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1、查房时间:2013年1月22日查房地点:内二科13病房38床参加人员:内二科护士及实习生,风心病的护理查房,查房内容,一、病例介绍二、护理三、讨论四、相关知识五、总结,一、病例介绍,（一)、评估 1、病史:患者李月桃，女，46岁，中学文化，务农。患者自诉20年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，上楼、爬坡时明显，休息后逐渐缓解。偶感心悸，夜间不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难。于1991年行“二尖瓣置换术及三尖瓣形成术”。这次因前一周受凉后出现胸闷、气促伴头昏乏力，于2013-01-16 10:22由家人扶助入院。已婚，育有 1子 1女，配偶及子女均健康，家庭关系融洽，经济状况较差。2、健康情况评估
2、:患者因胸闷、气促、头昏乏力1周于2013年1月16日10:22由家人扶助入院。入院时T36.5 R22次/分，P80次/分，BP123/77 mmHg SPO 95%；患者神志清醒，表情淡漠，二尖瓣面容，强迫半坐体位，呼吸急促，口唇稍发绀，双,（一）、评估,下肢轻度水肿，心功能III级；听诊双肺呼吸音粗，有少许湿啰音，心率90次/分，律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外1cm处。叩诊向左扩大。3、辅助检查：心电图提示；P波消失，Q-R波长短不一，出现小f波；心脏彩色多普勒提示；左心扩大，人工二尖瓣膜，心肌缺血；心肌酶检查:乳酸脱氢酶242mol/L4、心理状况评估
3、:患者情绪焦虑，烦躁不安。5、社会状况评估:患者家属对其关心，经济状况较差。,（二）、主要护理问题,1、活动无耐力：与心输出量下降和病情恶化有关；2、疼痛：与心肌缺血有关；3、体液过多：与心排出量减少有关；4、营养失调：低于机体需要量；5、情绪焦虑:与病情反复，经济紧张有关；6、自理缺陷：患者病情重致活动受限有关;7、有感染危险：与活动减少，机体抵抗力下降有关；,（二）、主要护理问题,8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，下肢水肿有关；9、知识缺乏：与文化水平较低，缺乏对疾病的了解有关；10、潜在并发症：泌尿系感染、压疮、肺炎、电解质紊乱、心房纤颤；11、睡眠形态紊乱：与焦虑，身体不适有关；
4、12、便秘：与活动减少和疼痛有关。,（三）、护理措施,1、内科护理常规，一级护理，绝对卧床休息，半坐卧位，密切监测生命体征，观察患者的神志瞳孔及尿量，及时报告医师；2、疼痛:予以低流量氧气吸入，告知目的及注意事项；指导患者放松心情，勿紧张、激动，保持乐观情绪，积极配合医生和护士。提供安静、舒适的住院环境，保证充足的睡眠；3、营养失调,低于机体需要量：鼓励病人少量多餐，注意蛋白质的摄入;4、睡眠形态紊乱：保持环境安静，避免光线刺激，晚上开地灯，有计划的安排护理活动，给予心理护理，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰;5、便秘：予以腹部按摩每天两次每次20分钟，嘱病人多食蔬菜水果，适当饮水，忌食辛辣
5、饮食；,（三）、护理措施,6、预防并发症的发生：保持病房环境整洁通风，做好患者的基础护理，口腔护理TID，会阴护理BID,Q2h翻身及常规皮肤护理，预防压疮，每日给予温水擦浴，穿棉质衣物，注意保暖，卧床休息时稍抬高双下肢，以利下肢静脉血回流；7、情绪焦虑，知识缺乏：与患者沟通，予以心里疏导，关心和尊重病人，了解其顾虑，细心讲解疾病知识，树立其战胜疾病的信心；8、准确及时执行医嘱，予以用药指导,严密观察用药疗效及副作用,特别是特殊药物的宣教如硝普钠告知患者注意事项、不良反应、患者不能随意调节滴数等。,（四）、效果评价,患者住院6天，经以上治疗和护理后情绪稳定，能主动与他人交谈，积极配合治疗；下肢
6、水肿消退；夜间能平卧入睡；无胸痛，呼吸困难缓解，肺部湿罗音消失；大小便正常；对疾病相关知识有所了解，能叙述活动受限的原因和运动锻炼的治疗意义；无皮肤破损，家人关心。,（五）、现存的护理问题：,现存的护理问题:患者上楼仍感胸闷气促，只能平地行走。,三、讨论,刘喜云护士长:责任护士已详细讲述了该患者的护理问题并采取了相应的护理措施，患者精神食欲明显好转，无并发症的发生，对我们的护理工作非常满意，希望大家继续做好相应的护理，让患者早日康复出院。该患者有脉搏短绌，请问实习生，数脉搏时要注意些什么?实习生:需2人一起，至少数1分钟，一人数脉搏，一人听心率，由听心率的护士发口令开始和停。刘喜云护士长:患者
7、已用硝普钠6天，请问用硝普钠时需注意些什么?李瑞莲护士:用硝普钠时一定要避光，速度不能快，输液泵泵入，监测血压调滴速(一般6-8滴/分)，滴注6-8小时后未用完也需重新更换，不能随意下床，防止体位性低血压。,三、讨论,刘喜云护士长：回答的很好，用药前必须告知患者。该病人心功能III级，请问心功能分几级?其分级标准是什么?黄素春护师：心功能分四级。I级：无明显症状，患者有心脏病，一般体力活动不受限制；II级体力活动轻微受限制，休息时无症状，一般体力活动引起疲劳、心悸、气促；III级体力活动明显受限制，休息时无症状但轻微的体力活动即可引起心悸、气促或心绞痛；IV级患者休息时也有心功能不全或心绞痛症
8、状，不能进行任何体力活动。刘喜云护士长：回答的非常正确，请大家铭记，只有熟知心功能分级后才能正确的指导病人运动和休息。该患者左心扩大，心尖搏动位置异常，请问正常心尖搏动位置应该是哪里？肖代红主管护师：正常心尖搏动位置是第五肋间左锁骨中线内侧0.5-1cm处。,三、讨论,刘喜云护士长：常见的诱因有哪些？陈文球护士:1、感染：呼吸道感染最常见；2、心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；3、生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；4、妊娠与分娩；5、血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；6、其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,四、相关知识,1、6分钟步行试验 6分钟步行试验是一项简单
9、易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150 m，表明为重度心功能不全；150425 m为中度心功能不全；426550 m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,2、用药护理:应用利尿剂时应注意些什么？记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。,四、相关知识,氢氯
10、噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米（速尿）,螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利,2、用药护理,保钾类,排钾类,四、相关知识,2、用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂:常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。,四、相关知识,2、用药护理 预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）,四、相关知识,五、总结,刘喜云护士长：刚才大家发言很踊跃，值得表扬，希望通过每一次的护理查房，掌握每一个病种的整体护理，为病人提供优质护理服务，赢得病人的认可，使病人早日康复满意出院。,谢谢,
