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1、临床药师的临床教学,长江航运总医院 药学科 吴方建,临床药师制度的推广势在必行,现代药学发展的要求,传统药学：药品的配置、采购、管理。临床服务：为临床治疗提供多种服务。药学服务：直接为病人提供全方位的药学服务。,现代制药工业和临床医学的发展,未来发展趋势,临床药学发展的推力,临床治疗学发展的要求,临床医学的发展导致治疗日趋复杂化老年危重器官功能障碍多种伴发疾病治疗药物的发展,临床药学发展的引力,卫生部和国家中医药管理局 2002年1月21日联合颁布医疗机构药事管理暂行规定,国家对临床药学的要求,卫生部 2005年颁布医院管理评价指南明确提出：“开展临床药学工作，建立临床药师制”,临床药师工作的
2、初步实践,工作探索,1998年起临床药师定点长期深入病房工作。听查房 参与讨论 提供服务2003年起多位临床药师进入临床参加复杂病人治疗方案的制定，并提供广泛的药物咨询服务。,体会：临床与非临床药学服务的区别,体会：临床药师工作的特点,定位在病房参加临床治疗工作。与临床医师、护士组成团队。工作目的在于提供最优化的用药方案，降低治疗费用。工作范围还包括用药信息反馈、药学咨询、药动学监测等。,体会：转变过程中急需培养的能力,临床实践技能：诊断、治疗临床工作能力：决断能力、交流能力、团队协作能力、综合能力信息检索能力药学文案书写能力积极应对转变的态度,体会：需要学习的课程,内科学诊断学临床（药物）流
3、行病学药物治疗学医疗文书药物动力学 药物经济学 临床检验指标及意义,临床药师的教学组织,概述,目标：药师由药房真正进入病房（为药服务 为人服务）方法：理论学习加临床实践、自学与 教学相结合标志：养成临床药师必需的技能,难点：时间短、任务重,课程繁多，无从下手理论学习与临床实践有一定的冲突临床工作中进入状态需要一定时间对学习后能否立即开展工作有一定顾虑有带教能力的临床药师数量有限,解决方法,以临床教学为核心安排教学内容（基础弱、自学困难）重点多创造、利用好临床实践的机会不求全部灌输、抓住能力培养在挑选有经验的临床医师帮助带教,临床教学的具体开展,呼吸内科的教学组织,呼吸内科的疾病特点：高龄脏器衰
4、竭合并症多感染性疾病多病人症状、体征多，变化快,常见疾病,COPD、哮喘等气道疾病呼吸衰竭呼吸道感染肺部肿瘤免疫性疾病机械通气、全身支持,典型病人系统讲复杂病人选择重点讲鼓励学生主动讲特殊药物不作全面要求,组织方式,组织方式,典型病人系统讲 选取典型病人系统讲解临床诊断和治疗，重点帮助了解常见症状和体征，以及治疗原则。,病例,男性，69岁，COPD病史20年，气急加重5天入院。体检：桶状胸，呼吸音减弱，双肺散在哮鸣音，肺底闻及湿罗音，颈静脉充盈，双下肢轻度水肿。动脉血气：pH7.30,PCO267mmHg,PO264mmHg,BE7.1mmol/L（吸氧1L/min）,分析,诊断：COPD急性
5、发作，肺心病，右心衰诱因：呼吸道感染主要矛盾：小气道狭窄，通气功能障碍合并问题：分泌物引流障碍，呼吸衰竭，右心功能不全潜在问题：水电解质紊乱，呼吸肌疲劳，胃肠道功能紊乱，营养状态,治疗原则,针对病因：目前无特效治疗方法，但可通过皮质激素和解痉药物减轻气道水肿和痉挛，部分改善通气。针对诱因：明确感染原，病毒？细菌？真菌？选用抗感染药物。解除合并问题：适当补充液体，祛痰，氧疗，兴奋呼吸，利尿，强心。关注潜在问题：尽快明确，治疗中随时观察。,治疗药物选择,皮质激素：剂量，全身和局部，调整方法。解痉药物：口服和吸入，吸入装置的使用。抗感染药物：经验性用药，根据培养调整，二重感染，疗程。调整水电：补液的
6、量，利尿剂使用的注意事项，体液负荷的观察，电解质调整。强心药物、呼吸兴奋剂的使用，等。,自学,各种药物的副反应及如何观察。各药物间的相互关系及药代、药动学的影响。患者的用药宣教。,培养能力,诊断学知识围绕核心问题展开分析的临床思维充分关注患者全身情况的工作习惯综合、妥协能力预见能力,复杂病人拎重点 结合高龄和危重病人重点讲解药物的选择和具体使用中的注意事项。,组织方式,病例,男性，49岁，多囊肾，多囊肝，肾衰，肾移植术后3月，发热1周，气急3天。体检：呼吸频率35次/分，双下肺湿罗音，体温38.7。动脉血气：pH7.50,PCO227mmHg,PO264mmHg,BE-6.8mmol/L（吸氧
7、80%）胸片：双下肺片状渗出阴影。,特点,诊断明确：肾移植术后，肺部感染，急性呼衰主要矛盾突出：肺部感染，急性呼衰治疗复杂：病情危重、发展快、变化快，涉及机械通气，免疫抑制剂、皮质激素的使用，抗感染方向的选择，肾功能不全，可能存在潜在肝功能不全，长期慢性肾衰可能伴有其它脏器的功能损害。,要求临床药师重点关注,环孢素浓度的监控和调整肾功能不全时药物剂量的调整不同药物在肝肾代谢通路的影响,组织方式,鼓励学生主动讲 定期挑选合并用药较复杂的患者，由学生提前充分准备后组织病例讨论，讲解药物治疗的注意事项和各药间的相互作用，并讲评。,病例,女性，67岁，急性重症胰腺炎4天，气急36小时。体检：呼吸30次
8、/分，双下肺呼吸音消失，未闻干湿罗音，腹胀，压痛。胸部CT：双下肺实变，双侧少量胸腔积液。动脉血气：pH7.47,PCO223mmHg,PO256mmHg,BE-12.5mmol/L 诊断：急性重症胰腺炎合并ARDS,治疗原则,机械通气持续床旁血液滤过抑制胰腺分泌、全身抗炎促进胃肠道功能恢复静脉营养保护肝肾功能预防性使用抗生素,讨论,目前所有药物的使用是否规范及治疗方案中多个药物之间的相互作用，是否要对方案进行相应调整。CRRT对药物代谢的影响。重症胰腺炎预防性使用抗生素的选择。肠外营养制剂的使用及注意事项。,特殊药物不作全面要求 对感染性疾病，结合培养等微生物学知识，了解抗感染治疗的基本原则
9、，但重点要求学生掌握抗感染药物的不良反应和相互作用。,组织方式,学习药物,皮质激素的使用和不良反应的观察抗感染药物的经验性选择和调整止咳、祛痰药物的选择脏器功能障碍时的药物选择和调整肠内、外营养支持呼吸兴奋剂的使用部分化疗药物的使用,体会,教学重点始终围绕药物治疗学。可以将已有的药学知识立即在临床发挥作用。结合实践开展教学效果好、效率高。通过良好的组织，复杂的病人也可以为初学者提供很好的学习、锻炼机会。病例讨论的形式能达到非常好的效果，尤其要做好讨论后的讲评。掌握必要的诊断学技能是临床药师开展临床工作的必要条件。,建 议,临床药学服务强调为人服务，而诊断学技能是临床工作者与病人沟通交流的纽带。加强诊断学教学是提高临床药师教学质量的关键环节。,希望能够延长教学时间，保证教学质量。同时对临床药师的培训经历给予一定形式的认可。逐步将临床药师的培训工作由医师交还临床药师，以保证教学的规范化和标准化。,谢谢！,
