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1、食物中毒案例分析,背景,2014年3月28日20时，村民杨某、杨某的孙儿、杨某的孙女及杨某的婆婆4人在家中吃晚餐，20时30分杨某的孙女出现恶心，呕吐不止，嘴唇发麻等症状，杨某于21时04分将孙女送至村卫生站就诊，村卫生站医生初诊发现杨某的孙女舌尖为紫色，面色苍白，瞳孔缩小，只有模糊意识，怀疑中毒，于21时22分转入镇中心卫生院进行抢救，经入院检查发现瞳孔对光反射消失，呼吸心跳停止，已死亡。,当日21时40分杨某的孙儿出现恶心呕吐，送到镇中心卫生院就诊，检查发现精神状况差，生命体征平稳，给予清水洗胃，建立静脉通道，给予琥珀钙、林格液静推，出现意识障碍时给与纳洛酮静推，出现心跳骤停时经行胸外按压
2、，给予阿托品、肾上腺素静推，患者仍无大动脉搏动，瞳孔反射消失，散大固定，22时36分宣布临床死亡。,21时杨某出现恶心呕吐感，送往镇中心卫生院时，查体可见患者神志清楚，口唇发绀，口吐白沫，给予洗胃治疗建立静脉通道，吸氧，给予地塞米松静推。出现心跳呼吸骤停时，进行胸外按压及肾上腺素静脉推注，于22时47分仍未见大动脉搏动，瞳孔对光反射消失，宣布临床死亡。,现场初步评估,根据临床资料起病急，病死率高，为100%,则该起事件是一起暴发。流行和暴发通常是指在地点（或人群）和时间比预期的病例数多的事件。,现场初步评估,暴发的原因？传染病？急性胃肠炎？其他原因？,集中死亡的传染病,肺鼠疫?肺炭疽?SARS
3、?人感染高致病性禽流感？这类传染病的临床表现主要是呼吸道症状，而此次事件中临床表现主要是消化道症状，所以重点还是考虑急性胃肠道炎。,现场初步评估,提出初步预防控制措施 1.监测新病例 2.厨房使用过的餐饮具、用品、剩余食物等已焚烧并深埋至远离水源的荒坡。3.对厨房墙壁进行了喷洒消毒、地板进行了擦拭消毒并将墩布及污水深埋至远离水源的荒坡。4.对周边环境进行了清理和消杀处理。,制定病例定义,病例定义：2014年3月26日-3月30日某县某镇某村村民中出现恶心、呕吐、口唇发绀、口吐白沫、嘴唇发麻症状之一者。,病例搜索及个案调查,通过病例搜索本次暴发共有病例3例。,个案调查,描述疾病及分布特征,1、三
4、间分布时间分布：3月28日20时30分杨某的孙女发病，21时杨某发病，21时40分杨某的孙儿发病。地区分布：3人均系诺水河镇金溪河村二社杨家村民。人群分布：男性1名，女性2名。最小年龄5岁，最大年龄48岁。,描述疾病及分布特点病例的临床表现分布,描述疾病及分布特点,2、流行曲线,描述疾病及分布特点,这张图告诉我们什么？病例明显聚集的单峰与一个点源暴发相一致（短期共同暴露）3个病人的发病时间集中在2小时以内,3、就餐史 三个病人共同的暴露史是晚餐，晚餐为可疑餐次。,4、计算潜伏期 以晚餐作为暴露计算潜伏期 3个病人最短潜伏期约30分钟，最长潜伏期约100分钟，中位数60分钟。,19,5、采用回顾
5、性队列研究。因为我们有全部研究人群（几乎）的信息，可以计算率计算各类食物的罹患率及RR值，寻找可疑食物,吃了青椒炒鱼干 的3人都发病，没有吃青椒炒鱼干的1人没有发病，所以青椒炒鱼干是可疑食物。,青椒炒鱼干的制作过程,先从塑料口袋中取出鱼干用开水泡十几分钟使其软化,将鱼干切成块,与青椒一起炒制,起锅食用,6、可疑食物调查 青椒属自产，常食用，未出现不良反应，所以可疑食物应重点关注鱼干。鱼干是2013年11月由杨某的儿子第一次在福建省某水产品干货门市购买的散装鱼干，名称用福建话为“gei 鱼”，无头、无皮，剖面为两个手掌大小，只有躯干，无小刺。杨某的儿子是在约为1米高的大口袋中自行选择的。购买后自
6、行用3-4个塑料袋包裹好后第二天由岳父带回家中，其中有2条送给了亲戚家，已食用没有听说不良反应。剩下的鱼干春节前已吃过两次，第三次就是事发当日，最后还剩一条鱼干。,鱼干是可疑食物，那么致病因素是什么？根据可疑食物是鱼干，临床症状恶心呕吐、嘴唇发麻，潜伏期30分钟-100分钟，病死率高，重点怀疑哪些致病因素?化学性？有毒动植物？,26,27,标本的采集,县疾控中心采集了厨房呕吐残余物、干鱼。县公安局采集了杨某的心血、胃内容物；杨某孙儿的心血、胃内容物、肝脏；杨某孙女的胃内容物、肝脏；厨房地面上的呕吐物。,实验室检测结果,1、尸检情况 3月31日，该县公安局对杨某的孙儿、杨某的孙女的尸检情况做出说
7、明，通过检验，未见损伤。心肌表面、肺表面均见细小点状出血，胃内容物无异常气味。各脏器均未见异常。初步判断为中毒的可能性大。,2、死者胃内容物、心血及肝脏组织检测及结果（1）常见农药及亚硝酸盐检测及结果 对送检的呕吐物做了毒鼠强、丁草胺、呋喃丹、辛硫磷和亚硝酸盐的检测，前4项结果均为阴性，亚硝酸盐含量为0.130mg/kg，所取的呕吐物含量为50g,因此呕吐物中亚硝酸含量为6.510-6g,此剂量小于WS/T食源性急性亚硝酸食物中毒诊断标准及处理原则中亚硝酸的中毒剂量。,（2）河豚毒素检测及结果 对杨某的孙女心血及胃内容物采用LC-QTOF法进行河豚毒素的筛查检测，其中胃内容物为阳性。对送检死者
8、的心血、胃内容物和肝脏组织进行河豚毒素确诊实验，结果：杨某心血4.7ug/L、胃内容物322ug/kg；杨某孙儿心血4.7ug/L、胃内容物7.8ug/kg、肝脏7.8ug/kg；杨某孙女肝脏7.8ug/kg。根据相关文献报道1河豚毒素对人的致死剂量为67g/kg,因此杨某的胃内容物中河豚毒素的含量超过了致死剂量。,3、鱼干检测及结果 对剩下未烹调的鱼干进行了毒鼠强、丁草胺、呋喃丹、辛硫磷和亚硝酸盐的检测，前4项结果均为阴性，亚硝酸盐含量为0.040mg/kg，所取的鱼干含量为50g,因此鱼干中亚硝酸含量为此剂量为210-6g，此剂量小于WS/T食源性急性亚硝酸食物中毒诊断标准及处理原则亚硝酸
9、的中毒剂量。因鱼干样品含量有限而未对其进行鱼类品种鉴定和河豚毒素测定。,常见农药检测报告,亚硝酸盐检测报告,河豚毒素检测报告,调查结论,根据流行病学调查、临床表现和实验室检测结果，按照GB 14938-94食物中毒诊断标准及技术处理总则，认定该起事件是一起河豚毒素引起的食物中毒。,经验和不足之处,此次中毒事件病死率为100%，高于日本统计的河豚鱼中毒死亡率为60，也高于我国江阴市19772007年发生的29起河豚中毒的病死率为3.85%，其原因可能与河豚毒素中毒本身无特效解毒药，发病快，病死率高外，还可能因为四川为内陆地区河豚毒素食物中毒较少见，能够检测河豚毒素的机构很少，及时确诊为河豚毒素中
10、毒存在困难，参与抢救的诺水河中心卫生院属于乡镇卫生院尚缺乏救治河豚毒素中毒的经验。,经验和不足之处,鱼干未进行种类鉴定和河豚毒素检测河豚毒素不仅存在于河豚鱼中,也广泛分布在其他动物体内,同时发现多种细菌可产生河豚毒素，因客观原因本次事件调查中未对剩下的鱼干进行鱼种类的鉴定和河豚毒素的检测，因此此次河豚毒素是来自河豚鱼干还是被河豚毒素污染的其他鱼干无法定论。,河豚毒素及其中毒,河豚鱼简介,河豚鱼是指硬骨鱼纲豚形目豚科的各属鱼类，体型似“豚”，常在河口捕到而得名。产于我国的河豚鱼种类有40余种，分隶于8属，以东方豚(Fugu)为典型代表，我国的河豚鱼广泛分布于各江河下游和近海区，其中以长江下游等地
11、为主要产卵场所。,背景简介,河豚装备有四个巨大的牙齿，形成咬合力巨大的结构，用于咬破贝类、其它无脊椎动物以及刮食珊瑚礁表层珊瑚或水草。,食用习惯,河豚因其肉味鲜美，营养丰富而久为广大人民群众所喜好，我国民间食用河豚鱼的历史也非常悠久，并在一些地区形成了河豚鱼特有的饮食文化。,经济价值和现状,河豚鱼有很高的经济价值，它的综合利用率较大，而且需求量很大。长期以来，我国虽有禁止鲜食河豚鱼的规定，实际的状况却是屡禁难止，我国海域每年都有较大的河豚捕捞量，除按照外贸合同出口外，大量的河豚鱼捕捞上岸后被非法贩卖，流入市场，每年因误食或加工不当有毒河豚而引起的食物中毒甚至死亡已成为严重的食品卫生问题。,长期
12、以来，河豚一直是我国食品卫生部门禁止鲜食的鱼类之一，1990年的水产品卫生管理办法明文规定：河豚鱼有剧毒，不得流入市场，应剔出集中妥善处理，因特殊情况需进行加工食用的应在有条件的地方集中加工，在加工处理前必须先去除内脏、头、皮等含毒部位，洗净血污，经盐腌晒干后安全无毒方可出售，其加工废弃物应妥善销毁。,河豚毒素的发现与命名,河豚毒素最初是从豚科鱼中发现，故1909年被Tahara命名为Tetrodotoxin(简称TTX)。河豚毒素是一种具有热稳定性的强效海洋神经毒素。,河豚毒素中毒背景（续）,河豚毒素被发现也存在于腹足软体动物体内、鲎的卵中、Taricha蝾螈中、Atelopid蛙中、豪猪鱼
13、的皮肤和内脏中、河豚鱼、气球鱼、黄麻鲈、翻车鱼、豹蟾鱼、蓝环章鱼和火蜥蜴的一些品种中。,其他被发现含有 TTX 的海洋生物,澳大利亚蓝环章鱼（用 TTX 作为一种毒素来捕食）鹦嘴鱼，（热带鱼的一种）虾虎鱼刺碟鱼鳕鱼boxfish（热带产的一种硬磷鱼）啤酒鱼豪猪鱼翻车鱼海星 xanthid 螃蟹鲎,种类的数量在连续的增长中,两种菲律宾的螃蟹许多的海洋蜗牛扁型虫海鞘蠕虫和箭虫（都用 TTX 作为捕食时的毒液）软体动物（日本的海螺壳）海藻,含有TTX的陆地生物,罗曼史蛙哥斯达黎加蛙三种加利佛尼亚的蝾螈大量的火蜥蜴,Tetraodon sp 河豚鱼,Blue-ringed Octopus蓝环章鱼,tw
14、o Harlequin frogs丑角蛙,河豚毒素的分子,河豚毒素是豚毒鱼类及其他生物体内含有的一种生物碱，其分子式为：C11H17O8N2，分子量为319。,河豚毒素的成分,河豚毒素主要分为河豚毒素和河豚酸两部分，包括：河豚毒素（TTX）河豚酸 4表河豚毒素 脱水河豚毒素,河豚毒素的理化性质,河豚毒素晶体无色，无味，不溶于水、无水乙醇以及苯等有机溶剂。240碳化。微酸性溶液中稳定；强酸性溶液中容易分解；碱性溶液中分解，失去毒性。,1、湿热与干燥对毒性的影响 红鳍东方豚卵巢的水萃取液加热温度、时间毒性（不论时间多长，其毒性损失不会超过30%）（低温小，20 12h，毒性不减少)2、紫外线、太阳
15、光对河豚毒素的影响紫外照射48h毒性无显著变化太阳光下照射1年毒力不会改变,3、消化酶对毒性的影响 消化酶（胃蛋白酶、胰蛋白酶、肠蛋白酶、蛋白酶及胰淀粉酶）河豚毒素没有酶解作用，不能消除毒性。4、河豚毒素无免疫力 人体不能获得对河豚毒的抗毒性和免疫性。5、容易透过动物膜 卵巢中的河豚毒能透过卵膜肌肉（除直接吃卵巢和肝脏中毒外，尚未发现喝汤和食用其他一起煮食物中毒的例子）,河豚毒素毒性,TTX中毒具有海洋生物体中最强烈的麻醉性,尽管大部分河豚的肌肉不含有危险的毒素，但它的性腺、肝脏、肠和皮肤都含有足够导致快速、强烈死亡的同等水平的河豚毒素。所有的人类都容易对河豚毒素中毒。可以被放置在针头上的几毫
16、克或更少的TTX，就能够杀死一个成人。,William H.Light关于河豚毒素的毒性总结,从质量之比看，TTX的致死性10倍于金环蛇的毒液。1100倍于黑寡妇蜘蛛的毒液。对于老鼠，致死性高于氰化物10000倍。它有和能导致瘫痪的贝、甲壳类动物毒素相同的毒性（TTX和贝类毒素都能阻塞钠离子通道，都能在河豚的组织中找到）。最新发现，自然产生的TTX同源物有比TTX强45倍的毒性。,河豚毒素中毒,河豚毒素中毒表现,误食有毒河豚鱼后12小时有呕吐、口、唇、舌尖、指感觉发麻等初步中毒症状，随后舌端感觉迟钝，步履言语困难，进而侵犯中枢神经而导致呼吸困难，血压下降终至致命。致死时间为20分钟到8小时，一
17、般多在46小时。,食用河豚鱼中毒症状麻痹,第一阶段 中毒的最初症状 口唇、舌尖部位出现轻微的麻木 20min-5h出现麻钝手指头麻木手腕完全麻痹头痛、腹痛（如醉酒样）呕吐（也有不出现呕吐）第二阶段 不完全运动麻痹 运动麻痹是河豚最特异的中毒症状之一，呕吐步行困难不能运动不能弯曲坐下而要横卧（知觉麻痹，语言障碍，呼吸困难，血压下降）,第三阶段 完全运动麻痹 骨骼肌肉完全松弛，全身软绵绵，甚至连指尖也不能动，反射运动消失，知觉麻痹越来越明显。语言不能表达意志 血压下降厉害，呼吸困难，指甲、嘴唇等明显的青紫症，反射机能第二次消失，意识变得模糊。第四阶段 意识消失 特异症状之一：临死之前意识还清楚，急
18、剧模糊，意识不明，停止呼吸，心脏跳动停止。,河豚毒素中毒的治疗,目前尚无特效疗法，仅限于对症治疗。东莨菪碱：对细胞保护和改善为循环。蜀葵：缩短河豚毒素在体内的存留时间。纳络酮：降低毒素对呼吸循环的抑制，拮抗机体在应激状态下产生的内咖啡物质。,河豚毒素食物中毒的原因分析,根本原因食入含有足以引起中毒的TTX盲目贪食河豚鱼而引发中毒误食河豚鱼中毒对河豚鱼的管理制度不完善而引起中毒缺乏必要的、快速的TTX检测方法,河豚毒素中毒预防,加强监管1990 年我国出台的水产品卫生管理办法明文规定:河豚鱼有剧毒,不得流入市场。建议相关部门继续加强对水产品及其干货市场的监管力度,严禁销售河豚鱼及制品,将河豚毒素
19、监测纳入鱼干检测项目中，加大对散装鱼干的监管工作。,加强宣传教育四川虽属内陆地区，但是外出的务工者有从沿海带回鱼干的习俗，而河豚鱼品种多、毒性大，不易识别，群众缺乏相关知识，难以辨认混在其他鱼干中的河豚鱼鱼干或被河豚毒素污染的鱼干，所以要继续加强对群众的食品安全宣传教育工作，普及不食用河豚鱼及制品和来历不明鱼干的知识,以防中毒。,Lab Studies实验室研究,由于没有特殊的实验室手段可用于证实河豚毒素的摄入，摄入史就成为诊断的关键。（食源性疾病诊断中，实验室支持并非万能，流行病学诊断非常重要）,实验室研究（续）,色谱技术以及用于麻痹性贝毒检测的小鼠生物测定法均对河豚毒素有反应，但两者无一可用于临床紧急情况。荧光分光光度法可能也能用于河豚毒素检测。,
