《鱼骨图(因果图)制作.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《鱼骨图(因果图)制作.ppt（10页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、对静疗规定,不明确,护士在班,為何,外周中,心,静脉输注率低,病人,管理,患者对picc不了解无宣传手册及宣教流程,无宣传栏,无使用经历,静疗肠外营养输注标准未有效执行,管理者未重视,有置管资质的护士较少,无未置管原因及并发症统计受未置管患者影响,缺乏责任心宣教不到位,工作量大,鱼骨图的应用（图例）,担心费用无与留置针,异物感,无专用穿刺间担心感染无置管感染监测数据医生不支持无与留置针的成本比较担心费用环境,理念不强思维定式,培训不到位 无强有效的督未有效沟通无绩效督查 未重视 习惯性使机制 用留置针式不对 缺乏责任心培训不到位护士,的成本比较未告知有效宣传手册内无安全预防措施使用相关内容 护
2、士宣教方式不同担心不安全无绩效督查无医生建议 宣教环有过不良 无并发症 机制,节缺失 经历 发生率担心影响活动 的统计 未有效沟通洗澡睡眠等培训不到位宣教不到位 个人沟通对picc认识能力欠缺存在误区,科室无静疗学组成员,治疗量大 缺乏经验 不重视宣教过程干扰 查绩效机制较多 管理者环境嘈杂病人多 护士沟通方无急诊置管 病情易变置管理规范 管风险大急诊患者未置管得多夜班无置管的护士较少,对静疗标准无picc Picc留置维置管时 护程序繁琐对病情不 间的规了解 定无留置picc评估单 对是否需要置管有置管资质 评估不到位,制图人：彭霞 2017年8月2日,输注疗程不确定,注：至少4根大骨、3根
3、中骨、2根小骨。将小原因进行投票，累计80%选为要因。,事实推定推定推定推定,特性：例4外周中心静脉输注率低,外周中心静脉输注率低是为什么病人不愿意置管是为什么病人对PICC不了解是为什么护士宣教不到位是为什么没有PICC宣教手册和流程,病人,所以所以所以所以所以,病人不愿意置管病人对PICC不了解护士宣教不到位没有PICC宣教手册和流程病区没有制作、静疗小组没有发放,病人对PICC不了解没有PICC宣教手册病区没有制作PICC宣教手册护士宣教不到位病人不愿意置管中骨【事实】,鱼骨图分析方法培训,原因要因真因,所有可能造成问题的因素根据经验或投票圈选出来的原因至现场对现物收集数据后，验证出来真
4、正的原因,再談解析常见缺失,1.2.,要因分析与现况把握未结合。解析不足，未深入追求小原因：,将现象当作是原因。小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策一并列入原因中。因果关系不明确或放入无关要因。8,10,8,7,5,3,2,0%,32.00%,60.00%,80.00%,92.00%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,0,5,10,15,20,25,累,计,百分比,人,数,解析真因验证柏拉图,不能经常排空乳房,限制喂奶时间,含接差,开奶太晚,其它,人数,8,7,5,3,2,累计百分比,32.0%,60.0%,80.0%,92.0%,100.0%,大家来找碴,：开始或结束：执行的任务或活动：需要做决定之处：方向和流程,范 例,初诊制作病历,复诊调阅病历,医师看诊开立处方,初诊？,是,否,检 验,是,批 价检验？否药局领药离院,门诊就医流程图开始门诊挂号,24,流程圖常用符號,作業性質,符,號,說,明,起始/終止,作業起始、終止或轉接站（如部門、場所、時期或人員等）。,處文,理件,收發、執行、調查、檢討、影印等作業或工作。產生之報表、記錄或資料等文件,判斷/決策檔案/儲存,選擇流向路徑電腦檔案或儲存資料,連流,結程,流程出口、入口之接點流動路線,
