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1、下肢静脉曲张的治疗,下肢静脉的组成,1.下肢静脉分为浅，深两组2.浅静脉与深静脉有许多交通支相连，最终汇入深静脉3.浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉4.回流路径：下肢浅静脉胫前、后静脉（两条）腘静脉股静脉髂外静脉髂总静脉右心房右心室,大隐静脉解剖,五大分支股内侧浅静脉股外侧浅静脉腹壁浅静脉旋髂浅静脉阴部外静脉。,下肢静脉血液回流方向示意图,静脉瓣膜解剖结构,分类,原发性（单纯性）：深静脉正常继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并症,特殊检查,大隐静脉瓣功能试验潘氏试验柏氏试验,大隐静脉瓣功能试验,股隐静脉瓣功能交通支瓣膜功能10秒30秒,潘氏试验,柏氏试验,检查交通支瓣膜功能目前少用,原发性下肢静脉
2、曲张,病因 静脉壁软弱 静脉瓣膜缺陷 浅静脉内压升高,遗传因素有关,长期站立重体力劳动妊娠慢性咳嗽习惯性便秘,临床表现 单纯型单纯浅静脉曲张无并发症并发症 血栓性静脉炎（静脉硬节，与皮肤粘连）皮肤营养障碍（湿疹、色素沉着、溃疡）破裂出血 交通静脉功能不全踝部肿胀，足靴区 皮肤营养障碍,原发性下肢静脉曲张,浅静脉曲张 静脉性溃疡,下肢浅静脉曲张,诊断 临床表现 影像学检查：静脉造影 彩超,交通静脉逆流,原发性下肢静脉曲张,鉴别诊断 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 动静脉瘘,原发性下肢静脉曲张,鉴别诊断,血液倒流性疾病,下肢静脉曲张,血液回流障碍性疾病,动静脉瘘,浅静脉,
3、深静脉,鉴别诊断,下肢深静脉返流性疾病：除浅静脉曲张外，下肢肿胀为主，皮肤溃疡多见，血管造影及彩色多普勒检查可明确。下肢深静脉回流障碍性病变：静脉曲张时代偿性表现，以下肢突发性肿胀为主，血管造影及彩色多普勒检查可明确。下肢动静脉瘘：浅静脉压高，抬高患肢，血液不易排空，扪及血管震颤和连续性血管杂音，远侧肢体凉。,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,病因病理 瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全 静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全 深静脉瓣膜发育异常 小腿肌关节泵软弱,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,临床表现 轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿 中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着 重度：浅静脉明显曲张，小腿
4、浮肿 胀痛广泛色素，溃疡,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断 静脉造影,正常瓣膜,瓣膜下透亮区消失,瓣膜下透亮区,瓣膜功能不全,大隐静脉曲张,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断 彩超,股静脉瓣,瓣膜关闭,瓣膜关闭不全,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建 股浅静脉瓣膜成形术,腔内,腔外,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建 静脉壁环形缩窄术,治疗方法,保守治疗硬化剂注射手术：传统方法，包括改良方法 微创方法,保守疗法适应症,范围小，程度轻，无明显症状妊娠期妇女全身情况不佳，无法耐受手术年龄大不愿手术效果：延缓病程，减轻症状，不能根治,保守疗法的方法,弹力绷带弹力袜循序减压弹力袜
5、：效果最好药物：七叶皂苷素等,手术术式,传统手术方法缝扎法内翻式大隐静脉剥脱术保留大隐静脉主干的高位接扎术大隐静脉高位接扎剥脱术，曲张静脉点状剥脱术,传统手术方法,大隐静脉属支接扎切断大隐静脉主干高位接扎曲张血管切除小隐静脉相似处理效果良好缺点 隐神经损伤,大隐静脉高位接扎,缝扎法,高位结扎小腿曲张静脉隔皮缝扎,缝扎法,点式曲张静脉抽剥术,大隐静脉高位结扎大腿部大隐静脉剥脱小腿部曲张静脉抽剥：皮肤戳创切口，不需缝合,点式剥除术,顺行大隐静脉剥脱术,内翻式大隐静脉剥脱术,极少撕破血管静脉周围组织损伤小减少隐神经和小腿神经的损伤创伤小，伤口隐蔽，术后疼痛轻微，恢复快,手术后的并发症,隐神经损伤：预
6、防方法，剥脱至于胫骨结节下4公分；或小腿采用逆行剥脱。感觉麻木伤口感染血肿复发,微创手术,电凝术刨吸术激光治疗射频消融,腔内激光切除（ELVT）,波长810nm的激光，血液沸腾，血管壁和内皮损伤，静脉壁增厚，血栓形成效果可靠，但缺乏长期随访结果再通率，8.6%联合大隐静脉高位结扎可能效果更好,腔内激光切除（ELVT）,总结,下肢静脉曲张原因不同，治疗方法不同单纯性下肢浅静脉曲张，微创美容手术已成为重要方法传统手术仍然是主要的方法，许多改良术式，切口小，损伤轻。,下肢静脉曲张的硬化剂治疗,硬化治疗是指通过硬化剂注射，定向祛除皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉，使曲张静脉血栓形成。治疗
7、一段时间后，静脉即转化为纤维条索状，这一过程称之为硬化。所有患者术前均先行下肢静脉彩色多普勒超声检查，明确浅、深及交通静脉的通畅和返流情况。,适应证是：属支曲张静脉，直径小于0.6cm；小腿部的曲张静脉；大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张，或作为激光治疗术后的补充联合应用；网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张，这需要适当降低硬化剂的浓度；周围静脉曲张性溃疡；大腿部粗大主干曲张静脉，并有交通支返流者，应在结扎处理大腿根部静脉和交通支静脉后予以硬化治疗；曲张静脉直径大于0.8cm者，应先行EVLT后再硬化治疗；出于患者美容的需求，且不影响功能者。,病人必须具备如下条件方可行泡沫硬化治疗：彩超检查
8、显示下肢深静脉通畅；可以自由行走；穿刺部位无感染灶；无明显心、脑、肺部严重疾病；对酒精不过敏；非妊娠妇女；无血液高凝倾向，无卵圆孔未闭。,单纯性泡沫硬化疗法：包括顺行和逆行。适用于小腿部静脉曲张，大隐静脉主干无静脉曲张，或其直径0.6cm，深静脉通畅并能行走。彩超或X光监视下泡沫硬化疗法：适用于曲张静脉较粗大、直径大于0.8cm，单纯泡沫硬化治疗有深静脉血栓形成和肺栓塞的顾虑，患者又不愿行手术和激光治疗，这时可用彩超或X光监视下进行泡沫硬化治疗。,大隐静脉高位结扎后泡沫硬化疗法：适用于曲张静脉较粗大，直径约0.81 cm，尤其大腿部及近膝部小腿处有粗大曲张静脉，注射泡沫硬化剂肯定会进入深静脉，
9、有引起血栓形成和肺栓塞的可能；造影显示有交通支静脉返流。大隐静脉高位结扎，EVLT术后泡沫硬化疗法：适用于曲张静脉粗大，直径10 cm，用泡沫硬化剂无法一次封闭者，多为深静脉通畅，能正常行走，存在交通支静脉的返流。CO2气体的泡沫硬化治疗：适用于主干静脉结扎后的曲张静脉较粗大者，卵圆孔未闭，静脉畸形，估计应用硬化剂量较大者。,泡沫硬化剂的制作,使用一个5 ml和一个10 ml注射器，一个注射器内抽取聚桂醇注射液(或 鱼肝油酸钠注射液)1 ml，另一注射器抽取4 ml空气，以三通开关连接这两个注射器，快速来回推送2个注射器内的药液，在完成前1O次推注后，将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生
10、泡沫。,硬化治疗,在X线透视引导下首先注入适量非离子型对比剂，行曲张静脉造影，使靶血管充分显影，在预先显影的静脉衬托下中迅速注入泡沫硬化剂，一旦低密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对比剂和(或)少量进入相交通的浅、深静脉之前时立即停止注射。继续对其他曲张浅静脉进行治疗，方法同前，一次治疗使用泡沫硬化剂的总量一般不应超过18 ml。任何情况下若见泡沫进入 深静脉，术者可用手进行局部推挤或要求患者主动活动小腿肌，如反复屈曲足部，以减少泡沫在局部停留。注意对于双下肢静脉曲张患者建议每次仅治疗一条下肢。,硬化剂注射三原则,小剂量（0.5ml）注射于一段静脉内，硬化剂与血管壁接触时间不少于1分钟，
11、每次不超过4处注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续压迫，大腿1周，小腿6周注射完毕后立即主动活动,患者在治疗床上取平卧位或俯卧位，将患肢垫高至1520度，保证既要方便治疗，又要使患者舒适安全，嘱患者不能自行变换体位、平静呼吸。常规建立上肢静脉输液通道，进行心电、血压、氧饱和度监测。治疗过程中随时了解患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困难、神经症状、一过性黑朦、视野改变和过敏症状等。硬化剂注射完毕后，拔除留置针，皮肤穿刺点适当按压，并将患肢垫高至45度，保持15 min，然后将医用纱布垫压迫于行硬化治疗的曲张静脉处，自踝部至大腿下段使用弹力绷带环形包扎，松紧度以可伸入一个手指头为宜。,术后24 h后去除弹力
12、绷带，改穿 级腿长型医用弹力袜，术后第1周全天穿，并嘱患者在非眠时间每小时步行5 min，第2周仅白天穿即可，弹力袜术后最少坚持使用3个月以上。穿弹力袜目的：(1)适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用，增强了疗效；(2)加压可降低治疗后血栓形成的可能性，被治疗的血 管再通机会减少，还可防止血栓性浅静脉炎的发生(3)减少硬化治疗后毛细血管扩张症和色素沉着的发生(4)患者感觉良好，起到改善腓肠肌泵的作用；(5)加速流入深静脉系统的血流，经交通支流入深静脉系统的硬化剂被很快清除，降低硬化剂损害深静脉瓣膜的风险；另外，术后抬高患肢可促进深静脉的血流顺利回流。,并发症,1.过敏反应，如局部皮肤
13、发红、瘙痒。2.静脉炎，大约10左右的患者治疗局部会有静脉炎的症状。3.硬结。4.局部疼痛，炎症刺激。5.色素沉着，沉着物含有含铁血黄素，主要为治疗后硬化剂长时间存在于静脉血管内所致。6.皮肤坏死，主要为快速注射硬化剂致硬化剂外溢致血管外。7.偏头痛样症状、短暂视觉障碍以及脑卒中的可能，偏头痛主要为短暂的脑缺血发作所致8.DVT及肺栓塞，硬化治疗后，DVT的风险可能为0-3，这主要与肌间静脉受累有关，而大隐静脉很少累及。9.血管迷走反应，感觉异常和恶心。,腔内激光治疗下肢静脉曲张（EVLT）,静脉腔内激光治疗(EVLT),上世纪末，西班牙学者Bone S和美国Cornell大学的Min RJ开
14、始了静脉腔内激光治疗的研究北美和欧洲相继开展国内从2001年6月开展该项工作操作简单、迅速，术后反应小，恢复快，复发率低，国内外报道，短期和长期随访的结果满意，复发率5,激光腔内静脉治疗原理,利用血红蛋白吸收激光能量，在血管腔内沸腾产生微气泡，造成血管内壁的损伤及闭合，以及静脉血栓形成并机化，最终使静脉闭合。,深静脉通畅的下肢静脉曲张病人 虽静脉曲张较轻，但影响腿部美观者,激光治疗适应症,禁忌症,下肢深静脉血栓形成 下肢动脉闭塞全身情况差孕妇,操作步骤,术前站立，将下肢曲张静脉用龙胆紫标记，不要遗漏。内踝套管针穿刺超滑导丝导管600m激光光纤。透射到皮肤上的指示光点，将光纤推送至腹股沟韧带下1
15、.5cm处。,操作步骤,皮下注入局部膨胀配方药剂。激光功率为14-22w，连续发射，0.51cm/s速度治疗，至内踝处功率逐渐减至14W。显露的曲张静脉分支，采用多点穿刺，功率为10w。,术后处理,术毕予以弹力绷带加压包扎24小时。局麻者可即刻下床活动和饮食。24小时后解开弹力绷带，观察变化。换穿循序减压弹力袜2周以上。,激光与传统手术对照,激光 传统手术 手术麻醉 多为局麻 腰麻手术切口 一般无 310处手术时间 30分钟左右 12小时术后下床 立刻 3天术后住院 10天术后疼痛 轻 较剧烈恢复工作 2周术后复发 8%,注意要点,术中要注意光纤发射的顶端位置，距隐股交界以下1.5cm。开始激光治疗后，对大隐静脉起始部进行压迫。不论采用何种麻醉方式，都应注射局部膨胀剂。,结论,腔内激光治疗：操作简单并发症少疗效可靠复发率低优势明显,谢谢！,
