因素,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-利弊法-以计算机系统为例：,可择方案1：价廉物美的系统。利：它正好满足要求。弊：存储量有限。可择方案2：标准化的系统。利：它完全满足要求。弊：需要进行某种培训。可择方案3：豪华的系统。利：它的功能比原来的多。弊：价格比你所能支付的高15%。通过认真的评估，淘汰那些完全不切实际的建议。,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-可能性程度,解决问题的可能性程度依次为很可能、可能、不太可能。这
46、样你就会更好地了解哪些可择方案更能解决问题。可择方案1：如果业务扩大的话，该系统不太可能继续满足要求。可择方案2：该系统可能会满足你的要求，但需要花额外的培训费用。可择方案3：它很有可能满足你的要求，虽然价格比你的预算高。,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-改善之道,收集到了足够的有关该问题的信息。对信息进行了分析。为解决问题尽可能多地想出可择方案。根据成本、可获性和时间去衡量你的选择。找出了利和弊。研究了不同解决方法的成功概率，有的较可能，有的很可能，有的完全可能。知道问题总是有办法解决的。,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-决定做什么方案,常识在决定做什么时起着关键性作用。基本上，根据
47、逻辑作出的决策看起来仿佛已经应用了推理方法。通常这就使别人比较容易接受你的决策，你也比较容易解释是如何作出决策的。,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-作出一个符合逻辑的决策,权衡抉择，以数值形式打分这样可以澄清的思路。从列举和评估的方案中选出一些较优方案，排除其他选择。从剩下的较优方案中，选出最有可能达到预期结果的方案。,貳 8D篇:落實長遠糾正措施-直觉决策法,当缺乏足够的信息时，依靠的是你的本能一种“强烈的反应”即“直觉”。直觉与严密的逻辑同样非常有效。实际上在有些特殊情况下，采用直觉决策比采用逻辑决策可能更恰当；当存在很大的不确定性而又无先例可循时；当“实情”有限，又没有明确方向时；当
48、有很多似乎合理的可择方案，并且每个方案又各有所长时。直覺是依靠累積的經驗,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-咨询,如果这个决策可能会直接影响到别人。比如工作调动，向他们进行咨询可以使你评估正在考虑的有关意见的好处，甚至找到新的解决方法。,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-测试-,如果正要对一个棘手的问题进行决策，那么对不同的解决方法进行测试是找出哪个方法会产生最优结果的上策。小規模、小批量、模擬試行考虑的时间过长，或用太多的时间去做试验，解决问题会更难,貳 8D篇 D5:逻辑的决策-改善之道,作出合乎逻辑的决策，不是带有偏见的决策。当无法用逻辑决策时，使用你的直觉。仔细斟酌决策的效果。向会
49、受到决策影响的任何人进行咨询。能接受一个不一定十全十美的决策。考虑过问题需要的是暂时性解决，还是一劳永逸的解决。检查一下决策是否永久性地解决了问题。,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-执行计划,将解决方案付诸实施，需要计划好该做的事情。必须执行计划，务必使问题得到解决。必要的话，采取补救措施。它就像一张地图，可以指引你在实施决策的曲折里程中勇往直前。,貳 8D篇 D5:落實長遠糾正措施-执行计划,执行计划把需要做的任务列个表。确定任何可能会出现的障碍，例如缺乏技术或资源，并且尽力完善。将具体任务分配给个人，并进行协调。确定希望取得什么结果，由谁去做，以及什么时候去做。,貳 8D篇 D5:落實
50、長遠糾正措施-执行计划,让员工知道解决这个问题将会如何对事情有所帮助，说服他们接受，应把存在的问题讲透详细说明变革将会得到的好处，使他们更加愿意接受你的解决方案。,貳 8D篇 D6:Verification 核實,執行長期糾正措施1)執行長期糾正措施,更新相關文件.2)長期糾正措施的功效可通過觀察問題是否重復出現來評估.即審核數據以確保糾正措施的效用檢查資料數據及催勢以確保問題已有效解決如有關行動未能有效，須返回根源問題分析,貳 8D篇 D7-防止問題再發生,預防問題重復出現措施1)修正整個質量系統(特別是問題相關的程式,技術說明書,工作說明書 2)管理層同意並修正整個質量系統,是該過程的第一
