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1、降钙素原(PCT)的临床意义,石 军2016年9月,一、PCT概述,降钙素原(procalcitonin,PCT)是无激素活性的降钙素(calcitonin,CT)的前肽物质由116个氨基酸组成的糖蛋白、分子质量为13000。半衰期为2530h,在体内、外稳定性很好。血清PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中PCT会下降在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。不受机体免疫抑制状态的影响。,二、降钙素原的生成,正常情况下病理情况下灭活：特定的蛋白酶降解。经肾
2、排出很少，肾衰患者血浆PCT并无明显升高,甲状腺的髓质细胞分泌，不进入周围循环血,在体内很稳定,不会降解为降钙素。在健康人的血液中,PCT的浓度为0.1ng/ml,异位分泌：肝脏,外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等进入周围循环血,在体内很稳定,降解为降钙素正刺激因子：LPS和各种炎症因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）,本文中 ng/ml=g/L,三、PCT的体内过程,局部/系统性细菌感染/组织创伤可诱导PCT产生，病毒感染、自身免疫性疾病则否。健康志愿者静脉注射小剂量LPS后2h血浆中可检测到PCT,68h PCT含量快速升高,1248h 达到
3、并维持峰值,23 d 后恢复正常,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约25-30 小时，可以快速反映治疗效果,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al.,CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性
4、心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,四，PCT的功能,PCT是炎症标志物之一可能是一种次级炎症因子,不直接启动脓毒反应,但可放大并加重脓毒血症病理过程可能是一个内源性非类固醇抗炎物质,可以抑制炎症介质的合成,参与机体炎症反应的调控可以抑制环氧化酶的活性,从而使人淋巴细胞产生前列腺素E2 和血栓素B2 的功能受抑,提示在体内PCT可调节二十烷类的代谢,其作用与阿司匹林等镇痛药相似可加速脓毒症实验动物死亡，无脓毒症者则否,五、引起PCT值上升的因素,全身性细菌感染严重的组织创伤严重休克、SIRS 和MODS,升高明显,真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染
5、、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染,轻度升高,六、PCT的参考值,新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml,新生儿PCT的参考值,PCT 水平在新生儿期不受母体水平的影响，仅与新生儿自身细菌感染的严重程度有关，新生儿出生后2d内PCT生理性增高。出生12h以内2g/L,生后2435h达峰值（可高达20g/L）而后下降，出生72h降至成年人水平新生儿PCT推荐值,出生时0.55g/L1224h4.7g/L3648h1.7g/L出生72h0.05g/L,早产儿PCT的特点,早产儿血清PCT于生后28 h达到高峰，其
6、峰值较足月儿低，于生后7296 h降至正常水平早产儿非感染组与足月儿非感染组PCT水平比较无显著性差异-早产儿可参考足月儿正常值，早产儿感染组与早产儿非感染组PCT水平比较无显著性差异-PCT对早产儿感染的预测意义偏小，应结合临床表现、CRP等综合判断,新生儿期PCT与CRP的联合使用,Y1和Y2为判别函数的判别值 Y1Y2-无全身感染Y2Y1-全身感染PCT的单位g/L，CRP的单位mg/L，日龄为h 判别正确率为90,天津市儿童医院 王丹.,七、PCT的临床意义,1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后,PCT2 ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 脓毒症：PCT浓度升高时预后不良M
7、ODS：PCT浓度持续升高提示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常,脓毒症患者治疗效果及预后监测,(n=109),F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程,2，细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。
8、局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。,局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组通常在0.5ng/mL以上，败血症组71.43%的患儿 2 ng/mL）,3.鉴别细菌感染与病毒感染,全身性细菌感染与病毒感染的鉴别：后者0.5ng/ml,4.鉴别全身性细菌感染与肿瘤、结缔组织病的,肿瘤、结缔组织病的PCT通常在0.5ng/mL以下,5.非典型病原体感染中的PCT水平,PCT与真菌感染,念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌 PCT 会延迟上升 大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可
9、达几十,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,6.对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热,Febrile,bacterial infection,Febrile,viral infection,Febrile,no infection,Afebrile,no infection,PCT,P0.001,bacterial/viral infection:PCT 2ng/ml,Sensitivity:96.5%Specificity:97%,Hatzistilianou M.et a
10、l.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007,Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml,2,CRP和IL-6没有这种临床效果,Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997,7.鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,72小时以内，PCT血清浓度会明显上升72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降如果患者在以后仍出现持续性发
11、热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT检测，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,8.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）,连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,腹膜炎患者，差的预后效果,持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，
12、死亡）,连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,9，指导抗生素使用,停用抗生素的PCT值,考虑PCT过程如果已经使用了抗生素:-在第3,5,7天的时候重新检测PCT值；-使用上述相同的界点值停止抗生素；-如果一开始PCT水平10 g/l，那么当PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；-如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败（例如抗性菌株，积脓症，ARDS）-门诊病人：根据上次PCT结果决定抗生素使用的时间-0.25-0.5 g/l:3天-0.5-1.0 g/l:5天-1.0 g/l:7天,10.判断抗生素的疗效,使用抗生素3天，复查PCTPCT值下降：抗生素有效,11.区别疾病是细菌感
13、染与否,下呼吸道感染的性质ARDS：感染性和非感染性胰腺炎：感染性坏死和无菌性坏死血液肿瘤科接受化疗或骨髓移植、中性粒细胞减少的患者，有无细菌感染鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染,12.PCT是型糖尿病的一个特异性的标志物,Mehment Ali Soylemez等对18例2-DM患者与正常无糖尿病人的血清PCT 水平研究证实二者具有显著性差异(P 0.02),2-DM患者血清PCT水平升高。,13.判断急性心肌梗塞有无并发症,无并发症者PCT浓度水平正常当合并肺水肿和心源性休克时血浆PCT水平稍微增高，在心脏停搏或伴细菌感染后显著增高,非特异性PCT诱因-可能
14、的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑,PCT略微增加感染早期(6-12 小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎),PCT检测的局限性,对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,总结,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,对PCT检测的影响,受以下因素影响*甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*肾功能 严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响*类固醇药物*自身免疫性疾病*年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染,结束,
