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1、临床药师药师在门诊诊疗中的模式探讨,南京大学医学院附属鼓楼医院徐 航,华 法 林 的 由 来,1921年，北美牧场的牛陆续出血不止。1940年，发现双香豆素，老鼠药问世。1948年，对双香豆素进行改造，命名华法林。1951年，美国士兵自杀被Vit K挽救。1954年，正式批准用于人体。,血栓由于受到血流冲激，剥落，随血液流动，形成栓塞。,血 栓 形 成 的 基 础 知 识,血 栓 形 成 机 制,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径,VIIa,
2、Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832,组织因子,普通肝素,1930s,静脉间接Xa抑制剂,2002,口服直接凝血酶抑制剂,2004,低分子量肝素,1980s,华法林,1940s,口服直接Xa抑制剂,2008,静脉直接凝血酶抑制剂,1990s,抗 凝 药 物 发 展 史,磺达肝癸钠,达比加群酯,如利伐沙班,抗 凝 治 疗 常 见 不 良 反 应,抗凝不足,栓塞,抗凝过度,出血,抗凝治疗药物的药学监护,治疗剂量的肝素需常规进行监测：低抗凝水平APTT;高抗凝水平ACT；血小板计数。特殊人群如孕妇、儿童
3、等应用治疗剂量的LWMH需常规监测抗a因子活性。华法林治疗需常规监测PT/INR。其余药物尚无进行常规治疗监测的证据和可指导临床改变治疗方案的实验室监测指标。,华 法 林 的 个 体 差 异,9,体重,年龄,食物摄入,种族遗传,合并用药,疾病状态,个体差异,其它,华 法 林 的 INR 监 测,国 内 抗 血 栓 治 疗 现 状,中国内地尚无抗凝治疗的相关指南，各地区、各医院、各医师对抗凝的认识和了解程度不一。,接受抗凝治疗的患者60%以上INR1.8，而76%的患者抗凝治疗在目标范围的时间40%。,在自然人群中，97%以上的房颤患者不服抗凝药；在住院的房颤患者中，仅有61.6%91.6%的患
4、者应用抗凝药物。,抗凝治疗率低,抗凝治疗达标率低,抗凝治疗不规范,药 学 监 护 的 基 本 流 程,心 房 颤 动CHA2DS2-VASc,Your sit here,心 房 颤 动 HAS-BLED,华 法 林 的 药 学 监 护,国产 2.5mg,进口 1mg-10mg,分类,服用时间：每天一次，在相同时间。,华 法 林 的 药 学 监 护,华 法 林 的 药 学 监 护,华 法 林 的 药 学 监 护,接受任何手术或是牙科治疗时需要告诉医生自己正在抗凝治疗。如果准备怀孕告诉专科医生。计划旅行前应先咨询专科医生并在旅行时携带足够量的华法林。打针抽血的压迫时间至少需10分钟，小伤口需更长时
5、间。,华 法 林 的 药 学 监 护,华 法 林 的 药 学 监 护,美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗和管理指南（2008）,编写华法林抗凝教育手册,23,拍 摄 抗 凝 知 识 短 片,24,华 法 林 的 药 学 监 护抗凝门诊,提供抗凝治疗管理,人员及时间1名医生和1名临床药师每周三上午半天工作分工医生-疾病的诊断、治疗方案的确定药师-剂量调整、用药教育、随访记录,26,华 法 林 的 药 学 监 护抗凝门诊,抗 凝 门 诊 人 次,抗凝门诊患者抗凝达标率,BOUNDA Guy-Armel1,郝智慧1,葛卫红等.世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示J.中国临床药学杂志,
6、2010,19(4):257-261.,抗 凝 门 诊 的 其 他 效 益,提高患者满意度在我院第三方满意度调查中，AC患者相比仅医生管理患者的满意度更高(99.67分vs86.67分)。提高患者复诊率使患者获得更周到细致的药学监护积累大量的研究数据,华 法 林 的 药 学 监 护自我管理,案 例 分 享,病例介绍患者，女，35岁，身高162cm，体重47Kg3年前因“风湿性心脏病”行“二尖瓣机械瓣置换术”术后长期服用华法林3mg，INR控制在孕5周,流产、早产、死胎,胎儿鼻发育不良,胎儿骨骺脱离,胎儿视神经萎缩,胎儿脑小,胎儿精神发育迟缓,李涛,赖怡,等.机械瓣膜置换术后孕早期肝素替代抗凝治
7、疗对妊娠结局影响的Meta分析J.中国循证医学杂志.2008,8(1):42-48.,因 VTE 接 受 治 疗 的 妇 女,考虑怀孕,小结,妊娠期,推荐用UFH 或LMWH 替代VKA(证据1A 级),钱苏宁,边旭明.静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠J.中国实用妇科与产科杂志.2009,25(5):321-323.Gordon H.Guyatt,Elie A.Akl,Mark Crowther,et al.Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Phys
8、icians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines J.Chest.2012,141(2)(suppl):7s-47s.,推荐使用LMWH优于VKA,临近分娩的妊娠最后阶段（证据1A）,肝素或者低分子肝素 VS 华法林,考虑怀孕,哺乳期,小结,王世杰,李斌,谢延坤.机械心脏瓣膜置换术后妊娠期抗凝治疗临床研究J.中国妇幼保健.2012,27:2364-2366.,引起母胎凝血功能障碍,特别是造成胎儿畸形。,案 例 分 享,药师建议停用华法林LMWH 40mg SC q12h立即及2周后复查血常规随诊,案 例 分 享,X109/L,H I T!,案 例 分 享,Argatroban？,Warfarin？,Fondaparinux？,案 例 分 享,Thanks,南京大学医学院附属鼓楼医院,徐航,
