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1、手外伤的康复,康复医学教研室 张启富,自我简介,2011年研究生毕业于广西医科大学康复医学专业在广西医科大学第一附属医院西院康复医学科上班2016年在上海瑞金医院康复医学科进修对肢体痉挛、肺康复、神经和骨科康复有一定的研究邮箱：,我们的双手,受伤的双手怎么办？,手康复来了！,学习要求,目的要求 掌握手外伤康复的定义、评定与治疗方法教学内容 手外伤的定义、康复评定与治疗,定义,手外伤康复是在手外科诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理因子疗法、运动疗法、作业治疗及应用手夹板、辅助器具等手段，使伤手最大限度地恢复
2、功能，以适应日常生活活动、工作和学习的需要。,手骨骼组成,共27块指骨14块掌骨5块腕骨8块,手关节组成,指间关节掌指关节腕掌关节腕骨间关节桡腕关节,手掌面的肌肉和神经,手掌浅层肌肉及神经支配,拇短展肌正中神经支配拇短屈肌正中神经和尺神经支配小指展肌尺神经支配小指短屈肌尺神经支配蚓状肌1、2支由正中神经支配，3、4支由尺神经支配,手掌深层肌肉及神经支配,拇对掌肌正中神经支配小指对掌肌尺神经支配拇收肌尺神经支配,手背的肌肉及神经,手背深层肌肉及神经支配,*骨间掌侧肌 尺神经支配 手指向中指靠拢*骨间背侧肌 尺神经支配 手指在中指处分开,手的功能,手是人类进行正常生活和工作不可缺少的器官。人类双手
3、具有复杂、精细、灵巧的功能，能够灵活而准确地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作。手功能的13种基本形式：（悬垂、托举、触摸、推压、击打、动态操作、球形掌握、球形指间握、柱状抓握、钩拉、两指尖捏、多指尖捏、侧捏）,捏,手的休息位,腕背伸10-15，并有轻度尺偏；掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多，各指尖端指向舟骨关节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧,手的功能位,腕关节背伸25-30；拇指处于外展对掌位，掌指及指间关节微屈；其它手指略微分开，掌指关节及近端指间关节半屈曲，远端关节微屈曲。,手功能缺失,伤情严重、感染或初期处理不当；或术后缺乏功能锻炼，固
4、定关节于非功能位，均会导致手功能丧失,临床特征,症状 有外伤史，疼痛、肿胀、畸形。体征 压扣痛、异常活动或骨擦音，运动和感觉异常，肌萎缩、关节僵硬。辅助检查 X线，电生理检查（肌肉麻痹）。,手外科的临床检查,望诊、触诊、动诊和量诊及特殊检查,望诊,包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等,触诊,可以通过触诊皮肤的温度、弹性、软组织的质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况,康复评定,1、关节活动度评定2、感觉评定3、肢体体积评定4、灵巧性和协调性,指关节屈曲活动度评定,TAM=屈曲角度（MP+PIP+DIP）伸直受限角度（M
5、P+PIP+DIP）,手指其它角度评定,肌力评定,1、手的握力2、拇指分别与示、中、环、小指的捏力3、拇指与示、中指三指同时的捏力4、拇指与示指桡侧的侧捏力,手的握力,拇指分别与示中环小指的捏力,手部感觉,浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、深感觉：运动觉、位置觉、振动觉复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉,感觉评定,手指的触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定,感觉评定,两点辨别觉评定：手指末节为23mm，中节为45mm，近节为56mm。,Moberg拾物试验,检查用具有木盒，9种常用日常小物件，如螺母、回形针、别针、尖头螺丝、钥匙、硬币铁垫圈、双层布块、钮扣和秒表。让患者在睁眼
6、和闭眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退、或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。,手体积测量,灵巧性和协调性测试,1、Jebson手功能测试2、明尼苏达操作等级测试（MRMT）3、Purdue钉板测试4、简易上肢机能检查（STEF）,Jebson手功能测试,由7个小测验组成：写1句话，模仿翻书，拾起小件物品，堆放棋子，模仿进餐，移动轻而大的罐头筒，移动重而大的罐头筒,Purdue钉板测试,Purdue（普渡）钉板测试：左手操作、右手操作、左右手同时操作、装配,简易上肢机能检查（STEF）,全
7、套检测共分10项活动：拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木园片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍，记录时间。,康复治疗,物理治疗运动治疗作业治疗支具固定治疗,物理治疗,运动治疗,作业治疗,支具固定与治疗,手外伤常见问题处理,1、水肿2、疼痛与过敏3、关节僵硬4、肌力和耐力下降,水肿,1、抬高患肢2、手夹板固定3、主动运动4、压力治疗5、物理治疗,疼痛与过敏,1、早期诊断2、夹板固定3、控制水肿4、早期活动5、等长收缩6、物理治疗：TENS7、药物对症治疗,关节僵硬,1、早期活动，控制水肿2、主动、助动、被动活动（轻度挛缩）3、动力型手夹板牵引4、手术治疗（重度挛缩）,肌力
8、和耐力下降,1、主动运动练习2、进行性抗阻运动练习,手肌腱的解剖,腱周组织滑膜鞘纤维鞘管,手部肌腱分区,指屈肌腱分区,区：手指远侧指间关节近端、拇指近节中部至肌腱止点区：手指鞘管起始部至远侧指间关节近端、拇指鞘管部区：手指手掌部，拇指大鱼际部区：腕管区区：肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘,手的屈肌腱,拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）,屈肌腱修复术后康复,手术后用背侧夹板固定伤手，维持腕屈曲2030，掌指关 节屈曲4560，指间关节伸直。利用橡皮筋制成动力夹板,屈肌腱修复术后康复,术后12天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在
9、夹板范围内主动伸指间关节。禁止主动屈曲和被动伸指间关节。维持PIP关节充分伸直位。4周内，夹板内进行单个手指被动屈伸训练术后1周动力支具下被动屈曲、主动伸直练习术后23周被动屈曲、主动伸直练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。,屈肌腱修复术后康复,4周后才允许伤指主动屈曲：可采用滑动练习；单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习；钩拳练习；直拳练习；复合拳练习。,滑动练习,单独指屈浅肌腱的训练区只含指深屈肌腱，区含指深、浅屈肌腱方法：伸直MP、DIP固定PIP近端主动屈曲PIP（近端指间关节）,滑动练习,单独指屈深肌腱的训练区只含指深屈肌腱，区含指深、浅屈肌腱方法：伸直：MP、PIP固定DIP关节
10、近端主动屈曲DIP（远端指间关节）,钩拳练习,指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动方法：PIP和DIP关节屈曲MP伸直,直角握拳练习,指屈浅肌腱做最大范围滑动。方法：屈曲MP和PIP关节同时保持DIP伸直,复合握拳练习,方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动,手掌部运动神经支配,正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌桡神经：各伸肌属广泛瘫痪,手掌部感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧半、桡侧3-12手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤尺神经：手
11、部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧桡神经：手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节,手部神经损伤畸形,周围神经修复术后康复,康复目的保护代偿促进神经功能恢复治疗方案不同的时间康复治 疗的内容不同,正中神经损伤的康复处理,1、腕关节屈曲位固定3周，逐渐伸展腕关节至正常位(46周)2、主动活动训练3、用视觉来保护感觉丧失区4、日常生活辅助器具的使用5、感觉再训练,尺神经损伤的康复处理,1、配戴掌指关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形 2、视觉代偿保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区 3、神经无恢复（重建内在肌功能手术）,桡神经损伤的康复处理,1、使用腕关节固定夹板，维持腕关节、掌指关节伸直、拇指外展位。2、通过活动对肌肉
12、训练，如抓提和松弛动作 3、必要时施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术。,手部骨折的康复,牢固的骨骼支撑是关节和肌腱发挥良好功能的前提与基础牢固的骨折固定是手部骨折康复的第一步。但牢固的固定并不等同于内固定。牢固的真实含义应是：有足够的稳定性以允许早期活动而不发生骨折移位。,常见骨折类型与制动时间,舟状骨骨折 制动812周。第一掌骨基底部骨折(Bennett骨折)及半脱位 制动6周。掌骨骨折 制动6周。指骨骨折 制动46周。,康复治疗的原则,保持骨折部位的稳定性，促进骨折的愈合，制动和保护骨折部位，并保持关节于功能位减轻骨折部位的肿胀 抬高患肢，活动非制动的关节，局部采用冷疗等。保持制动以外关节的
13、活动能力渐进地恢复关节的活动度、肌力和手功能,康复治疗方法,制动期(03周)目的：保持骨折固定的稳定性，预防或减轻肿胀，缓解疼痛，促进骨折愈合。康复措施：抬高上肢，骨折上下未受损关节的温和的被动活动，术后13周，在不增加疼痛和不影响骨折愈合的情况下，进行轻微的主动和助力性活动。,康复治疗方法,愈合期(46周)目的：继续保持骨折固定的稳定性，促进骨折愈合。康复措施：主动活动和助力性活动，治疗性活动，感觉脱敏治疗等,康复治疗方法,愈合巩固期(712周)目的：恢复关节的活动能力，纠正挛缩，控制肿胀与疤痕等。康复措施：被动活动(关节松动、关节牵伸、疤痕按摩)，主动活动和助力性活动，治疗性作业活动、压力治疗与感觉脱敏治疗等。,康复治疗方法,功能恢复期(12周以后)目的：恢复关节功能性活动能力、特别是职业能力，纠正挛缩，控制疤痕等。康复措施：主动活动和抗阻性活动，功能性作业活动，模拟性工作训练等。,小结,1、手外伤康复的概述（定义、手的姿势和临床特征）2、手外伤康复评定（触诊、关节活动度、肌力、感觉、肢体体积、灵巧性和协调性）3、手外伤康复治疗（手外伤常见问题处理、肌腱修复术后和周围神经修复术后）,思考题,1、手外伤康复的定义2、手的姿势3、手外伤的临床特征4、手外伤的触诊及感觉评定5、手外伤水肿的处理6、手屈肌腱修复术后的康复治疗7、正中神经损伤的康复处理,谢谢,
