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1、麻省总院ICU病例分享-脓毒症：要想诊断不容易,ICU 邢周雄,病例分享-脓毒症：要想诊断不容易,Turbett SE.A man with fever,thrombocytopenia,and renal failure.N Engl J Med.2014 May,病例介绍：起病时,病史：一个59岁男性患者因发热、意识模糊、血小板减少、皮疹和肾功能不全入院。患者三天前在旅行时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第二天晚上患者出现意识障碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有反应。查体：BP 132/82mmHg;PR 110次/分;RR 26次/分;Sp O2 94%。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改
2、善转院。,病例介绍：第一次转院,转院后T 40.1C;BP 103/71mmHg;PR 130次/分;RR 36次/分。患者意识模糊，定向力障碍。毒物筛查、全身CT、Hb、WBC、电解质、糖无明显异常。血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。患者诊断为“脑膜炎”，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。,病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）,补充病史：患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史住院前十天曾去过内华达州打过猎近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和
3、蜱虫咬过,病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）,查体：T 36.1C;BP 125/81mmHg;PR 101次/分;RR 20次/分;Sp O2 94%。患者意识模糊。第一、二心音正常未闻及杂音。腹部体检（-）。皮肤可多发斑点。肌肉有触痛。逆行性遗忘，生理反射存在,病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）,辅检血常规：Hb 125g/L WBC 6千/mm3 PLT 3.2万/mm3 外周血涂片:(-)肝功：总胆51umol/L 直胆42umol/L ALT 128U/L肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋体:(-)心肌酶谱：CK 1409 U
4、/L CK-MB 13.5ng/ml 肌钙蛋白T 0.16ng/ml血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE-9mmol/L血沉：37mm/h,病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）,病情总结1、59岁男性因“发热、意识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少”入院2、既往：10天前曾经去过丛林打猎3、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害5、影像：全身CT未见明显异常,SIRS，迅速发生MODS,诊断,1、诊断？,脓毒症,感染灶？,2、鉴别诊断？,血液 TTP，噬血细胞综合征 风湿 灾难性抗磷脂抗体综合征传染
5、 蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等神经 消化心血管 中毒肾病呼吸,暴发性流行性脑脊髓膜炎？,诊断,思路1 心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全 急性感染、脓毒症2 手上皮疹 小血管病变 腹部皮疹 中血管病变3 弥温性肌痛、无力和血尿 肌炎4 CK-MB、TnT升高提示心肌损伤 感染性心内膜炎5 意识障碍、瘀点 暴发性流行性脑脊髓膜炎6 近期打猎 蜱媒病（洛杉矶回归热）7 血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全 TTP,鉴别诊断,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经
6、精神损害，发热和肾功能损害不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞 无微血管病性溶血性贫血,排除TTP,鉴别诊断,问题如果患者破碎红细胞1%,且具有中度贫血（如Hb 80g/L)能诊断TTP？需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降需要核实间接胆红素需要排除其它的溶血性疾病,鉴别诊断,蜱媒病洛杉矶斑点热支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎小、中血管病变不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例,不能排除洛杉矶斑点热,鉴别诊断,蜱媒病粒细胞无形体病（发热伴血小板减少综合征）1 埃立可体侵范人中性粒细胞引起 2 发
7、热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及MODS 3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播 4 我国06年在安徽报道首例，2011年河南报道70例，武汉协和医院感染科也报道数例,粒细胞不少 可排除粒细胞无形体病,鉴别诊断,肾综合征出血热由汉坦病毒引起。由鼠类介导。免疫损害、全身小血管损害发热，血小板减少，DIC，休克，肾功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血典型者具有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期,鉴别诊断,肾综合征出血热支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹,不能排除肾综合征出血热,鉴别诊断,患者手上紫癜样皮疹
8、,血管壁的炎症,血管腔阻塞,感染相关的血管病理,小血管病变,TTP DIC灾难性抗磷脂抗体综合征栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）,感染性心内膜炎,ANCA相关性血管炎非ANCA相关性血管炎,直接损伤（洛杉矶斑点热）免疫介导（流行性脑脊髓膜炎）菌栓栓塞（感染性心内膜炎）,迷底,脓毒症：感染性心内膜炎,心尖三腔心切面（左心舒张末期）2D及彩色Doppler,第一次转院时的血培养回报：阳性,治疗,手中行主动脉瓣置换发现主动脉根部脓肿并行主动脉根部置换培养为金葡菌，静脉使用6周的达托霉素,切除的主动脉瓣及赘生物A 图 H-E染色、低倍镜 B图 革兰染色、高倍镜,讨论,急性发热、肾功能不全、血小板减少
9、、皮疹、意识障碍最常常要考虑到的诊断包括1、脓毒症（感染性心内膜炎（IE）、肾综合征出血热、蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）2、TTP、灾难性抗磷脂抗体综合征25%的IE发生在非器质性心脏病和非人工瓣膜置换的患者许多IE患者无吸毒和拔牙史，甚至找不到明确的诱因许多IE患者心脏体检听不到杂音,讨论,IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。本患者手上的皮疹符合DUKE标准中的次要标准免疫损害：Janeway损害,改良杜克（Duke）标准,
10、主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度1：800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。.新发瓣膜反流,附录,次要标准.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者；.发热：体温38；.血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结；.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等；.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据；,附录,改良杜克（Duke）标准,确诊IE：符合2项主要标准或1项主要标准3项次要标准或5项次要标准可能的IE：1项主要标准1项次要标准或3项次要标准,附录,改良杜克（Duke）标准,
