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1、第十一节 上消化道出血的护理,定义:发生在十二指肠屈氏韧带以上的消化道出血。（包括胃、食管、十二指肠、肝、胆、胰腺以及胃空肠吻合术后空肠的出血）20%或1000ml以上，会危及生命。上消化道大量出血的定义？,(一)病因,最常见的原因是消化道溃疡，其他常见病因肝硬化食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌出血等,一疾病概要,（三）临床表现,临床表现与其的病情有关（出血量、出血速度、原先的身体状况）1.呕血与黑便 这是上消化道出血的特征性表现。2.失血性周围循环衰竭 其严重程度因出血量大小和出血速度而异。严重者出现失血性休克，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细速、口唇发绀、四肢湿冷、全身大汗
2、、尿量减少、精神萎靡、烦躁不安、甚至意识模糊、心率增快（大于120次每分）、血压下降（收缩压下降至80mmHg以下）、脉压差减小（小于2530mmHg）。,3.发热 低热或中度热，一般不超过38.54.失血性贫血 前期血色数代偿性正常，后期稀释。急性出血所致的贫血为正细胞正色素性贫血，慢性失血为小细胞低色素性贫血。5.氮质血症 出血停止后3-4天一般渐消失。肠源性氮质血症？如果3-4天仍持续升高，血容量足而尿量少，应注意是否发生急性肾衰（肾前性的）。,6.实验室检查（1）实验室检查（2）胃镜检查 目前临床上确定上消化道出血病因的首选检查方法。出血后2448小时做，可发现出血部位，并可行内镜下止
3、血治疗（3）X线钡餐检查 十二指肠降段以下小肠病变者，有特殊诊断价值。（4）其他 选择性动脉造影、放射性核素扫描等,(三)治疗原则,原则是迅速积极补充血容量，预防和治疗失血性休克最重要1.迅速补充血容量 迅速建立两组静脉通道（最少一组留置针），抽血行配血，先输平衡液，再代血浆，晶胶间隔，及时输入全血。可以通过中心静脉压情况来补液，对于失血性休克病人输全血是当务之急，等待过程中可先输代血浆,2.止血措施,（1）消化道溃疡引起的出血 去甲肾加入生理盐水中分次口服可胃管注入抑制胃酸分泌药物应用 临床上常用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 巴曲酶、凝血酶等止血药物 内镜止血 手术治疗 介入治疗 选择性肠系
4、膜动脉造影并同时进行血管栓塞治疗,续上,（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血 常选用血管加压素静滴 三腔二囊管压迫止血 主要用于药物止血无效时才暂时选用 内镜治疗 是目前临床治疗食管静脉曲张破裂出血的重要方法 手术治疗 可选择肝内门体分流术,二 护理,(一)护理评估1.健康史 询问病人有无引起上消化道出血的病因2.身体状况 注意观察和询问有无呕血、柏油样便，估计出血量、出血速度。注意观察有无急性失血性休克的表现，注意观察有无发热，注意观察有无消化性溃疡、胃癌、肝硬化、出血性血液病的临床表现3.实验室检查 进行血常规及网织红细胞检查，注意有无贫血，检查肝肾功能，注意有无氮质血症及消
5、退情况。进行内镜检查，以便确定出血部位、病因等4.心理社会状况,(二)护理诊断,1.体液不足 与上消化道大量出血有关2.有受伤的危险 与长时间压迫止血以及返流误吸有关3.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关4.紧张焦虑 与对疾病担心害怕有关,(三)护理目标 病人出血得到有效控制，血容量得到有效补充，生命体征稳定，呼吸道通畅，情绪稳定，增加原发疾病相关知识,(四)护理措施,1.休息与体位 卧床休息，如有失血性休克时，取中凹体位。病人呕血时，护士应立即安置病人头偏向一侧，防止窒息。2.保持呼吸道通畅 及时清除口鼻内分泌物，必要时用负压吸引器吸引，同时吸氧3.饮食护理 待出血停止后给高热量、高维生素、易
6、消化，少量多餐的流质饮食，逐渐过渡到软食、正常饮食4.口腔护理及其它基础护理 如果是乙肝引起的还要注意做好消毒隔离。,5.病情观察 密切观察其生命体征的变化，血压、心率和尿量是重点。（1）出血量的估计 5-10ml粪便隐血可出现阳性。在50ml以上时，出现柏油样便。胃内潴留量在250 ml以上时可出现呕血。400ml以上时就出现头昏心悸等表现。短时间出血在1000ml以上时，即可出现失血性休克早期症状（2）出血是否停止的判断 P251,（3）失血性休克的观察及护理 应密切观察神志、生命体征的变化（注意观察有无面色苍白、呼吸急促、脉搏增快大于120次/分，血压下降收缩压下降至90mmHg以下、脉
7、压差缩小25mmHg）等表现。记出入量，保留导尿，尿量每小时都要记录。当皮肤转暖、出汗停止、尿量每小时大于30ml，血压平衡，心率减慢至正常，提示病情转好。,6.用药护理,注意观察治疗效果及药物的不良反应。补液开始前1/3阶段要快，补全部总量的一半，后2/3阶段补剩下的一半，当然前提是病人的心肺功能良好，如果心肺功能不好或者是老年病人，可监测中心静脉压情况，根据中心静脉压来调整输液速度及输液量，目的是避免发生急性肺水肿。,7.三腔二囊管的压迫止血的护理,胃管、食管气囊导管和胃气囊导管三腔管，两囊是食管气囊和胃气囊（1）操作前护理 适应证、病人预备知识宣教、物品准备（2）操作中护理 缓慢自鼻腔或
8、口腔进管，15cm时嘱病人吞咽，插入50-60cm时向胃气囊注气或注水200-300ml，夹住末端，观察如仍出血，再向食管气囊充气100-150ml。固定牵引架使用，一般压迫3-4日为限。在压迫过程中，应定时放松，定时从胃管抽吸内容液，以判断出血是否停止。如果出血停止，应放松牵引，释放两气囊中气体，放完后这个管道继续固定留置24小时，这24小时内无出血表明安全了，可考虑拔管。,（3）操作后护理,口鼻腔护理每日两次，定时从鼻腔滴入石蜡油以润滑食道防粘连不适及拔管困难 定时测量压力 压迫12小时应放松牵引20分钟，以免导致食管胃底粘膜坏死，放气顺序先放食管再放胃气囊 注意观察有无呼吸困难、窒息表现
9、，一旦有立即放气 如感到胸骨下不适，出现频繁期前收缩或恶心，应考虑胃气囊进入食管下段压迫心脏可能，应适当调整 吸出食管内积液，不要咽唾液以防误咽。,8.心理护理 病人焦虑、恐惧，如果反复发生又容易出现悲观情绪，所以护士要做好解释安慰工作,(五)健康教育,1.疾病知识指导 介绍其病因、诱因、表现、治疗、护理知识，使其了解一般知识2.饮食指导 重要P2543.生活指导 有规律，劳逸结合，乐观情绪很重要4.用药指导 遵医嘱用药，一旦发生不适，应立即就医5.定期检查 注意识别出血征象，一旦发生立即就医（六）护理评价病人出血是否停止，情绪是否稳定，生命体征是否正常，活动耐力是否增加，有无误吸、窒息、损伤、食管胃底粘膜坏死发生，疾病相关知识有无增加。,本堂课应知应会内容?,1.什么是上消化道出血？什么叫上消化道大量出血？2.其最常见的原因？3.简述上消化道出血的主要临床表现？4.出血多少毫升将会出现粪便隐血阳性，多少毫升会出现柏油样便？5.目前临床上确定上消化道出血病因的首选检查方法？6.上消化道出血引起失血性休克时会出现什么一些表现？7.其治疗原则是什么？8.三腔二囊管止血用于什么情况下的出血？9.三腔二囊管止血的护理？10.对于曾发生过上消化道出血的病人，在饮食上要给予什么样的指导？11.上消化道出血的护理诊断？,
