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1、预防性抗生素使用的术中护理,世界卫生日的主题,“抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用,外科手术部位感染（SSI）,分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染（一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生 的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染。（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。（三）器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易
2、迅速清除感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防性抗生素使用目的,预防手术部位感染，包括手术切口、深部器官和腔隙的感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。,预防性抗生素使用范围,1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，主要应加强无菌操作和消毒灭菌。2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以
3、及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,预防性抗生素使用范围,3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,清洁手术,下列情况应预防性应用抗生素：1）手术范围大，时间长（大于3小时），污染机会增加。2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅、心脏、眼内手术等。3）异物植入手术，如人工关节置换、人工心脏瓣膜
4、置入等。4）年龄大于70岁。5）糖尿病控制差。6）恶性肿瘤放、化疗中。7）免疫缺陷或营养不良。,预防性抗生素使用基本原则,1、种类：应选用杀菌剂，不宜用抑菌剂。2、剂量：应足剂量，静脉快速滴入，药物溶媒量100150ML（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。3、给药时间：切皮前0.52小时（参考药物的达峰期和半衰期）给药，剖宫产手术在结扎脐带后给药。4、给药地点：手术室5、手术时间大于3小时或出血量大于1500ML，可追加一次用量（根据药物半衰期）,预防性应用抗生素的再认知,误区一：围手术期预防性应用抗生素是为了预防所有可能发生的感染。正解：围手术期预防性应用抗生素目的在于预防手术部位感
5、染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及脓肿形成），不包括与手术操作没有直接关系的感染。误区二：所有手术进行前均须预防性应用抗生素。正解：对于头、颈、躯干或四肢体表手术，乳房中、小手术，不置入人工材料的疝修补术或腹腔镜胆囊切除术等，通常无须预防性应用抗生素。,预防性应用抗生素的再认知,合理选用预防药物 应选择相对广谱、杀菌活性强、覆盖大多数SSI病原菌、安全及价廉的药物。头孢菌素列为首选，但第四代头孢菌素一般不用于预防。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多数用二代头孢，少数用三代头孢,预防性应用抗生素的再认知,氨基糖苷类耳、肾毒性强，
6、喹诺酮类耐药率高，均非理想的预防用药。对青霉素及头孢菌素过敏者，可用克林霉素单药或与氨曲南联用来替代。在术后频发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病区或医院，可选择性地给予万古霉素。对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。,预防用药时机与方法,1预防用药时机应在手术开始前30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90）。在手术室给药。2应用方法应静脉给药，20-30 min滴完；常用-内酰胺类抗生素半衰期为1-2h，若手术超过3-4h，应给第2个剂量，必要时还可用第3次。择期手术后一般无须继续使用抗生素。若病人有
7、明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次；严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药。,预防用药易犯的错误,（1）时机不当（手术结束后再用药）（2）时间太长（择期术后用药多日）（3）选择不当（缺乏针对性）（4）抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡，尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药），抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海绵）局部应用可能有一定益处。,短时间预防性应用抗生素的优点,（1）减少毒性作用（2）不易产生耐药菌株（3）不易引起微生态紊乱（4）减轻病人负担（5）可
8、以选用单价较高但效果较好的抗生素,预防性抗生素的应用难点,1、抗生素种类多，新型抗生素层出不穷。而手术室护士接触药物相对较少，药物知识较薄弱，如何做到正确用药、安全用药，并能达到预期效果还有差距。2、预防性抗生素使用指征掌握不严，抗生素种类选择不恰当。医嘱书写不规范，药物医嘱书写字迹潦草，药物名称书写不规范。如：将类手术常规使用术前抗生素，而一些急诊感染手术或有开放性损伤的手术却忘用抗生素。还有将要求慢滴的抗生素带入手术室，如喹诺酮类每100ml静滴不得少于4560min，影响麻醉及手术进程。,预防性抗生素的应用难点,3、执行医嘱时间不确定，原因是手术划刀时间不准时，麻醉操作难易程度不确定，手
9、术室护士无法确定用药时间，且医护缺乏沟通造成抗生素使用的时机不当，首次给药时间缺乏术前用药意识。4、麻醉阻力 近年来研究表明：麻醉药与抗生素同时使用容易发生过敏及类过敏反应，影响麻醉师的判断，且同时使用还可能改变药效，延长苏醒的时间，加重麻醉反应等，使麻醉师不愿使用抗生素。,预防性抗生素的应用难点,5、手术室护士既要接受外科医生指令，也要接受麻醉医生指令，在处理医嘱时给手术室护士带来一定压力。如喹诺酮类静滴速度不宜过快，每100ML滴注至少45-60分钟，而且滴后可能会出现不同程度的中枢神经系统症状，执行时会比较矛盾。6、因麻醉、手术需要或病情变化无法按时间用药如：硬腰联合麻醉后容易出现麻醉平
10、面、循环的不稳定，需等待麻醉稳定后方可用药，这时手术已经开始或止血带已上，使术前抗生素错过最佳使用时间。,预防性抗生素的应用护理,1、注意配伍禁忌，原则上2种抗生素不宜置于同一溶液中静注或滴注以免发生相互作用，而致抗生素的活力受到影响，或导致溶液变色、混浊、沉淀等。2、静滴抗菌药物的溶液，原则选择生理盐水，除必要时才选择5%糖盐水或5%葡萄糖，以免溶液PH值对抗生素的破坏。,预防性抗生素的应用护理,麻醉前给抗生素，无不良反应后再麻醉；或等待麻醉稳定后再给抗生素，但应在切皮前30min开始给药。输抗生素的液体切忌作为麻醉给药的途径(药物相互作用)，可能影响麻醉药效能，使用三通，专用输液与用麻药。
11、术前了解患者一般情况及有无过敏史（高敏体质病人渐多），并核对皮试结果，溶媒最好量为100ml，并在输液瓶签上写明抗生素的名称、剂量、用法并签名。备好抢救药品与物品，要观察患者用药情况，发现不良反应及时汇报处理，避免与麻醉用药混淆。及时在临时医嘱单上签执行时间和执行护士姓名。,提高预防性抗生素应用的有效性,1、加强药物知识学习，正确掌握用药剂量、浓度、用法、配制方法及注意事项。将药物说明书收集分类归档，重要信息用红线注明引起大家关注，并定期进行调整补充删减。2、医院管理部门严格规范医生的医嘱书写。预防性抗生素医嘱术前开出，医生在病历的临时医嘱单上写明术中用药的名称、剂量、用法、时间并签名。手术通
12、知时间确定，手术划刀时间准时，外科医生、麻醉医生和手术室护士及时沟通，尽可能衔接无缝隙。,生,提高预防性抗生素应用的有效性,3、加强沟通1）与病房护士的沟通 手术室护士在接病人的时候，要与病房护士交接：病人使用的药物、时间、用量、效期、批号、皮试结果等。2）与病人的沟通 用药前询问病人有无药物过敏史，近期饮酒史，用药时鼓励病人说出自己的感受，以便做好抢救的准备。3）与麻醉医生的沟通 合理确定给药时间，根据药物性质，观察药物反应、麻醉情况,提高预防性抗生素应用的有效性,4、加强观察 要加强观察病人的用药反应，抗生素的过敏反应与麻醉药的不良反应相似，导致医护人员难以辨别，易影响各项抢救措施的及时落实；除过敏性休克外，各种抗生素都可能发生药疹、胃肠道反应、静脉炎等，观察不仔细，处理不及时，会导致更严重的后果。5、加强急救技能的培训 加强对抗菌素的过敏反应的抢救知识学习，使在急救时不慌乱。,小结,虽然术前0.51小时应用抗生素能有效预防术后感染，但感染是否发生主要取决于手术部位、手术类型、手术技术及手术的复杂程度，所以在预防性用药的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、营养支持、环境卫生等因素。手术室护士对预防性抗菌药物使用的重要性及相关知识的掌握，正确安全应用预防性抗生素，对降低医院感染的发生率，减少病人的住院费用，提高手术病人的生活质量起着至关重要的作用。,
