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1、农药中毒,青岛市职业病防治院于维松,农药中毒国家诊断标准,职 业 性 急 性 有 机 磷 杀 虫 剂 中 毒 诊 断 标 准(GBZ8-2002)职 业 性 急 性 氨 基 甲 酸 酯 杀 虫 剂 中 毒 诊 断 标 准(GBZ52-2002)职 业 性 急 性 拟 除 虫 菊 酯 中 毒 诊 断 标 准(GBZ43-2002)职业性急性百草枯中毒的诊断(GBZ 246-2013)职 业 性 急 性 杀 虫 脒 中 毒 诊 断 标 准(GBZ46-2002)职 业 性 急 性 五 氯 酚 中 毒 诊 断 标 准(GBZ34-2002)职 业 性 急 性 溴 甲 烷 中 毒 诊 断 标 准(GB
2、Z10-2002),概述,一、概念：农药是指 用于防止、控制或消灭一切虫害的化学物质或化合物。二、接触机会：职业人群：从事农药生产、运输、储存、使用；社会人群：接触污染的产品、水体、土壤等。农村成自杀主要工具（容易获得）。,三、农药分类,世界范围内已登记农药有效成分千余种，我国目前使用的农药近千种，制剂产品近3000种。一半以上两种成分混剂。农药分类较复杂。按成份分：原药：产生生物活性的有效成份；制剂：活性成份+溶剂、助剂以及如颜料、催吐剂和杂质等其它成份。单混剂分类：单剂：单独使用时；混剂：两种以上农药混合配制或混合使用,按作用方式：触杀剂、胃毒剂、熏蒸剂、内吸毒剂等。按靶生物划分（目前较为
3、普通的方式）：杀虫剂：有机磷酸酯类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类、沙蚕毒素类、有机氯类；除草剂：百草枯、禾大壮杀鼠剂：抗凝血类（敌鼠）和其它（氟乙酰胺、毒鼠强）熏蒸剂：磷化锌、溴甲烷杀菌剂：有机砷、汞类杀螨剂：杀螺剂：五氯酚钠等；杀卵剂；杀线虫剂；生长调节剂等。,按毒性分：对大鼠急性毒性（经口LD50mg/kg）的大小分剧毒、高毒、中等毒、低毒和微毒五类(分别为 5、5-50、50-500、500-5000、5000mg以上)。,我国混配农药使用非常普遍，占使用品种60%以上。杀虫剂混剂中几乎都含有有机磷，以有机磷+另一有机磷、有机磷+拟除虫菊酯、有机磷+拟除虫菊酯+有机磷等为最多，大多呈相加作
4、用，少数呈协同作用。混配农药毒性对人体危害大，发生中毒时对混剂中毒原因提出更高的要求。容易觉察出一种农药，忽视另外一种存在，而耽误治疗。,中华人民共和国农药管理条例（在1997年5月8日国务院令216号发布，于2001年11月29日国务院令326号修订）明确规定农药管理办法：国家实行农药登记制度；国家实行农药生产许可制度；国家实行农药经营管理制度；国家实行农药使用范围的限制。国家规定：未经登记的农药，不得在我国生产、销售和使用。目前禁止使用农药有两种情况：没有生产厂家生产、因而没有申请登记；不一定是农药本身有问题由于试验或使用中有安全方面的问题，不能批准登记的。,目前明确不予登记的农药品种有：
5、敌枯双（对动物致畸作用）；二溴氯丙烷（DBCP；致突变、致癌作用）；氟乙酰胺（剧毒，对人产生二次毒，禁止农业使用及杀鼠用）；毒鼠强；杀虫脒；普特丹；汞制剂（哺乳动物毒性高）等；农药的限制使用是国家根据农药生产、使用状况，限制高毒类农药的登记，以低毒类取代而实施的一项主要保护人民健康的措施。,四、农药对人体的危害：主要包括急性中毒和长期接触后的不良健康效应。急性中毒：在发达国家，除草剂为主；发展中国家，杀虫剂（有机磷）为主。,1、生活性：中毒数多，常见于投毒、误服、自杀、滥用农药（灭蚊、灭虱等），严重危害人民健康；2、职业性：跑、冒、滴、漏引起。主要发生在农药厂工人和（或）施用农药的人员中。常见
6、于：生产车间设备落后，排风欠佳；包装农药时，徒手操作，缺少个人防护；运输或销售时，包装破损；使用时违反安全操作规范、无防护、逆风喷洒；以及皮肤污染未及时清洗等。除事故性外，职业中毒相对较轻，及时救治可以完全康复。,3.长期接触后的不良反应：有报告可致癌、生殖发育异常和免疫功能损伤等。,五、农药中毒预防：,国家或有关部门规定：农药安全使用规定、农药合理使用准则、农村农药中毒卫生管理办法（试行）。预防关键：加强领导和普及安全用药知识。对生产工人进行岗前、岗中体检，一年一次，发现并治疗职业病人。,有 机 磷 酸酯类农药,目前是我国生产和使用最多的一类农药，也是许多多元混剂的一个成分。绝大多数是杀虫剂
7、，在农药的职业危害中占重要地位。有机磷农药品种较多，除做杀虫剂外，少数品种还用于杀菌剂、杀鼠剂、除草剂和植物生长调节剂。,理化特性：,纯品：为白色结晶。工业品：淡黄色或棕色油状液体，大多数有类似大蒜或韭菜特殊臭味。沸点一般都很高，比重多大于1，比水稍重。有机磷农药均不耐热，化学结构不稳定，加热到200以下即发生分解、甚至爆炸。液体或固体在任何温度下都有蒸汽逸出，会造成中毒。一般难溶于水，易溶于芳烃、氯仿、乙醇等有机溶剂。,分类：,磷酸酯类：敌敌畏（DDVP）、敌百虫、磷胺、百治磷等。硫代磷酸酯类：对硫磷、甲基对硫磷、内吸磷、辛硫磷、倍硫磷等。乐果、马拉硫磷、甲拌磷等 二硫代磷酸酯类。磷酰胺及硫
8、代磷酰胺类：甲胺磷、乙酰甲胺磷等。-焦磷酸酯、硫代焦磷酸酯和焦磷酸胺类：双硫磷、治螟磷,毒理：,吸收途径：胃肠道、呼吸道吸收迅速而完全，皮肤、粘膜是职业中毒主要途径。分布：吸收后随血液及淋巴循环分布到全身组织，以肝脏最高，肾、肺、脾次之。可通过血脑屏障进入脑组织。脂溶性高的有机磷农药能少量储存于脂肪组织中延期释放代谢：有机磷农药的生物转化一般需经过二相反应。,氧化：氧化产物毒性加强。水解：水解产物毒性降低。如：对硫磷氧化（毒性加大）对氧磷水解（失去活性）马拉硫磷氧化为马拉氧磷（毒性加大）水解（失去活性）。乐果氧化为氧乐果（毒性加大）水解 为乐果酸（失去活性）。排泄：肾脏为主，少部分随粪便排出。
9、,毒作用机制：,主要机制：抑制胆碱酯酶（ChE）活性，使之失去分解乙酰胆碱能力，导致乙酰胆碱在体内聚集，产生相应的功能紊乱。直接作用于胆碱能受体，抑制其他酯酶。可作用于心肌细胞导致心肌损伤。抑制神经病靶酯酶（NTE）。,乙酰胆碱 是胆碱能神经的化学递质。当胆碱能神经兴奋时，其末端释放乙酰胆碱作用于敏感器，按作用部位分两种情况：毒蕈碱样作用（M样作用）：兴奋乙酰胆碱M受体，引起心血管抑制、腺体分泌增加、瞳孔缩小、平滑肌痉挛等。烟碱样作用（N样作用）：兴奋乙酰胆碱N受体，引起肌束震颤、血压升高、心动过速等。,胆碱酯酶:是一类在体内迅速水解乙酰胆碱的酶。正常情况下，当胆碱能神经受到刺激时，其末梢部位
10、释放乙酰胆碱，将神经冲动向其次一级神经元传递。同时，乙酰胆碱迅速被突触间隙胆碱酯酶分解失效而解除冲动，以保证神经生理功能正常活动。,体内胆碱酯酶分类：,乙酰胆碱酯酶（AchE）也称真性胆碱酯酶：分布于神经系统及红细胞表面，具有水解乙酰胆碱的作用。对神经传导起作用的是真性胆碱酯酶。丁酰胆碱酯酶（BuChE）也称假性胆碱酯酶：存在于血清、唾液腺及肝脏中。分解丁酰胆碱作用强，分解乙酰胆碱作用弱。其生理功能还不太清楚。,在有机磷中毒时，两类胆碱酯酶都可被抑制。乙酰化胆碱酯酶在乙酰水解酶的作用下，在千分之几秒内迅速水解，使胆碱酯酶恢复原来状态。,有机磷化合物进入人体后，迅速与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化
11、胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的作用，造成乙酰胆碱大量蓄积，发生胆碱能神经兴奋作用，产生毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状。随着时间延长，磷酰化胆碱酯酶可失去重活化能力，而成为“老化酶”。此时使用复能剂亦难以恢复其活性，其恢复主要靠再生。红细胞乙酰胆碱酯酶的恢复每天约1，相当于红细胞的再生速度；血浆胆碱酯酶恢复较快，需1个月左右。,迟发性多发性神经病（OPIDP）：如敌百虫、敌敌畏、乐果、马拉硫磷、甲胺磷等。急 性 重 度 中 毒 症 状 消 失 后 23 周，出 现 感 觉、运 动 型 周 围 神 经 病，神 经-肌 电 图 检 查 显 示 神 经 源 性 损 害。中间肌无力综合征（
12、IMS）：（胆碱能危象后、OPIDP前）如乐果、敌敌畏、甲胺磷、倍硫磷、马拉硫磷等，主要表现为肢体近端肌肉、颅神经支配的肌肉以及呼吸肌无力为特征。各种有机磷农药毒性高低不一，与其化学结构中取代基团有关,临床表现：,（一）急性中毒：潜伏期长短与接触有机磷农药的品种、剂量、侵入途径及人体健康状况等因素有关。潜伏期：经皮吸收：潜伏期较长，可 在12小时内发病，但多在2-6小时开始出现 症状。经呼吸道吸收：潜伏期较短，但往往是在连续工作下逐渐发病。经口服吸收：潜伏期短，10分钟-2小时。,症状：,毒蕈碱样症状：腺体分泌亢进：多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水肿等；平滑肌痉挛：呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、
13、腹泻、大小便失禁等；瞳孔缩小：重者常小如针尖（虹膜括约肌收缩）；心血管抑制：心动过缓、血压偏低、心律失常等，前两者常被烟碱样作用掩盖。,烟碱样症状：可出现血压升高、心动过速、肌束震颤、肌肉痉挛等，再进而由兴奋转为抑制，出现肌无力、肌肉麻痹等。中枢神经系统症状：早期有头痛、头晕、乏力等，随后出现烦躁不安、言语不清、意识障碍等，严重者可发生脑水肿、癫痫样抽搐、甚至呼吸中枢麻痹死亡。其它症状：严重者可出现中毒性肝病、中毒性心肌损害、中间肌无力综合征、恢复后迟发性神经病变等。,、慢性中毒：多见于农药厂工人，症状一般较轻，主要有类神经症，部分出现毒蕈碱样症状，偶有肌束震颤、瞳孔变化、神经肌电图和脑电图变
14、化。、致敏作用和皮肤损害：有些可引起支气管哮喘、过敏性皮炎等。,诊断：,GBZ8-2002职业性急性有机磷杀虫剂诊断标准明确规定了有关原则和分级标准。,职 业 性 急 性 有 机 磷 杀 虫 剂 中 毒 诊 断 标 准（GBZ 8-2002）,Diagnostic Criteria of Occupational Acute Organophosphorus Insecticides Poisoning,引 言,职 业 性 急 性 有 机 磷 杀 虫 剂 中 毒 是 短 时 间 内 接 触 较 大 量 有 机 磷 杀 虫 剂 后，引 起 以 神 经 系 统 损 害 为 主 的 全 身 性 疾
15、病。临 床 表 现 包 括 急 性 胆 碱 能 兴 奋 或 危 象、及 其 后 可 能 发 生 的 中 间 期 肌 无 力 和 迟 发 性 多 发 性 神 经 病 三 类 综 合 征。,诊 断 原 则,根 据 短 时 间 接 触 较 大 量 有 机 磷 杀 虫 剂 的 职 业 史，以 自 主 神 经、中 枢 神 经 和 周 围 神 经 系 统 症 状 为 主 的 临 床 表 现，结 合 血 液 胆 碱 酯 酶 活 性 测 定，参 考 作 业 环 境 劳 动 卫 生 调 查 资 料，进 行 综 合 分 析，排 除 其 他 类 似 疾 病 后，方 可 诊 断。,接触史不明或不典型病例可作阿托品试验
16、。（注射阿托品1-2mg，有机磷中毒病人症状常有改善，不是有机磷中毒者，出现阿托品过量表现),诊 断 和 分 级 标 准,接 触 反 应：具有下列表现之一1、全 血或 红 细 胞 ChE 活 性 70。,急 性 中 毒,轻 度 中 毒：较 轻 毒 蕈 碱 样 中 枢 神 经 系 统 症 状 短 时 间 内 接 触 较 大 量 有 机 磷 杀 虫 剂 后，在 24 小 时 内 出 现 较 轻 的 毒 蕈 碱 样自 主 神 经 和 中 枢 神 经 系 统 症 状，如 头 晕、头 痛、乏 力、恶 心、呕 吐、多 汗、胸 闷、视 物 模 糊、瞳 孔 缩 小 等，全 血 或 红 细 胞 ChE 活 性
17、一 般 在 50%70%。,中 度 中 毒 除 上 述 症 状 外，出 现 肌 束 震 颤 等 烟 碱 样 表 现，全 血 或 红 细 胞 ChE 活 性 一 般 在 30%50%,重 度 中 毒 除 上 述 表 现 加 重 外，出 现 下 述 情 况 之 一 者，可 诊 断 为 重 度 中 毒：肺 水 肿；昏 迷；呼 吸 衰 竭；脑 水 肿。全 血 或 红 细 胞ChE 活 性 一 般 30%,中 间 期 肌 无 力 综 合 征,1987 年 斯 里 兰 卡Senanayaka 等 首 先 报 道 有机磷 中 毒 引 起 的 另 一 种 神 经 毒 性 表 现“中 间 综 合 征”。即 在
18、急 性 胆 碱 能 危 象 消 失 后 和 发 生 迟 发 性 多 发 性 神 经 病 之 前，出 现 以 屈 颈 肌 和 四 肢 近 端 肌 肉、脑 神 经 支 配 的 肌 肉 以 及 呼 吸 肌 的 肌 力 减 弱 或 麻 痹 为 特 征 的 临 床 表 现。,截止2000年世界各国已报道IMS 300 余 例，以中国最多，达150例，为确切反映该综合征的本质和临床特点，并引起广大医务工作者的重视，1996 年何凤生院士建议将有机磷中毒“中间综合征”改称为“中间期肌无力综合征”(intermediate myasthenia syndrome,IMS)绝大多数 IMS患者系口服中毒，少数系
19、经皮吸收和经呼吸道吸入中毒患者。,中 间 期 肌 无 力 综 合 征,在 急 性 重 度 和 中 度 中 毒 后 1-4 天 左 右，胆 碱 能 危 象 基 本 消 失 且 意 识 清 楚，出 现 屈 颈 肌 和 四 肢 近 端 肌 肉、脑 神 经 支 配 的 肌 肉 以 及 呼 吸 肌 的 肌力 减 弱 或 麻 痹；高 频 重 复 刺 激 周 围 神 经 的 肌 电 图 检 查，可 引 出 肌 诱 发 电 位 波 幅 呈 进 行 性 递 减；全 血 或 红 细 胞 ChE 活 性 多 在 30%以 下。,轻 型 IMS,出 现 屈 颈 肌 及 四 肢 近 端 肌 肉 力 弱 和(或)部 分
20、脑 神 经 支 配 的 肌 肉 力 弱。临 床 表 现：睁 眼 困 难、复 视、咀 嚼 力 弱、张 口或 伸 舌 困 难、面 部 表 情 活 动 受 限、转 颈 及 耸 肩 无 力 等 运 动 障 碍 和(或)平 卧 时 不 能 抬 头，上 肢 及 下 肢 抬 举 困 难，腱 反 射 消 失 或 减 弱，但 不 伴 感 觉 障 碍。,重 型 IMS,出 现 呼 吸 肌 麻 痹 和(或)第 IX 对 及 第 X 对 脑 神 经 支 配 的 肌 肉 麻 痹 造 成 上 气 道 通 气 障 碍 者，可 伴 有 或 不 伴 有 轻 型 IMS 的 表 现。临 床 表 现：胸 闷、气 憋、发 绀、肺 部
21、 呼 吸 音 减 低、呼 吸 肌 动 度 减 弱，常 迅 速 发 展 为 呼 吸 衰 竭；第 IX 和 第 X 对 脑 神 经 支 配 的 肌 肉 麻 痹 则 可 出 现 吞 咽 困 难、声 音 嘶 哑 和 上 气 道 通 气 障 碍。,迟 发 性 多 发 性 神 经 病,急 性 重 度 中 毒 症 状 消 失 后 23 周，出 现 感 觉、运 动 型 周 围 神 经 病，神 经-肌 电 图 检 查 显 示 神 经 源 性 损 害。全 血 或 红 细 胞 胆 碱 酯 酶 活 性 可 正 常。,血液ChE 活 性 与 中 毒 临 床 表 现 的 关 系,急 性 有 机 磷 和 氨 基 甲 酸 酯
22、 杀 虫 剂 中 毒 的 临 床 表 现 与 ChE 活 性 抑 制 的 程 度 有 关。ChE 活 性 越 低，病 情 越 重，两 者 基 本 呈 平 行 关 系。我 国 急 性 有 机 磷 及 氨 基 甲 酸 酯 中 毒 的 诊 断 标 准 中，依 据 急 性 中 毒 的 症 状 和 体 征 与 血 液 ChE 活 性 受 抑 制 的 关 系 分 别 提 出 了 诊 断 分 级 的 参 考 值。,部分中 毒患者 临 床 表 现 与血ChE 活 性 变 化 不 一 致 的 原 因,1.中 毒 的 临 床 表 现 主 要 取 决 于 神 经 组 织 中 AChE 活 性 抑 制 的 程 度，外
23、 周 血 液 ChE 活 性 并 不 能 完 全 反 映 神 经 组 织 AChE 活 性，两 者 并 不 等 同；2.个 体 间 血 液 ChE 活 性 变 异 较 大，临 床 诊 断 时 缺 乏 个 体 接 触 前 的 本 底 值，而 与 当 地 正 常 人 群 相 比，难 免 有 偏 差；3.中 毒 的 临 床 表 现 与血 液 ChE 活 性 下降 速度有关；4.采样时间的影响；,诊 断 分 级 以 临 床 表 现 为 主,测 定 血 液 ChE 活 性 是 诊 断 急 性 有 机 磷 和 氨 基 甲 酸 酯 类 杀 虫 剂 中 毒 的 诊 断 和 疗 效 观 察 的 重 要 指 标
24、之 一，但 测 定 结 果 只 有 与 农 药 的 接 触 史、临 床 表 现 等 结 合 起 来，才 能对诊 断、诊 断 分 级、疗 效 和 预 后 作 出 正 确 的 判 断 和 评 价。,慢性中毒,慢性中毒是否存在，目前看法尚不太一致。教材提及：长时间接触有机磷农药后出现下列情况之一者，可诊断为慢性中毒有神经症状、轻度毒蕈碱样症状和烟碱样症状中的两项，胆碱酯酶活性在50%以下，在脱离接触后一周内连续3次检查仍在50%以下；出现上述症状中的一项，胆碱酯酶活性在30%以下，在脱离接触后一周内连续3次检查仍在50%以下。,处理原则,慢性中毒：应脱离接触，进行治疗。主要以采取对症处理和支持疗法。
25、,职业禁忌证：,神经系统器质性疾病；明显的肝、肾疾病；明显的呼吸系统疾病；全身性皮肤病；全血胆碱酯酶活性明显低于正常者。,急性有机磷中毒治疗原则,针 对 急 性 有 机 磷 中 毒 可 引 起 急 性 胆 碱 能 兴 奋 和 危 象、IMS 以 及 迟 发 性 多 发 性 神 经 病 三 种 临 床 表 现，分 别 列 出 治 疗 原 则。,急 性 中 毒,强 调 采 取 综 合 治 疗 措 施，包 括 清 除有机磷 和 防 止有机磷继 续 吸 收，及 时 合 理 应 用 特 效 解 毒 药 物 以 及 给 予 对 症 和 支 持 治 疗，三 项 措 施 不 可 偏 废。重 度 和 中 度 中
26、 毒 患 者 急 性 胆 碱 能 危 象 消 失 后，高 度 警 惕 IMS 发 生 和 其 他 严 重 威 胁 生 命 的 并 发 症，并 及 时 作 出 相 应 处 理，以 降 低 病 死 率。,清 除 毒 物 立 即 将 患 者 移 离 中 毒 现 场，脱 去 污 染 衣 服，用 肥 皂 水 或 清 水 彻 底 清 洗 污 染 的 皮 肤、头 发、指(趾)甲；眼 部 受 污 染 时，迅 速 用 清 水 或 生 理 盐 水 清 洗。口 服 中 毒 者 应 及 时 彻 底 洗 胃。,清 除 毒 物,洗胃技术改进（清水、2碳酸氢钠敌百虫不用、1：5000高锰酸钾硫代磷酸酯类（如对硫磷不用），早
27、期反复洗，至无味澄清。血液净化疗法（CBP）危重病人,特 效 解 毒 剂 轻 度 中 毒 者 可 单 用 阿 托 品；中 度 和 重 度 中 毒 者，合 用 阿 托 品 和 胆 碱 酯 酶 复 能 剂(氯 解 磷 定、碘 解 磷 定)。两 药 合 并 使 用 时，阿 托 品 剂 量 应 较 单 用 时 减 少。,A 抗 胆 碱 药,常用阿托品 轻度中毒首次1mg-2mg，肌内注射，每1小时-2小时后重复，阿托品化后每4-6小时0.5mg肌注；中度中毒首次2mg-4mg，肌内或静脉注射，每半小时后重复，阿托品化后每2-4小时0.5mg-1mg肌注或静脉注射；重度中毒首次5mg-10mg，静脉注射
28、，每隔10-30分钟后静脉注射2-5mg，阿托品化后每2小时1mg-2mg静脉注射。阿托品化后减量采用减少一半剂量与延长一倍给药时间交替进行,阿托品化指征：瞳孔扩大、颜面发红、皮肤干燥、口干、心率增快、肺部啰音明显减少或消失。目前首次用药后采用微量泵持续泵入，明显减少了阿托品中毒的发生。,强 调 阿 托 品 化 同 时 要 避 免 阿 托 品 中 毒,抗 胆 碱 药 治 疗 急 性 中 毒 的 原 则“早 期、足 量、重 复 给 药”。治 疗 重 度 中 毒 患 者 时，阿 托 品 用 量 不 足 达 不 到 治 疗 效 果 受 到 普 遍 重 视，但 用 量 过 大 的 危 害 性 注 意
29、不 够。近 年 盲 目 给 予 大 剂 量 阿 托 品 致 过 量 中 毒 屡 有 发 生。(阿托品依赖?),合 理 应 用 阿 托 品,有 机 磷 中 毒 患 者 存 在 明 显 缺 氧 状 态 时，如 大 剂 量 应 用 阿 托 品，易 诱 发 心 室 颤 动。宜 在 充 分 给 氧 基础 上，给 阿 托 品。在 发 生 肺 水 肿 时，应 先 用 阿 托 品 控 制，然 后 再 给 予 氯 解 磷 定 或 碘 解 磷 定。,阿托品中毒,阿托品中毒剂量一般为510mg，与致死剂量80130mg相去甚远，但阿托品化量与中毒量很接近，在临床上阿托品的剂型从0.3mg20mg 不等，因此在临床上
30、使用时应谨慎。急救口服阿托品中毒者可洗胃、导泻，以清除未吸收的阿托品。兴奋过于强烈时可用短效巴比妥类或水合氯醛。呼吸抑制时用尼可刹米。另外可皮下注射新斯的明0.51mg，每15分钟1次，直至瞳孔缩小、症状缓解为止。,新型抗胆碱药-长托宁,新型抗胆碱药-长托宁（盐酸戊乙奎醚）目前正在全国推广使用。该药中枢和周围抗胆碱作用皆强，具有起效快、持续时间长、用药次数和用药总量小，简便易行、安全可靠，有利于提高成功率。轻度首次剂量1mg,每小时观察病情，无明显改善加1mg，直至症状明显改善，口干及前胸后背干出现后，改为6-8小时观察，症状反复，再加1mg，多数病人2-3mg就可痊愈。中度首剂4mg，每半小
31、时至四十分钟观察，症状无明显改善加4mg，直至症状明显改善改为2mg间隔6小时维持。症状、体征进一步改善，结合胆碱酯酶恢复情况延长给药维持间隔，并以12小时1mg维持，直至症状体征正常胆碱酯酶活性大于60%停药。重度中毒4-6mg肌注，配伍氯解磷定肌注，45分钟后仍有症状需减半量应 用上述药物。应用长托宁1-2mg维持阿托品化。间隔8-12小时，逐渐减量直至停药。,B 胆 碱 酯 酶 复 能 剂,用 于 临 床 的 有 碘 解 磷 定、氯 解 磷 定、双 复 磷、甲 磺 磷 定、甲 硫 磷 定 等。从 药 物 含 肟 量 高 低、药 效 强 弱、持 续 作 用 时 间 长 短、毒 副 作 用
32、大 小 和 使 用 方 便 等 综 合 评 价 考 虑，一 般 认 为 氯 解 磷 定、双 复 磷 和 甲 磺 磷 定 是 首 选 药。国 内 主 要 用 氯 解 磷 定 和 碘 解 磷 定。,肟类对有机磷抑制的AChE的复能效力取决于以下因素,（1）有机磷抑制剂的种类、接触剂量及其药代动力学；（2）磷酰化AChE老化的速度；（3）肟类化合物的种类、与AChE亲和力的大小及其复能速度、给药剂量、给药方式及药代动力学。,胆碱酯酶复能剂对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、特普等中毒疗效较好；对敌敌畏、敌百虫疗效次之；对乐果、氧乐果、马拉硫磷疗效较差；对二嗪磷、谷硫磷无
33、效。,国 内 提 议 氯 解 磷 定 首 次 剂 量：轻 度 中 毒 0.5g im 中 度 中 毒 0.751.0 g im 重 度 中 毒 1.01.5 g im 或 iv 缓慢!然 后 根 据 病 情 和 血 液 ChE 测 定 结 果，每 隔 0.52 h 重 复 给 予 半 量，直 至 症 状 消 失 和 ChE 稳 定 在 正 常 参 考 值 的 50%以 上。,碘解磷定：首次1-2g静滴，每6-8小时一次，每日不超过8-10g.,重 度 中 毒 除 用 阿 托 品 治 疗 外，国 内 外 一 些 学 者 主 张“早 期、适 量、持 续 应 用”肟 类 药 物。“早 期”：及 早
34、给 药，首 剂 最 好不 迟 于 接 触 OP 后 2 h“适 量”：达 到 有 效 治 疗 浓 度 但 不 引 起 毒 副 作 用“持 续 应 用”：只 要 体 内 存 在 OP 及 其 活 性 代 谢 产 物，肟 类 复能剂可 继 续 使 用，直 至 胆 碱 能 危 象 缓 解,鉴 于 人 体 可 安 全 应 用 的 肟 类 浓 度 有 限，大 剂 量 肟 类 对 人 体 可 产 生 毒 副 作 用，尤 其 静 脉 快 速 注 射 时，易 引 起 呼 吸 抑 制。如 何 针 对 不 同 OP 品 种，合 理 选 择 和 应 用 肟 类 药 物 仍 需 深 入 研 究。,抗中毒复合剂,目前投
35、放市场的有解磷注射液（每支2ml,含阿托品3mg、苯那辛3mg、氯解磷定400mg）,轻度1/21支肌注，中度12支肌注，重度23支肌注，必要时1/21小时后重复注射。主要用于轻、中度病人。重度中毒，可加用阿托品、氯解磷定等。,对 症 和 支 持 治 疗,处 理 原 则 同 内 科。应 特 别 注 意 保 持 呼 吸 道 通 畅 和 维 持 呼 吸 循 环 功 能。中 度 和 重 度 中 毒 患 者 临 床 表 现 消 失 后 仍 应 继 续 观 察 数 天，并 避 免 过 早 活 动，防 止 病 情 突 变。,出 现 呼 吸 困 难 或 停 止 者，立 即 给 氧 和 给 予 机 械 通 气
36、；发 现 心 率 紊 乱 时，进 行 心 电 监 护，并 及 时 给 予 相 应 的 治 疗；心 跳 停 止 时，按 常 规 心 肺 脑 复 苏 处 理；大 量 出 汗、呕 吐 时。主 要 补 充 液 体，维 持 水、电 解 质 和 酸 碱 平 衡，但 输 液 速 度 不 宜 过 快 以 免 引 起 或 加 重 肺 水 肿；昏 迷 时 间 较 长 者 要 积 极 防 治 脑 水 肿，加 强 护 理，防 治 肺 部 感 染 等 并 发 症。,中 间 期 肌 无 力 综 合 征,在 治 疗 急 性 中 毒 的 基 础 上，主 要 给 予 对 症 和 支 持 治 疗。有 报 告 急 性 重 度 中
37、毒 患 者 早 期 规 范 使 用 大 剂 量 肟 类 药 物(氯 解 磷 定 810 g/d，连 续 应 用 35 d 以 上)，可 比 较 有 效 防 治 IMS。因 IMS 的 发 病 机 制 尚 不 清 楚。大 剂 量 肟 类 治 疗 IMS 还 在 探 索 中。,轻 型 IMS,卧 床 休 息，适 量 输 液，保 证 热 量 供 给 和 维 持 电 解 质 平 衡，并 严 密 观 察 肌 无 力 和 腱 反 射 的 变 化，警 惕 和 防 止重 型 IMS 发 生,重 型 IMS,出 现 吞 咽 困 难 明 显 者 给 予 鼻 饲；出 现 气 短、咳 嗽 无 力、轻 度 呼 吸 困
38、难 者，给 予 吸 氧；吸 氧 不 能 缓 解 的 重 度 呼 吸 困 难 者，及 时 建 立 人 工 气 道、进 行 机 械 通 气，以 挽 救 生 命，同 时 积 极 防 止 并 发 症。,迟 发 性 多 发 性 神 经 病,治 疗 原 则 与 神 经 科 相 同。可 给 予 中、西 医 对 症 和 支 持 治 疗 及 运 动 功 能 的 康 复 锻 炼。,其他处理（劳动能力鉴定）,按 全 血 或 红 细 胞 ChE 恢 复 到 80%以 上 可 从 事OP 作 业 和 每 日 ChE 活性恢 复 1%左 右 估 算，提 出 脱 离OP 作 业 时 间。接 触 反 应 应 暂 时 调 离
39、OP 作 业12 周 并 复 查 全 血 或 红 细 胞 ChE 活 性，有 症 状 者 可 适 当 对 症 处 理。,急 性 中 毒 和 中 间 期 肌 无 力 综 合 征,急 性 轻 度 和 中 度 中 毒 治 愈 后12 个月 内 不 宜 接 触 OP；急 性 重 度 中 毒 和 IMS 患 者 治 愈 后 3 个 月 内 不 宜 接 触 OP。迟 发 性 多 发 性 神 经 病 应 调 离 OP 作 业。,正确的诊断是合理治疗的基础,必须弄清农药的品种及其活性成分必须弄清接触史必须依据诊断标准，判断病情轻重,阿托品,不是治疗农药中毒的万能解毒药 滥用阿托品必须制止,办公电话：053284963691,谢谢大家！,
