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1、静脉高营养液 配制问题,肝胆外科,内容,1.病例描述,2.根因分析,3.应对措施,4.效果评价,病例描述,患者张吉德，男，62岁，因“发现肝占位3年，皮肤巩膜黄染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR检查提示：肝内及肝门区占位性病变并肝内胆管扩张，考虑恶性肿瘤-胆管源性病变并肝转移可能性大。患者有手术适应症，但肝功能欠佳，Child分级为B级，胆红素偏高，为预防术后肝功能衰竭，减少术后并发症，遂于2014-2-14行PTBD减黄。于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术。因患者术中行胆肠吻合术，术后禁
2、食时间长，遵医嘱于术后第二天行完全肠外营养，即经中心静脉置管滴入全静脉营养液。,病例描述,在配制营养袋的时候我们发现，每个护士在配制营养袋时加药的顺序是不同的，也发现有的医嘱下达的药物之间存在药物变色或者沉淀现象，比如复合磷酸氢钾和葡萄糖酸钙相遇沉淀，多种微量元素和水溶性维生素，维生素C等相遇变色等。还可能会发生脂肪乳分层，聚合等现象。另外静脉营养袋的材质，输液通路的选择，和输液时间的长短，以及是否与其他药物同时使用，都影响着静脉营养液在人体内的效用。同时部分病人在静脉营养过程还出现发热、过敏等现象，以上问题值得我们高度重视。,全静脉营养制剂（）是将机体所需的营养素，按一定的比例和速度以静脉滴
3、注方式直接输入体内的注射剂，它能供给患者足够的能量、合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，增进自身免疫能力，促进伤口愈合。,根因分析,现在有一种叫卡文的产品，它有脂肪乳、糖水等独立的分隔为三个部分，当输注时可以将三部分中的隔离区域揉搓展开，就可以不用加药就形成一个三升袋了，为1440ml，1440kcal，完全胃肠外营养一般热卡不够，且氨基酸量也不够，脂肪乳为长链，但优点是使用方便而且可以经外周静脉输注，缺点是：对需要限制入量的病人液体量较多，同时热卡量偏低。但是对于肝病病人不是很合适，缺乏中长链脂肪乳和支链氨基酸。同时里面没有RI、维生素、足量的KCL等等，都需
4、要自己加。,根因分析,TPN适应症1胃肠道梗阻。2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,根因分析,1,4,1.胃肠道功能正常，适合肠内营养,2.心血管功能不全或严重代谢紊乱需控制者,3.需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间,2,3,4.不可治愈无存活希望，临
5、终或不可逆昏迷病人,根因分析 TPN禁忌症,根因分析 TPN配制中的常见问题1,药物配伍不当,药物配比浓度不当,配制顺序混淆,配制时共用注射器,根因分析TPN配制中的常见问题2,污染问题,TPN中加入其他药物,给药剂量和输注速度不当,静脉通路选择不当,1.1 药物配伍不当TPN 是由水、葡萄糖、维生素、脂肪乳、氨基酸、电解质及微量元素等多种物质构成，其配制需要注意不同药物之间、药物和输液剂的药理作用及理化性质、pH 值的不同，防止由于配伍不当产生副作用。如低分子右旋糖酐氨基酸通常需要单独输注，不能与维生素C、复方维生素中的维生素K 配伍使用。1.2 药物配比浓度不当在确定合适的配伍药物后，需要
6、注意配伍药物的浓度，严格根据药物使用说明中规定的浓度和患者的个体特征进行TPN 的配制。1.3 配制顺序混淆实际工作中，可参照文献关于静脉药物配制的顺序进行配制。若不注意配制的顺序，可能引起配制药物药性的改变。如葡萄糖液（pH 3.5 5.5）直接与脂肪乳（pH 8.0）混合，则可能造成pH 值的快速下降，以致脂肪乳的稳定性被破坏。1.4 配制时共用注射器有的操作人员为了降低成本，在药物配制时使用一支注射器抽取各种配制药物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性维生素，则导致注射器内的混合液体变色，导致药性的改变。实际应用中应用一支注射器抽取同性质的药物，不同性质的药物需要使用多个注射器
7、抽取，才能保证用药的安全。,1.5 TPN中加入其他药物由于TPN 输注是大剂量的输注，且含有多种营养成分，为了保证营养液的有效性和安全性，实际应用中不应加入或在静脉输注的路线中投入其他药物，特别是人血白蛋白，抗生素，中药制剂等等。1.6 给药剂量和输注速度不当药物的给药剂量一定程度上决定了药物的治疗效果。通常一种药物有临床上一致认可、安全、有效的剂量，称之为该药物的治疗剂量或常用剂量。临床在TPN 制作时需要掌握并使用药物的治疗剂量。输液的速度应从低速少量5 mL（/kgh）开始，使用输液泵或推注泵保持输液速度的均匀和缓慢，防止时快时慢的滴注。若输液速度太慢则不能体现输注的营养物质中高营养成
8、分的优势，输液速度太快则容易产生糖尿、高血糖、脱水及渗透性利尿。在输液过程中，严密观察患者输注时是否耐受，有无不良反应等。1.7 静脉通路选择不当由于TPN 中药物的种类多，各种药物的渗透压相差较大，临床需合理选择静脉通路。一般外周静脉输注简单方便，但不能连续应用超过2 周，防止发生血栓性静脉炎。对于渗透压高的TPN，如高于血清渗透压5 倍以上，推荐用中心静脉输入。经周围插入中心静脉导管（PICC）方式输注TPN 的效果与中心静脉效果相同，且输注后容易护理，对技术和器械的要求不高，又无严重并发症发生，是早产儿及重度营养不良患儿的最佳选择。,应对措施 1 配置室的要求,应为单独房间，配置前后必须
9、做室内清洁消毒工作，保持室内无菌环境，每月进行空气培养。配置前分钟启动层流净化工作台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配置前严格洗手，戴好消毒手套，严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。配置时严格按无菌操作要求及配置程序进行。条件达不到的，至少室内用品整洁，地板和工作台表面应用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2次。,应对措施,将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。而磷酸盐加入另一瓶氨基酸中,应对措施 2.1 静脉营养液配制顺序,1,2,3,将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。再将氨
10、基酸、磷酸盐、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋中。然后.将脂肪乳、维生素混合液加入静脉输液袋中。,排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。,。,。,01,02,03,应注意正确的混合顺序配制液体。混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。,钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加乳脂肪乳液体。,电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l，钙离子浓度
11、小于1.7mmol/l.,应对措施 2.2 静脉营养液配制注意事项,04,05,06,加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液的稳定。,配置好的混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。营养液的输入方法：均速持续输入，最好使用输液泵。营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。,混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完，最多不超过48小时，配置好的营养液应在室温（1520摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应放置4的冰箱中保存，如为EVA口袋，可保存一个星期。,应对措施 2.2 静脉营养液配制注意事项,应
12、对措施,应对措施,应对措施 3 常用给药途径,中心静脉置管（CVC）,经外周置中心静脉（PICC）,应对措施 3 常用给药方式,应对措施 4 静脉高营养使用的监测与护理,监测,严密监测内容,护理,患者生命体征及反应,严格无菌操作,准确记录出入量及并发症观察,健康教育,导管的维护及无菌技术要求,导管使用中并发症观察,导管的护理,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.,应对措施 4 静脉高营养使用的监测与护理,严密监测1 严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，
13、中心静脉压等。2 输注全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。3 准确记录24小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。病情允许者，每周测体重一次。4 观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高血糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。5 配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌操作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持完全胃肠外营养的稳定性。6 输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心
14、静脉压等。,应对措施 4 静脉高营养使用的监测与护理,导管的护理 1 做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。2密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。3 穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。4保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。5输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出
15、消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。6每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素盐水（0.9%盐水250毫升加肝素钠1.25万单位）封管，中心静脉导管用5-10毫升肝素盐水、周围静脉用5毫升肝素盐水封管，并接正压接头，防止堵塞。7各项操作严格执行无菌技术。有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做细菌培养。8预防空气栓塞：输液系统接头要严密，防止分离。更换输液管应保证接头处衔接好，每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，防止输液滴空。,效果评价,Content 03,Content
16、 02,Content 01,普遍输液法：将配好的TPN液一瓶接一瓶地输注。须注意的是为了使氨基酸能充分得到利用以维护氮平衡，氨基酸必须与供能物质同步输注，否则输入的氨基酸将燃烧以供热量，而不能用于蛋白质合成。此方法容易造成机体血糖波动，现已不太使用。,“”型三通管输入法：提供能量的葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的氨基酸溶液作为另一路分别连接“”三通管滴注，脂肪乳剂的比重轻，在同时输注时，瓶子要挂高一些，如果用输液泵控制输入更为理想，此方法输注护理工作繁琐。,全合一(All in One,AIO)输入法：将病人每天所需的全部营养要素，按规定的配制程序注入一个特制的输液袋内，混匀后恒速输入病
17、人体内。,的输注方式有三种.,效果评价,全合一的概念：即将肠外营养所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素等各种成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。这几乎包括了人体所需的营养物质，通过科学的方法混合配制（选择科学、稳定的处方，严格按照无菌操作规程配制，安全地用于人体。,效果评价,更科学：各种营养成份同时均匀输入，代谢利用率更好；采用合理的糖脂热卡比，提高了糖脂的利用率；所有成份更加稀释，使有些高渗溶液降低了渗透压而在外周静脉的使用变为可能；增进氮平衡，临床使用证明，全合一系统比单瓶输注能更快达到正氮平衡。更安全：全合一营养液统一配制，稳定性好，减少营养液的污染
18、机会；输注只需一根导管，降低了导管性感染的风险；无需空气进入袋内，降低了气栓发生；减少了败血症、血栓性静脉炎等并发症的发生率。有实验证明全合一前后的血清谷草转氨酶、血清胆固醇、血清胆红素、血清甘油三脂均无显著性改变，在生化上是安全的。更经济、更便利：减轻护理工作；减少配制时间；简化输注设施；减少了医疗费用（总体下降25%）；可以家庭使用。,效果评价,目前我们肝胆外科的全肠外营养多应用于急性胰腺炎禁食期间，胰十二指肠切除术及胆肠吻合术禁食期间，肝移植术后禁食期间等。患者张吉德在术后第六天胃肠功能恢复，停禁食，此前连续应用五天静脉营养袋，血生化检查显示各种电解质水平一直维持在正常范围内，血清总蛋白及白蛋白水平在静脉营养和输注人血白蛋白共同作用下，也在逐渐提高。患者自述感觉体力有逐渐恢复的趋势。这说明正确配置实用静脉高营养，它才能供给患者足够的能量、合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，增进自身免疫能力，促进伤口愈合。,Thank You!,
