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1、外科护理技术项目四,任务三 烧伤患者的护理,科学发展 以人文本 身正为范 至善至美,肖有田制作,常德职业技术学院护理系,一.烧伤概述,二.护理评估身心状况,三.护理诊断,四.护理措施,烧伤患者的护理,五.健康教育,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质引起的，始于皮肤、由表及里的一种损伤。,热力烧伤、化学烧伤、电烧伤以热力烧伤最常见 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【护理评估】身体状况,一、烧伤程度估计（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法,常德职业技术学院
2、护理系,烧伤患者的护理,手掌法,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【护理评估】身体状况,一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：I及浅烧伤深度烧伤：深及烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,I烧伤,仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感35天脱
3、屑痊愈,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,I烧伤-sunburn,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有大小不一水泡形成水泡剥脱后创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，12周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,表皮游离大水泡形成,基底红润痛觉敏感,浅烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,浅烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,深烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后 创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时34周，且常有瘢痕增生,拔毛痛,常德职业
4、技术学院护理系,烧伤患者的护理,烧伤,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失、感觉迟钝除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,骨胳,I,浅深,深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（三）烧伤程度判断,以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50
5、%以上 或III度20%以上,1970年全国烧伤会议制订,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,二、病程分期估计,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,1.急性体液渗出期（休克期）,严重烧伤后，最早的反应是体液渗出23h最快，6 8h达高峰 1236h减缓，48h后趋于稳定。烧伤后大量渗出低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,2.感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植 可减少感染的发生,常德职业技术学院护理系,烧伤患
6、者的护理,3.修复期,炎症反应的同时组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,头面部,手部,会阴部,三、特殊部位烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿,（一）头面部,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼,（二）手部烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（三）吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾
7、或气体等，导致呼吸道烧伤,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,吸入性损伤,轻度烧伤部位在咽喉以上,中度烧伤部位在支气管以上,重度烧伤部位在细支气管,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【护理诊断】：,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【护理诊断】：,5、有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6、营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足
8、，大量血浆渗出有关7、自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关8、恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【护理措施】,（一）急救护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,1.迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,2.抢救生命（参考创伤急救）,常德职业技术学院护理系,烧
9、伤患者的护理,3.保持呼吸道通畅,以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：气管插管、切开，给氧,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,4.保护创面和保暖,保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,5.其他救治,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为 烧伤饮料,（1）简单而有效的处理复合伤（2）镇静止痛及稳定伤员情绪（3）纠正低血容量,常德职业技术学院护
10、理系,烧伤患者的护理,6.转送病人,宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅 T:transfusion 输血,输液 V:vital sign 生命体征,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（二）住院大面积烧伤患者的护理,1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（1）补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量）=烧伤面积（%）体重（kg）1.5ml+2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.
11、0ml 生理需要量：成人2000ml，儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（2）液体种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：前8小时：输液总量的1/2 后16小时：输液总量的1/2第二个24小时：1/2已丧失量+生理需要量,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,举
12、例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体 电解质液 水？总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（4）补液原则,先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（5）调节输液量和速度的指标,尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，20 ml小时即可）P90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CV
13、P正常 以上情况说明血容量已基本恢复,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,3.创面的护理,【基本原则】：,I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,3.创面的护理,（1）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理（4）浸浴疗法护理（5）植皮护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（2）包扎疗法的护理,【适应症】：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱 厚敷料,
14、常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（3）暴露疗法的护理,【适应症】：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,创面可暴露
15、于空气或施以药膏,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,【缺点】：护理工作繁重 对环境条件要求高【护理要点】：控制室温于2832，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（4）浸浴疗法护理 主要适应症是大面积烧伤后期残余创面以及部分感染创面。能清洁创面，促进坏死组织、焦痂分离和肉芽生长，便于肢体功能锻炼。全身浸浴和局部浸浴。浸浴液可用温水加精盐配置以高锰酸钾或苯扎溴铵液消毒水温维持在38左右时间一般为30min，以患者舒适为宜，浸浴同时可行创面处理，浴后注意保温。,常德职业技术学院护理系,
16、烧伤患者的护理,（5）去痂和植皮的护理,影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：切痂 削痂 剥痂植皮：消灭创面,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理,（四）预防感染的护理 全身性感染是大面积烧伤死亡的主要原因，因此应做到：1根据创面细菌培养和药敏实验选用敏感抗生素。2积极处理创面、切除坏死细胞。3创面污染较重或浅烧伤面积5以上者，进行破伤风抗毒素预防注射。4做好消毒隔离，病房用具应专用，工作人员出入病房要穿隔离衣、鞋、帽，接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒。5加强全身支持治疗，维持水电解质代谢和酸碱平衡，提高免疫功能，防治休克。,常德职业技
17、术学院护理系,烧伤患者的护理,（五）心理护理（六）健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能锻炼,功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,常德职业技术学院护理系,烧伤患者的护理病例分析,男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时被送往医院。检查：神志清楚，脉搏102次/分，血压13.3/9.3kpa,颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，且背部散在有约3手掌面积。均为、度烧伤。10时入手术室清创，
18、11时返回病房。案例分析任务：1.对病人如何评估？2.烧伤面积多少？3.如何补液？3.主要护理诊断？,健康史：一般情况、受伤史、既往史；身体状况；辅助检查；心理社会支持状况,50%,常德职业技术学院护理系,案例分析任务：如何补液,第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体 电解质液 水？,50*60*1.5+2000=6500ml,4500/2=2250ml,常德职业技术学院护理系,案例分析任务：主要护理诊断,3常见护理诊断有：（1）体液不足 与烧伤后大量体液渗出、血容量减少有关。（2）有窒息的危险 与头面部烧伤有关。（3）疼痛 与创面烧伤、痛觉过敏及局部炎症反应有关。（4）皮肤完整性受
19、损 与烧伤所致组织破坏有关。（5）营养失调：低于机体需要量 与烧伤后高代谢状态、创面渗出、摄入量不足有关。（6）自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。（7）潜在并发症：低血容量性休克、感染性休克、肢体畸形。,常德职业技术学院护理系,案例分析二,一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？左上臂和面部呈红斑状，表面干
20、燥无水肿，感觉过敏一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）%故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%,常德职业技术学院护理系,练习题,1.创伤性休克的紧急扩容措施首选液（）A葡萄糖溶液 B血浆 C全血 D平衡 E右旋糖苷2.夏女士，18y，滑冰时摔倒致右拇掌指关节扭伤，局部青紫肿胀，早期处理应（）A理疗 B按摩 C冷敷 D热敷 E功能锻炼3.范先生，25y，右手
21、及右足烧伤，其烧伤面积为（）A8%B4.5%C6%D8.5%E32%,D,C,C,常德职业技术学院护理系,练习题,4.某女士，不慎被热水烫伤，局部表现为：大小水疱基底面潮红，痛觉过敏，肿胀，烧伤深度为（）A一度 B 浅二度 C深二度 D三度 5.5y患儿，头颈部烧伤，其烧伤面积为（）A6%B11%C14%D16%E26%6.体重60kg，度烧伤面积为40%的王某，在第一个8h内液体输入量为（）A 2500ml B1900ml C1800ml D3300ml E2800ml,B,C,E,常德职业技术学院护理系,练习题,7.某农民在田间劳动时不慎被竹片刺伤足底已6h，伤口深度约2.5cm，出血已止
22、，污染较重，创缘稍肿胀，下列哪项处理不妥（）A冲洗、消毒后包扎 B 清创后一期缝合C注射TAT D给予抗菌药物 E抬高患肢，限制活动8.阮先生，体重50kg，度烧伤10%，深度烧伤面积为80%，第一个24h补液总量为（）A3000ml B4000ml C5000ml D6000ml E 8000ml,B,E,常德职业技术学院护理系,A轻度红肿、干燥无水泡、烧灼感B水泡大小不一，壁薄基底潮红，痛觉过敏C可有或无水泡、基底苍白、拔毛征阳性D四肢烧伤和小面积烧伤E头颈部、会阴部和大面积烧伤12.暴露疗法适用于（）13.浅二度烧伤的是（）14.深二度烧伤的是（）15.一度烧伤的是（）16.包扎疗法适用于（）,练习题,E,B,C,A,D,常德职业技术学院护理系,Thank You!,
