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1、心血管疾病的营养,什么是心血管疾病？,心血管疾病包括冠心病、高血压、周围血管疾病、高脂血症等四高一多特点“发病率高，死亡率高，致残率高，复发率高”“并发症多”病理基础主要是动脉硬化即动脉血管内壁有脂肪、胆固醇等沉积，并伴随着纤维组织的形成与钙化等病变,心血管疾病威胁人类生命的头号杀手,WHO报道目前全球每年1600万人死于心血管疾病 2020年这个数字将增加到2500万WHO预测，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管疾病占首位目前我国每年约400万人死于此病 占总死亡人数的3/5以上全世界心脑血管病发病率最高的国家地区就在中国，中国以北方为高发病区,这令你震惊吗？,现在全球有近14
2、人口为心血管及相关疾病所威胁，而且终身一生可能有13的人为心血管疾病阴影所笼罩，最后有15 人口死于心血管相关疾病与心血管疾病的抗争不分区域、人种，已成为全人类的挑战之一,针对心血管疾病的防治通常分为 一级预防和二级预防 前者是指防病于未然，后者是指防病已形成 当然无论对病人还是医生的最高境界为防“未病”一级预防即心血管疾病的病前预防,根据心血管疾病病易患因素一级预防内容包括：（1）控制血压（2）合理饮食结构及热能摄入，避免超重。防治高脂 血症，降低人群血脂水平（3）戒烟（4）积极治疗糖尿病（5）饮用硬水。软水地区需补充钙、镁（6）避免长期精神紧张，过分激动（7）积极参加体育锻炼一级预防针对心
3、血管疾病预防的饮食建议则是非常重要,由于缺少关于现有饮食及其对健康益处的确切资料，产生了很多混乱许多年来，美国心脏协会（AHA）推荐低脂饮食：碳水化合物占总热量55%，脂肪占30%，蛋白质占15%，胆固醇每天限制在300mg/d这种强调低脂饮食的后果是无意中促进了碳水化合物的无限制摄入,改善饮食既能讲究营养又能明显影响体重和心血管疾病死亡率由于肥胖的盛行，除了建议低脂饮食外，新出现了很多流行的饮食尽管某些饮食对健康有益，但其中也不乏损害心血管和全身健康者临床医生和营养师有必要充分了解这些饮食以便指导患者或食客本讲座的目的就是总结那些常见的心血管健康饮食疗法并对其现有的科学依据进行评价,肥胖 心
4、血管、代谢性疾病的危险因子之一,1991年以来美国肥胖病的患病率高达61%估计每年有30万美国成年人死于肥胖相关的疾病中国肥胖人群达7000万是成年人总数的14.6%中国的超重者与肥胖者的比例为比 居世界第一 接近肥胖边缘的体重很容易成为肥胖大军中的一员专家估计未来中国发胖的潜力将是世界第一 而北京又将是全国第一,大家知道的心血管疾病冠心病,研究表明肥胖、高脂血症、高血压病、糖尿病和吸烟是冠心病致病五大危险因素其中肥胖、高脂血症、高血压病、糖尿病又与饮食和营养密切相关,饮食组成与心血管疾病,（一）脂类对心血管疾病的影响 脂肪数量和质量 饮食脂肪的质与量对血脂水平有显著影响 研究表明饮食脂肪摄入
5、总量与动脉粥样硬化 症发病率和死亡率明显正相关 饮食脂肪总量是影响血中胆固醇浓度的主要因素 摄入脂肪占总能量40以上的地区，居民动脉粥样硬化发病率明显升高,饮食脂肪质量,脂肪的质比量对动脉粥样硬化影响更加重要饱和脂肪酸有升高血脂和胆固醇作用单不饱和脂肪酸如橄榄油和茶油能降低血总胆固醇TC和低密度脂蛋白LDLC多不饱和脂肪酸能降低血液胆固醇含量，同时降低血液甘油三酯TG含量，并且升高血浆高密度脂蛋白HDLC将植物油氢化制成人造奶油的化学过程中可产生反式脂肪酸，可使血中低密度脂蛋白胆同醇增加，同时引起高密度脂蛋白降低 明显增加心血管疾病罹患率,胆固醇,冠心病患者血清胆固醇浓度明显高于正常人饮食胆固
6、醇摄入量与动脉粥样硬化发病率呈正相关植物固醇不易被吸收 且有竞争性抑制胆固醇吸收的作用如谷固醇、豆固醇、麦角固醇等。,(二)糖类对心血管疾病的影响,糖类也可引起高脂血症肝脏能利用非酯化脂肪酸和糖类合成极低密度脂蛋白，故糖类摄入过多，同样使TG水平增高糖类过多可致肥胖，而肥胖是高脂血症易发因素果糖对甘油三酯影响比蔗糖大，说明果糖更易合成脂肪，其次为葡萄糖，淀粉更次之,(三)蛋白质对心血管疾病的影响,供给动物蛋白质越多，动脉粥样硬化形成所需要的时间越短，且病情越严重动物蛋白质升高胆固醇的作用比植物蛋白质明显得多植物蛋白，尤其大豆蛋白有降低血胆固醇和预防动脉粥样硬化作用；用大豆蛋白替代动物蛋白，可使
7、血胆固醇下降19动物食品含较高胆固醇及饱和脂肪酸，大豆蛋白既含有丰富的氨基酸又有较高植物固醇，有利于胆酸排出，减少胆固醇合成，且大豆磷脂酰胆碱对胆固醇转运有帮助因此大豆蛋白 不会导致心血管病发病率增高,(四)能量,维持理想体重，是预防心血管疾病营养治疗的目标饮食摄入能量过多可引起单纯性肥胖，肥胖者血胆固醇合成增高限制能量，体重下降，血清胆固醇和甘油三酯也显著下降,(五)维生素,1、维生素C 可降低血胆固醇，如缺乏则胆固醇在血中堆积而致动脉粥样硬化 维生素C可增加血管韧性预防出血2、维生素E 对心脏及血管的作用机制较复杂，最重要的生理功能是抗氧化作用，防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化，有助于维持细
8、胞膜的完整性，使机体对缺氧耐受力增高，增强心肌代谢对应激的适应能力。维生素E还能抗凝血、增强免疫力、改善末梢循环、防止动脉粥样硬化,3、维生素B1 维生素B1缺乏使心肌代谢障碍，严重可导致心衰，出现脚气病性心脏病临床症候。维生素B1供给要充足，糖类和蛋白质比例越高，则维生素B1需要量也越大4、维生素B6 与亚油酸同时应用，能降低血脂；因维生素B6能促进亚油酸转变成花生四烯酸，花生四烯酸可使胆固醇氧化成胆酸,(六)矿物质和微量元素,矿物质和微量元素对高脂血症和心血管疾病的发生有一定的影响钙、镁、铜、铁、铬、钾、碘、氟对心血管病有抑制作用，缺乏时可使心脏功能和心肌代谢异常补充铬可提高HDL浓度，降
9、低血清胆固醇的含量锌过多或铜过低血清胆固醇含量增加，锌铜比值高时，血清胆固醇也增高,(七)其他常见饮食,1、食物纤维 可缩短食物通过小肠的时间，减少胆固醇的吸收；在肠与胆酸形成络合物，减少胆酸重吸收。食物纤维对脂质代谢、糖类代谢和预防动脉粥样硬化都具有良好的作用2、葱、蒜挥发油 有预防心血管疾病作用，能防止血清胆固醇增高，或降低血液凝固性3、酒 大量饮酒可引起甘油三酯升高，乙醇促进肝内脂肪生成，刺激VLDL合成，引起脂肪肝和高甘油三酯血症 故WHO认为从健康的角度不提倡饮酒,二、营养治疗原则应减少饮食能量以控制体重减少脂肪总量及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，增加多不饱和脂肪酸限制单糖和双糖摄入量
10、供给适量的矿物质和维生素,(一)能量以个人的不同情况确定需要量以维持理想体重为宜(二)控制脂肪脂肪量占总能量的2025 以植物油为主(三)限制胆固醇食物胆固醇作为预防饮食时限制在300mg/d以下 治疗饮食低于200mg/d 禁用高胆固醇食物(四)糖类宜选用多糖类，占总能量6065 适量摄入粗粮、蔬菜、水果等含纤维素高的食物，应限制含单糖、双糖高的食物,(五)蛋白质 心血管疾病饮食蛋白质供给占总能量15左右。尽量多用黄豆及其制品，其他豆类也很好，因豆类含植物固醇较多，有利于胆酸排出，且被重吸收量减少，胆固醇合成随之减少鱼类含胆固醇较低，且含多不饱和脂肪酸，对防治心血管疾病有重要价值心血管疾病患
11、者不必禁牛奶鸡蛋对心血管疾病的影响主要是蛋黄中的胆固醇，可以只吃蛋清，正常人吃鸡蛋有益无害(六)供应充足维生素和矿物质 多食用新鲜蔬菜和水果。,(七)食物选择,1、可用食物 粮食类、豆类及其制品、蔬菜、水果、酸牛奶、脱脂牛奶、鸡蛋清、鱼、去皮鸡肉、小牛肉、兔肉、野禽及瘦猪肉。鲜蘑菇、香菇、大豆蛋白、豆浆、豆制品、赤豆、绿豆、豌豆、毛豆、菜豆、黄花鱼、鲳鱼、大蒜、大葱、韭菜、海带、芹菜、茄子、黑木耳、核桃仁、芝麻、食醋等均有降脂作用,2、限制食物 去掉可见脂肪的牛羊肉及火腿、除小虾外的贝类等。3、禁用食物 含动物脂肪高的食物，如肥猪肉、肥羊肉、肥鹅、肥鸭、剁碎的肉馅；高胆固醇食物，如猪皮、猪爪、
12、带皮蹄膀、肝、肾、肺、脑、鱼子、蟹黄、全脂奶油、腊肠等；含高能量及高糖类食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥甜点心、蜂蜜、各种水果糖等，均为体积小产热高的食物；刺激性食物，如辣椒、芥末、胡椒、咖喱、高度酒、浓咖啡等,高血压病营养治疗,据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿 高血压的诊断标准定在收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时
13、机、治疗策略与估计预后,一、营养影响,(一)钠 食盐摄入与高血压显著相关 食盐摄入量高的地区，发病率也高 限制食盐摄入可改善高血压(二)能量 肥胖者高血压发病率比正常体重者显著增高 临床上多数高血压患者合并有超重或肥胖 限制能量摄取，体重减轻后，血压程度降低,(三)蛋白质 不同来源蛋白质对血压影响不同，植物性蛋白质可使高血压病和脑卒中的发病率降低，酪氨酸有降低血压的功效大豆蛋白虽无降压功能，但有预防脑卒中发生的作用(四)脂肪和胆固醇脂肪摄入过多可引起肥胖症和高血压病，高血压病是心血管疾病的主要患病因素之一。高脂肪高胆固醇饮食易致动脉粥样硬化，故摄入过多动物脂肪和胆固醇对高血压病不利,(五)其他
14、营养素维生素C和B族维生素，可改善脂质代谢，保护血管结构和功能茶叶中茶碱和黄嘌呤等，有利尿降压作用高血压病合并肥胖、高脂血症及心功能不全者应禁酒,营养原则,营养治疗要适量控制能量及食盐量降低脂肪和胆固醇的摄入水平，控制体重，防止或纠正肥胖利尿排钠，调节血容量，保护心、脑、肾血管系统功能采用低脂低胆固醇、低钠、高维生素、适量蛋白质和能量饮食,中国高血压防治指南2005根据国情对改善膳食结构预防高血压提出以下建议,1.减少钠盐 WHO建议每人每日食盐量不超过6g 我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品 如果北方居民减少日常用盐一
15、半，南方居民减少1/3，则基本接近WHO建议,中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质较高有关，有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%,2.限制总能量控制总能量在标准体重范围内，肥胖者应节食减肥，体重每周减轻l1.5kg为宜体重每增加12.5kg，收缩压可上升1.3kPa(10mmHg)，舒张压升高0.9kPa(7mmHg)说明体重增加，对高血压病治疗大为不利,3.减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 研究显示，即使不减少膳食中的 钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在
16、总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%蛋白质代谢产生的有害物质，可引起血压波动调配饮食时应考虑蛋白质生理作用，应选高生物价优质蛋白，按1g/kg补给，其中植物蛋白质可占50，动物蛋白宜选用鱼、鸡、牛肉、鸡蛋白、牛奶、猪瘦肉等食物,建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类 蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好,4.进食多糖类食物,含食物纤维高的食物，如淀粉、糙米、标准粉、玉米、小米等均可促进肠蠕动，加速胆固
17、醇排出，对防治高血压病有利葡萄糖、果糖及蔗糖等，均有升高血脂之忧，无意于高血压，故应少用,5.注意补充钾和钙 研究表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在研究中已被证实中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜、水果、鲜奶，豆类及制品、土豆、香蕉、橘子、虾米等,6.多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想,7.节制饮食,宜定时定量进食，不过饥、过饱，不暴饮暴食，食物种类齐全，营养素比例合理，不挑食偏食清淡饮食有利于高血压的防
18、治，油腻食物过量，易消化不良，且可发生猝死,8.限制饮酒 尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，而且大量饮酒可诱发心脑血管意外发生 因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性,如饮酒不能克服，建议每日饮酒量应为少量男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）女性则减半量，孕妇不饮酒均不提倡饮高度烈性酒 WHO对酒的新建议是：酒，越少越好,9.烟和茶,烟中尼古丁刺激心脏，心跳加快，血管
19、收缩，血压升高，促使钙盐、胆固醇在血管壁上沉积，加速动脉粥样硬化的形成茶叶中含有多种对防治高血压病的有效成分，以绿茶为好 应喝茶、戒烟,10.食物选择,多吃能保护血管和降血压及降脂的食物能降压的食物有酸奶、豆类、芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、土豆、黄瓜、木耳、海带、香蕉等能降脂的食物有山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆等禁食过咸、腌制食物及刺激性食品等,不同结构饮食对心血管影响的临床评价,低碳水化合物饮食 Willam Banting于1980代首先提出而目前该饮食倍受关注是由Atkins 的新饮食革命引起的低碳水化合物饮食建议限制多糖和单糖的摄入，使机体通过氧化脂肪来满足能量的需求。在最初碳水化
20、合物限制阶段，机体凭借血中酮体增多来满足能量的需求。酮体随尿液排出。这种利尿作用导致早期体重迅速下降,常见的低碳水化合物饮食,Atkins 饮食 脂肪68%，蛋白27%，碳水化合物5%每天碳水化合物35g蛋白粉 脂肪54%，蛋白26%，碳水化合物16%Zone饮食 脂肪30%，蛋白40%，碳水化合物30%,临床随机对照研究的结果,Foster、Stern、Brehm and Yancy 等多个研究表明 长期进食低碳水化合物体重下降比低脂组更多，热量摄入估计每天少41卡 低碳水化合物组TG降低和HDLC升高更显著，明显改善血糖的控制,血糖指数GI饮食,GI是一个衡量各种食物对血糖可能产生多大影响
21、的指标进食一种食物2小时内，测量血糖水平，在血糖反应曲线下的面积进食相等重量的葡萄糖2小时内血糖反应曲线下的面积(葡萄糖耐量曲线)100，这个比值就叫做血糖指数 进食血糖指数越高的食物，餐后血糖升高得越快，血糖指数越高的食物，对糖尿病患者就越不利血糖指数越低,越适合于糖尿病患者 糖尿病患者应尽量选择血糖指数偏低的食物品种,GI饮食与糖尿病和心血管,食物中膳食纤维含量越高，血糖指数就越低，即不易导致血糖升高膳食纤维含量越低，血糖指数就越高，即容易引起血糖升高在预防糖尿病的意见中，三个国际权威医学机构都提到了膳食纤维的作用：美国糖尿病学会建议糖尿病患者每天摄取的膳食纤维应达40克美国国立卫生研究院
22、认为膳食纤维对预防糖尿病有好处欧洲糖尿病研究会认为每天每1000卡热量膳食中应包括水溶性纤维25克,糖尿病患者在选择食物时，考虑血糖指数是有意义的要选择血糖指数低的食物(包括水果)同时应牢记 饮食中糖类的总量对血糖的影响 比单一食物对血糖的影响要大得多,高GI饮食能促发饥饿并升高游离脂肪且GI与HDL胆固醇呈负相关 导致肥胖、DM和CVD危险增加几项体外试验提示餐后血糖升高引起氧化应激，导致内皮损伤和凝血机制激活 显然高GI饮食可导致斑块不稳定乃至诱发血栓形成,食物GI表,血糖指数为11590之间的食物依次是：麦芽糖、葡萄糖、玉米松饼。血糖指数为8980之间的食物依次是：膨化大米、糯米、速溶方
23、便米粉、油炸/烤土豆、饴糖。血糖指数为7970之间的食物依次是：蚕豆、南瓜、蜂蜜、高粱、紫米（早熟）、西瓜、胡萝卜、小米、白小麦粉面包、膨化小麦、法式油炸土豆、爆玉米花、烤玉米碎片、玉米粥、夹心面包、炸油饼、精白面面包。血糖指数为6960之间的食物依次是：全小麦粉面包、玉米面、大麦粉面包、木薯、香蕉（未熟）、全黑麦粉面包、燕麦粉面包、汉堡小圆面包、脆皮面包、粗粒小麦粉面包、（燕）麦片混合面包、小麦饼干、全黑麦饼干、营养谷类早餐、麦片粥、燕麦片粥、葡萄干、无籽葡萄（鲜）、菠萝、土豆（新）、蒸/煮土豆泥、黑豆汤、绿豆汤（罐装）。血糖指数为5950之间的食物依次是：大米、紫米（褐色大米、糙米）、土豆
24、（煮/烤）、山芋、山药、甘薯、荞麦、甜玉米（穗）、米粉、无核葡萄干、香蕉、芒果、猕猴桃、鲜桃汁（罐装，浓/淡）、柑汁、桔汁、橙汁、绿豆粥、燕麦片（粥）、爆米花。血糖指数为4940之间的食物依次是：乳糖、巧克力、绿豆、橘子、橙子、柑子、葡萄（鲜）、苹果汁、柚子汁、梨汁、菠萝汁（未加糖）。血糖指数为3930之间的食物依次是：馄饨、鸡蛋面、意大利式细面条、黑麦仁、小麦仁、营养（粗）面粉、扁豆（菜豆）、苹果、梨、未熟香蕉、干杏、脱脂牛奶、酸奶、玉米粥、西红柿汤、鱼翅。血糖指数为2920之间的食物依次是：大麦仁、绿豆、红豆、黑豆、干豌豆、干豆类、四季豆（云豆）、小扁豆、香肠、全脂牛奶、果冻（不含奶）、龙
25、口粉丝、桃（鲜）、鲜桃汁（纯天然）、葡萄柚子、李子、樱桃。血糖指数为1914之间的食物依次是：黄豆、花生、低脂牛奶、罐装黄豆,极低脂肪（VLF）饮食与心血管疾病,极低脂肪饮食 脂肪的热量占总热量不超过15%饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸平均分配）蛋白质占15%碳水化合物占70%VLF饮食包括各种素食、鸡蛋和乳类制品,AHA的一项科学声明尚无长期研究提示单纯低脂饮食能保持长期体重下降，但有证据表明这种饮食能影响心血管危险VLF饮食和强化治疗的生活方式改变能明显降低危险因素和心脏事件的发生率,地中海饮食与心血管疾病,地中海饮食的特征：1）大量的植物性食物（水果、蔬菜、面包、谷类、马铃薯
26、、豆类、坚果和种子）2）轻微加工的、时令新鲜、本地种植的食物3）甜食的典型特征为每天新鲜水果和偶尔进食含精制糖和蜂蜜的甜食4）以橄榄油（富含多聚不饱和脂肪）作为脂肪的主要来源5）每天少量到中量的乳类食品（主要是奶酪和酸奶）6）少量到中量的鱼和家禽7）每周最多4个鸡蛋8）很少吃红肉9）进食时饮用少量至中量葡萄酒,基础科研和临床试验证据均表明地中海饮食有明确的心脏保护作用，尤其是急性和致死性心肌梗死的二级预防地中海饮食的患者体重降低更明显，C-反应蛋白水平较低，胰岛素抵抗较少，总胆固醇和甘油三酯较低，而高密度脂蛋白水平较高，代谢综合征发病率减少对一级预防，研究显示地中海饮食与猝死、CHD、还可能与
27、总死亡率降低相关,Hu和Willet等代谢、流行病学和临床研究提示三种饮食策略能有效预防CHD1)应用非氢化不饱和脂肪代替饱和脂肪和反式脂肪酸2)增加omega-3脂肪酸的摄入3）更多的吃水果、蔬菜、坚果和全谷物，同时避免精细谷物食品,控制高血压饮食措施（DASH）,DASH饮食与地中海饮食相似强调大量摄入水果、蔬菜和低脂乳类，全谷物、坚果、鱼和家禽减少总脂肪和不饱和脂肪的摄入鼓励减少红肉、甜食和含糖饮料的摄入，形成高钾、钙、镁、锌和高纤维饮食 研究表明这种饮食能明显降低血压,应该有的理念,患者应该知道的最基本概念是食物为燃料，如果消耗的热量多于摄入的热量体重才会减轻患者不应该限制脂肪而无限制的吃大量碳水化合物一样，也不应该减少碳水化合物而无限制的摄入大量脂肪食物的比例和总热量通常比某种单一食物更重要,这样的饮食应该鼓励,1）减少碳水化合物摄入尤其是精制和高GI碳水化合物2）增加水果、蔬菜和全麦摄入3）通过增加植物油和鱼的摄入增加多聚不饱和脂肪酸4）中等量摄入低脂乳类和坚果,谢谢,
