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1、人工关节置换手术相关知识,荆州市第二人民医院手麻二科 李静,人工关节置换的概念,所谓人工关节置换，就是用生物相容性好、机械强度高、耐磨性强的高分子聚乙烯、钴铬钼合金、陶瓷等人工材料制成的关节头和关节面，替代原来的关节。它通过两种方式与自体骨结合在一起，一种是骨水泥把二者结合在一起，另一种是把金属特殊处理，自体骨会紧密长入把它固定住。两种方法都很可靠。一般可维持10-15年，而且可以再次置换。,人工关节置换的目的,关节病是骨科临床的常见病,如类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎的髋关节病变、髋部骨折、先天性关节病及临近关节部位的骨肿瘤,发展到一定的程度会引起严重疼痛,行走不便,活动受限和跛行,甚
2、至洗脚.穿袜子也有困难,严重影响生活的质量。人工关节置换是这类关节疾患治疗中最有效方法，对严重病变的关节，关节置换能够解除关节疼痛，保持关节活度，保持关节稳定性，修复肌体的畸形以及骨肿瘤的保肢治疗。随着人们生活水平的不断提高，对生活质量的要求也不断提高，拥有一个灵活无痛的人工关节，远胜于一个疼痛的病变关节，或是一个僵硬的死关节，所以人工关节置换逐渐被医生和患者广泛接受，成为常见手术。,什么人需要做人工关节置换手术？,髋关节或膝关节已有相当时间的疼痛。疼痛开始妨碍正常的行走，甚至出现跛行。行走距离逐渐缩短，关节活动受限，有时上下楼梯或自椅子上站起，都可产生或加剧疼痛。当这些症状逐步影响生活与工作
3、时可能就需要接受一次人工关节置换手术。,人工关节置换的适应症,(1)陈旧性股骨颈骨折及高龄新鲜股骨颈骨折(2）股骨头缺血坏死；（3）退行性骨关节炎；（4）类风湿关节炎及强直性脊柱炎的髋关节病变（5）髋关节强直；（6)骨肿瘤造成的关节破坏；（7）创伤性骨关节病；（8）关节成形术失败病例。,人工关节置换的适应症,上述八种疾病病人符合下面其中三条即可考虑关节置换：（1）病人的关节面有破坏的明确X线或CT影像改变；（2)有中度到重度的持续性疼痛；（3）长期保守治疗得不到实质性改善；（4）病人关节功能受到明显影响。,人工关节置换的年龄,以往认为病人60岁以后才考虑做人工关节置换，那是因为传统观点认为关节
4、置换后只能维持10-15年，但随着外科手术和假肢制造技术的快速发展，人工关节维持时间逐渐延长，而且第二次置换也不再困难，所以年龄不是什么主要问题。,人工关节的使用期限和疗效,用人工关节替代原有破坏的关节来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工关节的使用寿命问题，主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。发达国家二十年前手术置入的人工关节至今仍完好能继续使用的达到90以上，目前用于临床的人工关节又较二十年前提高了很
5、多，相信现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95。,在人工关节置换手术中，最常见的有两类手术：髋关节人工关节置换手术膝关节人工关节置换手术,人工关节手术的分类,髋关节手术分类,按假体固定方式分类：骨水泥型人工髋关节 适用于骨质疏松，骨质条件差的病人，在安装人工关节时需要靠骨水泥进行固定人工关节。非骨水泥型人工髋关节 适用于骨质条件比较好的中青年病人，此类人工关节表面有微孔或生物涂层材料，骨质可以长入其中以达到固定人工关节的作用，所以常被称为生物固定型。,按置换范围分类：全髋关节置换术 股骨头置换术 髋关节表面置换术,髋关节的解剖,由髋臼与股骨头构成，属多轴的球窝关节。髋臼的周缘附有纤
6、维软骨构成的髋臼唇，以增加髋臼的深度。髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，是半月形的髋臼关节面扩大为环行以紧抱股骨头。髋臼窝内填充有脂肪组织。髋关节的关节囊坚韧致密，向上附着于髋臼周缘及横韧带，向下附着于股骨颈，前面达转子间线，后面抱罩股骨颈的内侧2/3（转子间嵴略上方处）。使股骨颈骨折有囊内，囊外骨折之分。关节囊周围有多条韧带加强,髋关节的重要韧带,（1）髂骨韧带：最为强健，起自髂前下棘，呈人字形向下经囊的前方止于转子间线。可限制大腿过伸，对维持人体直立姿势有很大作用。（2）股骨头韧带：位于关节内，连结股骨头凹和髋臼韧带之间，为滑膜所包被，内含营养股骨头的血管。当大腿半屈并内收时，韧带紧张，外展时韧带
7、松弛。（3）耻股韧带：由耻骨上支风吹草动外上下于关节囊前下壁与髂股韧带的深部融合。可限制大腿的外展及旋外运动。（4）坐股韧带：加强关节囊的后部，起自坐骨体，斜向外上与关节囊融合，附着于大转子根部。可限制大腿的旋内运动。（5）轮匝带：是关节囊的深层纤维围绕股骨颈的环形增厚，可约束股骨头向外脱出。髋关节可作三轴的屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。由于股骨头深藏于髋臼窝内，关节囊相对紧张而坚韧，又受多条韧带限制，其运动幅度远不及肩关节，而具有较大的稳固性，以适应其承重和行走的功能。髋关节囊的后下部相对较薄弱，脱位时，股骨头易向下方脱出。,人工髋关节置换适应症,1 年满50岁以上具有下列适应证者
8、，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。2 类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。3 股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。4 人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者,人工髋关节置换的禁忌症,1 年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。2 严重糖尿病病人。3 髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。4 髋关节结核。5 功能不可能重建，骨骼、血管、神经或肌肉的原因造成肢体无功能，骨骼对假体失去有效地固定功能,早期并发症,一、神经、血管的损伤 二、血
9、肿三、出血 四、疼痛 五、感染 六、骨折 七、血栓形成 八、脱位,晚期并发症,假体松动是人工关节置换术后最常见的并发症，是翻修手术的主要原因，它直接影响到假体的使用寿命。假体松动的主要原因为：1、不良应力的影响；2、碎屑病造成的骨溶解。3、异位骨化，是指术后关节周围软组织中出现骨沉积。其发病机制尚不清楚。大多与软组织的广泛损伤有关，或与体质相关。常用的预防性药物有非甾体类激素,骨水泥型假体的特点：1.临床应用时间较长，临床效果确切，有大量成功的病例。2.操作技术已经非常成熟。3.对手术操作要求相对较低。4.病人康复时间相对短。,非骨水泥假体的特点：1.采用生物固定，避免了骨水泥使用带来的副作用
10、。2.对可能面临的翻修手术可以有更多的选择。3.对手术医生的操作要求相对较高。4.常见的并发症有大腿痛。,骨水泥及操作技术,骨水泥由单体和聚合体合成。单体主要成份是甲基丙稀酸甲酯，为无色液体。聚合体成份主要为聚甲基丙稀酸甲酯，是粉末状。两者分别包装，应用时将两者混合搅拌而成。骨水泥聚合过程要经过半流期、粘糊期、面团期、固化期。固化期骨水泥已硬固，无法充填。应掌握在面团期（即分开面团，可拔出许多丝）时，迅速充填使用。故在制备骨水泥前应将术野一切准备妥当，包括止血，以免骨水泥聚合超越面团期而失效。室温高时各期历时短，更需妥当配合。,骨水泥的并发症及预防,一、骨水泥单体的毒性二、骨水泥的高热三、术后
11、假体的松动,人工髋关节假体,是仿照人体髋关节的结构，将假体柄部插入股骨髓腔内，利用头部与关节臼或假体金属杯形成旋转，实现股骨的曲伸和运动。人工髋关节假体分为单极、单极全髋、双动半髋和全髋、可换头部双动半髋和全髋形式。,材料：股骨头柄分别采用钛合金、钴铬钼合金、超低碳不锈钢材料制造，塑料内臼、髋臼采用无毒超高分子聚乙烯制造，金属杯采用钛合金（与钛合金、钴铬钼合金股骨头柄配合）和超低碳不锈钢材料制造。组成：a.单极由股骨头柄组成b.单极全髋由股骨头柄和塑料髋臼组成 c.双头半髋由股骨头柄、塑料内臼和金属杯组成 d.双动全髋由股骨头柄、塑料内臼、金属杯和塑料髋臼组成,植入注意事项,1.院方应注意适应
12、症的选择和关节假体的选择，特殊病例应单独设计制造，否则可能影响手术效果或造成手术失败。2.不锈钢材料的假体只适用于65岁以上的老年人。3.关节假体为一次性使用，严禁二次使用。4.手术时应注意保护假体表面，防止表面划痕和碰撞，否则可能影响假体耐腐蚀性能。5.手术时应注意骨髓腔扩大要适中，不得过大，否则造成假体旋转松动，影响假体植入后的稳固性。6.采用可换头部关节假体时，必须将塑料内臼与金属杯拧紧，并用髋关节打入器将成套髋臼与髋关节柄锁紧，否则将会造成关节脱臼、松动等不良后果。7.不锈钢材料的假体不得与其他材料的假体共同植入人体，否则会造成电化学腐蚀，点蚀电位较低的材料耐腐蚀能力将减弱，严重影响假
13、体使用寿命或危害人体健康。,产品寿命,不同金属材料的髋关节的寿命分别为：a.钛合金：使用寿命为1015年 b.钴铬钼合金：使用寿命为1015年 c.超低碳不锈钢材料：使用寿命为46年。,人工股骨头置换术的适应症,1.60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。2.股骨颈头下型粉碎性骨折。3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。,禁忌症,1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。2.严重糖尿病病人。3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。4.髋关节结核。5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。,人工髋关节表面置换术的适应症,1 活动量大的年轻患者以及希望术后参加剧烈活动的老年患者2 股骨近端严重畸形使带柄假体植入困难及影响到术后效果者3 术后感染危险性较高者4 伴有神经、肌肉疾病者。因表面置换采用较大直径的假体杯，术后假体将更加稳定，减少关节脱位的危险性5 年龄小于40 岁而不适合其他手术者。,禁忌症,1 活动性感染和骨髓未闭的患者2 骨质严重缺损和两侧肢体的长度存在明显缺损的患者,谢谢！,
