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1、病人是麻醉的对象，也是麻醉风险的承受者。在麻醉状态下患者对创伤的应激能力降低，自我调节功能减弱，自我保护能力消失，容易导致意外。手术病人的情况各不相同，病情千变万化。术前对病人的情况评估不当、术前准备不足是造成围术期死亡的重要因素之一。,第二章 麻醉前对病情的评估（Preoperative Evaluation）,一、术前访视的重要性 能充分了解病情，评估患者对麻醉和手术 的耐受性 指导制订完善的麻醉方案 可提高麻醉的安全性，减少并发症，防止 麻醉意外发生，加快病人康复,二、术前访视的目的 医生与病人交流，消除病人焦虑，有利于麻 醉的平稳和术后恢复。了解病史和进行体检和特殊检查 评估麻醉和手术
2、的危险性 制定术前准备方案和麻醉计划。,三、术前访视时必须考虑三方面的问题：麻醉的危险性 病人的耐受力 手术的复杂性和特殊性。,外科医生是治病、麻醉医生是保命,麻醉安全是麻醉永恒的主题,四、术前访视的内容 术前访视是为了准确评估麻醉的风险和病人对麻醉的耐受力。收集病史 现病史、既往史、家族史、重要器官合并症、过敏史、手术麻醉史、吸烟史、饮酒史等。,体格检查 常规全身体检 特殊体检 各种相关实验室检查 重要器官功能检查 相关影像学检查,五、重要器官功能麻醉前评估 ASA分级(American Society of Anesthesiologist,ASA),1级 正常健康2级 有轻度系统性疾病3
3、级 有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但未失代偿4级 有严重系统性疾病，失代偿，并有生命危险5级 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人E E表明为急症手术，如2E,表1 ASA病情估计分级,ASA分级与麻醉和手术的危险呈正比。,ASA分级 死亡率（）1 0.1 2 0.2 3 1.8 4 7.8-23 5 9.4-50.7,表2 ASA分级与麻醉死亡的关系,呼吸系统1、常见呼吸系统疾病病人麻醉前评估 急慢性呼吸系统感染，特别是慢阻肺（COPD）常伴有严重呼吸功能减退或呼衰。哮喘为常见慢阻肺病因之一，通气功能严重减 退，哮喘病人围术期呼吸系统并发症比正常人 高4倍。麻醉中持续哮喘，病人
4、可因严重缺氧而 心跳停止。咯血病人在围麻醉期可发生大咯血引起急性呼 吸道阻塞，麻醉危险性大。,2、肺功能评估 病史 临床表现：呼吸状态、紫绀、咯血、痰量及性质 简易肺功能测试 屏气试验 吹气试验 吹火柴试验 肺通气功能试验 血气分析,分级 依 据 0 正常 能远走，但易疲劳，不愿意步行 步行距离受限，需要停步休息 短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难,3、呼吸困难程度,表3 呼吸困难程度分级,4、气道评估 了解有无气道阻塞，气道通畅度，有无气管插管困难。,心血管系统1、常见心血管病病人的麻醉耐受力评估 高血压病病人其麻醉安危，取决于是否存在 重要器官功能损害及其损害程度；术前应详细
5、了解治疗情况。,冠心病病人的麻醉危险性在于围术期发生心 肌梗塞，死亡率高。麻醉前了解：有无心绞痛史，评估有无心肌氧供/需失衡 有无心肌梗死史 目前心功能状况，有无心衰、心律失常 有无并存高血压、糖尿病和肥胖（高脂血症）治疗情况,心律失常 病因 类型危险性 对血流动力学的影响 治疗情况 其他心脏病病人，如瓣膜性心脏病，先天性心 脏病（紫绀性或非紫绀性）心功能状况，有无心衰，治疗情况 特殊心功能检查 超声心动图、心血管造影,2、心脏功能评估 NYHA心功能分级 表4 NYHA心功能分级I级 无体力活动受限，日常活动无症状级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动有症状级 体力活动明显受限，休息时
6、尚好，但轻度活动即有症状级 完全丧失体力活动能力，休息时亦有明显症状,AHA1994年根据ECG、运动试验、X线和超声心动图等客观检查作出客观评定的分级标准：A级 无心血管病的客观证据 B级 轻度心血管病的客观证据 C级 中度心血管病的客观证据 D级 重度心血管病的客观证据,Goldman评分法表5 Goldman等非心脏手术的心脏危险因素 危险 因素分数第三心音颈V怒张 116个月内发生过MI 10房早 7室早5次分钟 7胸腹腔或主动脉手术 3年龄70岁 5AVI 3急症手术 4全身情况差 3 PaO26.5kpa K+7.5mmol/L 肌酐270umol/L SGOT异常 慢性肝病总分
7、53严重心脏病并发症发生率：0-5分 0.3-3.0%;6-12分 1-10%;13-25分 3-30%;26-53分 19-75%,心脏超声心动图：彩色心脏超声检查 经食道超声心动图检查 Swan-Ganz导管检查,中枢神经系统 神志、有无昏迷 颅内压 四肢肌张力，有无脊髓损伤,肾功能 1、肾脏是人体的生命脏器之一，对维持肌体正常 代谢和内环境稳定起着十分重要的作用。2、肾脏是最重要的排泄器官，许多药物和代谢产 物均经肾脏排泄。3、围术期一旦发生ARF，死亡率高达6090。,4、术前应常规进行尿和肾功能检查，以评估病人对麻醉和手术的耐受力。了解肾功能不全的原因 肾前性 肾性 肾后性 肾功能不
8、全者常并发：水、钠潴留、血容量增加、心脏负荷加重 高钾血症，代酸、贫血 高血压、心衰 围术期：心肺功能代偿差，输液过多心衰，肺水肿；若输液不足 低血压、休克加重酸 中毒和肾损害。,5、对麻醉耐受力的评估 肾功能正常者，可耐受各种麻醉和手术 ARF原则上不进行择期手术，但在人工透析 等方法的治疗下，慢性肾功能不全已不是手术 绝对禁忌证 肾移植者术前需进行血液透析、尽力纠正电 解质和酸碱紊乱,肝脏功能 1、肝脏功能复杂：机体最重要的解毒和代谢器官 合成和分解蛋白质 糖代谢和脂代谢的重要场所 维持正常的凝血功能,2、对麻醉耐受力的评估 麻醉前详细询问病史：肝炎史、黄疸史、出血 史，肝硬化，有无胸水和
9、腹水，以及胃纳情况。麻醉和手术可加重肝功能损害（长时间低血压、出血、缺氧）。重度肝功能不全，常并存严重营养不良、低蛋 白、贫血、腹水、凝血功能障碍，特别是并发肝 性脑病或肝肾综合征者，麻醉危险大、死亡率高。,3、肝功能与麻醉药的相互影响 肝功能不全时使麻醉药的降解和消除速率减慢，药效时间延长，常规剂量或较小剂量就可引起药 物逾量反应，应选择不经过肝脏降解的药物或用 小剂量。麻醉药对肝功能的影响一般为暂时性，目前常用 的麻醉药一般对肝脏都无直接毒害作用（氟烷对 肝脏有一定的毒性作用）。,危险因素和围术期死亡率risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（%）年龄80 5.8缺血性心脏病 2.9心肌梗死1年 4.0 1年 7.7充血性心衰 9.0慢性阻塞性肺疾病 5.0肾衰 5.9糖尿病 2.1急诊手术 2.8手术时间300分钟 4.9大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,小结麻醉和手术的风险评估 1、病人情况，特别是重要器官的并存疾病。2、手术方面：重要器官的手术，大出血的手术，急症手术。3、麻醉本身的风险：麻醉前评估失误；麻醉前准 备不充分；麻醉中监测不力；麻醉者的素质差。,总之，根据麻醉前访视结果，对麻醉和手术的安危进行综合分析，可对病人的全身情况和麻醉耐受力作出比较全面的估计。,
