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1、,妇产科业务讲课学习,产后出血及晚期产后出血,第一节 产后出血第二节 晚期产后出血,产后出血及晚期产后出血,第一节 产后出血：,产后出血（postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%-3%，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。,第一节 产后出血,产后出血的病因：,子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。,1、子宫收缩乏力,子宫收缩乏力（uterine atony)是产后出血最常见的原因
2、。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：,2、胎盘因素,（1）胎盘滞留（retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有：,2、胎盘因素,（2）胎盘粘连（placenta accreta)或胎盘植入（placenta increta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无
3、出血。常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。,产后出血的病因：,3.软产道裂伤 软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。4.凝血功能障碍（coagulation defects)任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并
4、发症，可引起弥散性血管内凝血（DIC)而导致子宫大量出血。,产后出血的临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。1.阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。2.休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。,产后出血的诊断,1.测量失血量的方法,2.产后
5、出血原因的诊断,根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果，包括：,2.产后出血原因的诊断,(1)子宫收缩乏力:正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。(2)胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断
6、裂血管，应想到副胎盘残留的可能。,2.产后出血原因的诊断,（3）软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查软产道，注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度：度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外扩约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。（4）凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝
7、、止血困难、全身多部位出血时，根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。,产后出血的处理,处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。,1.子宫收缩乏力,加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：,（1）按摩子宫,胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩恢复
8、正常为止。,（2）应用宫缩剂,1.子宫收缩乏力,（3）宫腔纱条填塞法：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽68cm、长1.52m、46层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫底由内向外填紧宫腔，压迫止血。若留有空隙可造成隐性出血。24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素10U，并给予抗生素预防感染。（4）结扎盆腔血管：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命，先经阴道结扎子宫动脉上行支，若无效可经腹结扎子宫动脉或髂内动脉。（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于23周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。（6）切除子宫：经
9、积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。,产后出血的处理,2.胎盘因素 疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。3.软产道损伤 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤1cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合；若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝
10、线穿透直肠粘膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。4.凝血功能障碍 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC应按DIC处理。,5.出血性休克处理,产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：,产后出血的预防,重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率。,1.重视产前保健,重视产前保健,2.正确处理产程,3.加强产后观察,产后2小时是产后出血发生的高峰时段。产
11、妇应在产房中观察2小时。注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿，仔细观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。离开产房前鼓励产妇排空膀胱，鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮，能反射性引起子宫收缩，减少出血量。,第二节 晚期产后出血,分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血（late puerperal hemorrhage)。以产后12周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。,晚期产后出血的病因与临床表现,晚期产后出血的病因与临
12、床表现,1.胎盘、胎膜残留 为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10日左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。2.蜕膜残留 蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜因剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。,晚期产后出血的病因与临床表现,3.子宫胎盘附着面感染或复
13、旧不全 胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长，子宫内膜修复，此过程需68周。若胎盘附着面感染、复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。4.感染 常见于子宫内膜炎症，感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。,5.剖宫产术后子宫伤口裂开,多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引起大出血的报道已不罕见，应引
14、起重视。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：,第二节 晚期产后出血,上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引起休克。多发生在术后23周。6.其他 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。晚期产后出血的诊断,晚期产后出血的诊断,1.病史 若为阴道分娩，应注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道流血病史；若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。2.症状和体征,3.辅助检查,晚期产后出血的治疗,1.少量或中等量阴道流血 应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全 在静脉通道输液、备血及准备手
15、术的条件下刮宫，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。3.疑剖宫产子宫切口裂开 仅少量阴道流血也应住院，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化；若多量阴道流血，可行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除术或子宫全切除术。4.肿瘤引起的阴道流血 应做相应处理。,晚期产后出血的预防,剖宫产时合理选择切口；避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。晚期产后出血产妇可追溯到第三产程和产后2小时阴道流血较多或怀疑胎盘胎膜残留病史。因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，若有残缺，应及时取出；不能排除胎盘残留时，应探查宫腔。术后应用抗生素预防感染。,
