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1、艾 滋 病,主要内容,病理生理,获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome）由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起攻击以CD+4T细胞为主的多种免疫细胞临床表现为机会性感染和肿瘤,发病缓慢，多系统损害，病死率高,概 述 Conception,具有传染性(传染途径特殊)、隐蔽性、致命性、快速增长性不被社会接受，无药根治，有超级癌症之称,1981：世界上首例艾滋病病人被报告 1983：分离出艾滋病病毒（法国巴斯德所）1984：发现艾滋病病毒受体CD4 分子 1986：统一命名为HIV；西非发现HIV-2 1987：发现第一个抗艾滋病药物（AZT）1996
2、：提出HAART；发现HIV辅助受体（CCR5）1997：提出艾滋病的免疫功能重建 2001：治疗性疫苗研究耐药研究 2005：发现新的变种病毒（致病快、抗药强）1985年我国发现第一例艾滋病患者.1992年我院发现第一例艾滋病患者.,病原学Etiology,HIV病毒颗粒电镜图,HIV为单链RNA病毒属于逆转录病毒科中的慢病毒属球型20面体，直径90140 nm，双层结构,HIV颗粒,gp120 外膜糖蛋白,gp41跨膜蛋白,双层脂质膜,p17基质蛋白,P24核心蛋白,逆转录酶,RNA,HIV主要结构,HIV基因组的结构基因和调控基因及其功能,结构基因分别编码,Gag(抗原基因):核心和基质
3、蛋白，基因产物为P24/25，P18/17等多肽。Pol(多聚酶基因)：逆转录酶、整合酶、内切蛋白酶。Env(包膜蛋白基因):包膜蛋白和透膜蛋白，产物为gP160、降解为gP120、gP41多肽。,调节基因,Tat：能反式激活由HIV末端重复序列（LTR）启动的基因表达，对病毒复制起重要作用。rev：病毒蛋白调节子,能增进gag和env基因的表达。vif:病毒感染性因子,促进HIV细胞内复制。,负调节子（nef）：抑制HIV增殖。病毒蛋白R基因（vpr）：使HIV能在吞噬细胞中增殖。U基因和X基因（vpu,vpx）：是促进病毒颗粒形成的必须物质，功能尚不完全清楚。,HIV特点,基因具有多变性特
4、点和抗原漂移现象。HIV感染人体后可产生抗体，但无保护作用，血清抗体和病毒血症可同时持续存在。既有嗜淋巴细胞性又有嗜神经性致病作用。HIV可感染猩猩、恒河猴和长臂猿，可在淋巴细胞中增殖。,HIV外界抵抗力,煮沸可迅速灭活，5610分钟可灭活室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性,紫外线不敏感医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的以下消毒剂37处理10分钟可灭活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢,HIV-1可分为M、N和O三个亚型组，共13个亚型；HIV-2 至少有A-G七个亚型 HIV
5、-1（世界流行型)、HIV-2（西非流行）,两者有40%-60%基因是相同的。世界各地的艾滋病主要由HIV-1引起。HIV-2在西非洲呈地方性发病，病情较轻。,猩猩的免疫缺陷病毒与人类HIV的同原性高达70-80%.,传染源source of infection,HIV/AIDS终身为该病的的传染源。病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中.其它体液如乳汁、唾液和眼泪中偶尔能分离到病毒，具有传染性。但迄今为止没能证明能够传播本病.,HIV三大传染途径 route of transmission,性传播：与艾滋病人、帶毒者进行性交（不论口腔、肛门、阴道等方式），均有机会感染艾滋病。全球HIV
6、感染者占3/4是通过性接触感染。,滥交的后果-法国防艾滋病广告,血液感染：,a.输入或接触被HIV污染的血液、血液制品.b.与感染HIV吸毒者共用注射器.,母婴传染：,婴儿由已感染HIV的母亲在怀孕期、生产时、或哺乳而得到艾滋病毒。传播率与分娩时母亲感染HIV的严重度有关。,其他途径（较少见）：,职业暴露传播：带HIV的血液或体液污染医疗器械刺伤或原本破损的皮肤或粘膜，侵入医务人员体内。感染危险率约为0.3%（单次暴露）。口腔病的治疗（医疗器械消毒不严）。器官移植、骨髓移植、人工授精、纹身、共用刮脸刀、穿耳孔而感染的可能。,不会传播HIV的途径,进食、昆虫叮咬或共用电话、握手等,易感人群,普遍
7、易感 高危人群：静脉药瘾者（共用注射器）。性乱交者（妓女、嫖客）、男同恋。血友病和多次输血者。HIV感染母亲所生婴儿。来自本病高发区的外籍、归国人员。打工人群发病率。85%的HIV/AIDS年龄在20-45岁之间。,自1981年美国首次报道，已有200个以上国家和地区发现HIV-1感染者WHO估计，新增HIV感染者500万/年、1.6万/天、11例/分钟非洲、美洲多发，亚洲HIV感染者快速增加15岁以下的儿童达 230万人。艾滋病已成为全球的公共卫生问题。,发病机理,HIV侵入人体，直接或间接损害以 CD4+T淋巴细胞为主的多种免疫细胞，导致细胞免疫功能缺陷，最终并发各种机会性感染和恶性肿瘤。
8、,直接损伤：HIV核蛋白及RNA进入细胞，大量复制，细胞溶解破裂。间接损伤：膜表达。其他免疫细胞损伤：HIV感染的免疫应答,HIV动态感染过程,吸附脱衣壳逆转录环化前病毒,整合转录,翻译核心颗粒装配出芽,HIV感染过程,gP120-CD+4结合 gP41 融合素 病毒包膜与T淋巴细胞膜融合 病毒进入细胞 RNA+逆转录成DNA 与宿主基因组整合（前病毒）潜伏状态210年后被激活,复制、装配、释放入血 再侵犯新的靶细胞,间接损害膜表达,CD4+,GP120,受体,细胞溶解通透性改变,直接损害,CD4+,HIV,HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞,CD4+T淋巴细胞 CD8+T淋巴细胞 B淋巴细胞
9、 郎罕细胞 单核-吞噬细胞 树突状细胞 神经胶质神经元细胞,宿主免疫功能受损,CD4+T淋巴细胞减少和功能障碍 破坏增加，产生减少 T细胞在淋巴组织的滞留,功能障碍 B淋巴细胞功能受损 单核吞噬细胞功能受损 HIV感染后的免疫应答：长期非进展者（long term nonprogressors,LTNPs）,病理解剖,淋巴结病变：反应性病变（淋巴滤泡增殖性淋巴结肿）肿瘤性病变（卡波济肉瘤、淋巴瘤）中枢神经系统病变(占尸检80%90%)：神经胶质细胞的灶性坏死、血管周围炎性浸润、脱髓鞘和退行性改变。机会性感染：最常见的是CMV和PCP,课间休息,急性期,无症状期（潜伏期）,艾滋病相关综合征,艾滋
10、病,临床表现,潜伏期：2-15 年,急性感染期（10-15%）,75%80%有发热，60%可出现皮疹，伴随乏力、恶心、纳差、头痛、肌痛、关节痛等非特异性症状。口腔和生殖器的皮损较为常见。少数患者表现为淋巴结炎。血液中可见非典型的单核细胞，可检出HIVRNA及p24抗原。类似血清病的症状，持续314日，无需特异性治疗可自行缓解。,急性原发性感染期的躯干斑丘疹,急性原发性感染期的口疮,无症状感染期,无论是否经过急性期，所有的HIV感染者都经过数月至数年的无症状期。没有任何症状，但抗-HIV阳性，患者血液和体液均有传染性，此阶段可持续210年或更长。,全身持续性淋巴结肿大期(PGL),开始出现与艾滋
11、病有关的症状和体征，直至发展成典型艾滋病的一段时期（又称艾滋病相关综合征（ARS）。除腹股沟的淋巴结外，有两处以上淋巴结肿大，直径1cm多对称性发生，质地较软，无压痛，有移动性，一般持续3个月以上。可反复肿大。持续1月以上的发热、盗汗、腹泻、乏力等。体重减轻10%以上。易继发感染。,艾滋病期,非特异性全身消耗性表现。神经系统症状:出现头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。恶性肿瘤：卡氏肉瘤、原发性脑淋巴瘤或其他淋巴瘤。实验室指标改变。,细胞免疫缺陷导致机会性感染,念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌.鸟分枝菌 播散性单纯疱疹、CMV、EBV。肠隐孢子虫病、脑弓形虫病伊氏肺孢子虫肺炎（PCP）。机会性感染临
12、床表现常呈多系统、播散性、进行性和复发性炎症。机会性感染是发现爱滋病的窗口。,AIDS口腔念珠菌感染,毛状白斑：EB病毒感染,AIDS皮肤卡波济肉瘤,真菌性角膜炎,孢子丝菌病,口腔真菌感染,疣,带状疱疹,典型PCP胸部CT呈毛玻璃样改变,卡氏肺孢菌病的X线改变（双肺毛玻璃样改变）,食管和胃的黏膜假丝酵母菌感染,实验室检查,一般检查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出现尿蛋白和肝功能或肾功能的异常。免疫学检查:CD4+T细胞减少，CD4/CD81.0 病毒及特异性抗原抗体检测 抗体检测 急性HIV感染的检测 艾滋病机会性感染的相关检查,病原学检测：,HIV分离培养（可从患者血
13、浆，单个核细胞和脑脊液中分离）和病毒成分（抗原、核酸、逆转录酶活性）检测。近年用定量PCR法检测患者血浆中病毒水平，指导药物治疗。高浓度 HIV3万copy/mm3(发展快)低含量 HIV5千copy/mm3,HIV抗体检查,初筛检查：ELISA、DEIA（班点免疫酶法）。确定试验：WB（免疫印迹试验）、IFA（免疫荧光试验）、SRIP（放射免疫沉淀试验）。原理是将基因产物（如P24、P18、gP41、gP120、P31等），分布于一条薄膜上，检测血中相应的抗体。注意窗口期：血中抗-HIV阳性出现在感染后1-3个月（平均45天）。血清阳转前时期称为“窗口期”。,HIV抗体阳性是诊断的先决条件，
14、最早在感染后二周，最晚三个月会转阳性，CD4细胞数测定和病毒载量测定是目前判断病情进展的最好方法。,2005年3月艾滋病诊疗指南（草案）,诊断原则：需结合流行病学史，根据临床表现和实验室检查等需进行综合分析，慎重诊断。诊断标准 急性期 患者近期内有流行病学史和临床表现，结合抗-HIV由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。无症状期 有流行病学史，结合抗-HIV阳性即可诊断，或仅实验室检查抗-HIV阳性即可诊断。,鉴别诊断,特发性CD4+T淋巴细胞减少症：特发性CD4+T 淋巴细胞减少和并发严重机会性感染，各种检查无HIV-1、HIV-2。继发性CD4+T淋巴细胞
15、减少症：主要见于肿瘤、自身免疫性疾病和化疗后 预 后 HIV感染者，无症状期可达10年以上。AIDS预后差，平均存活期12-18月。,AIDS的治疗,机会菌感染治疗:缓解病情继发肿瘤治疗:延长寿命免疫支持治疗:减少并发症抗HIV治疗(highly active anti-retroviral therapy,HAART):根本治疗,抗病毒治疗力图达到四个目标,病毒学目标：最大限度地降低病毒载量(50copy/mm3),维持在不可检测水平的时间越长越好.免疫学目标：获得免疫功能重建和或维持免疫功能.流行病学目标：尽可能地减少HIV的传播.终极目标：延长患者生命并提高其生活质量.,抗病毒药物,目前
16、已有6大类32种药物通过美国食品与药品管理局(Fo0dandDnJgAdministrati0n，FDA)认证.核苷(酸)类反转录酶抑制剂(NRTIs).非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs).蛋白酶抑制剂(proteaseinhibit0rs，PIs).融合抑制剂、进入抑制剂(entryinhihit0rs，EIs)整合酶抑制剂(2007年经FDA优先认证上市).美国辉瑞公司研制的第一个ccR5抑制剂2008年通过认证.,HAART主要药物,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：齐多夫定、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、去羟肌苷 双汰芝（拉米夫定+齐多夫定）、三协唯（拉米夫定+阿巴卡韦）
17、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：奈韦拉平、地拉韦啶、依非韦伦蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、茚地那韦、利托那韦、奈非那韦、安普那韦,HAART,规范化疗法：98年12届艾滋病大会提出，即称“高效抗逆转录病毒疗法（Highly ActiveAnti-Retroviral Therapy,HAART）药物：逆转录酶抑制剂+蛋白酶抑制剂。疗程：用HAART3个月后，血中HIV病毒载量开始下降，CD4计数逐渐上升。24周后，可抑制HIV达到50copy/mm3以下，持续治疗3年以上，病毒载量十分稳定。,成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机,有以下情况者不能开始抗病毒治疗,患者治疗的积极性没有被调
18、动起来；患者没有接受过关于抗病毒治疗的咨询；治疗不能继续：酗酒、精神病史；患者的肝肾功能差；患者没有出现症状，且没有CD 4+T细胞计数的相关资料；无法开展实验室监测；无法提供机会性感染的诊断和治疗；处于急性期机会性感染(包括结核)；患者患有晚期无法治愈的疾病。,艾滋病患者抗病毒治疗的标准一线方案,AZT 或d4T+3TC+NVP含AZT方案：AZT 300mg3TC 150mgNVP 200mg,每日2次含d4T方案：d4T 30mg+3TC 150mgNVP 200mg，每日2次对NVP不能耐受或禁忌的患者，选择下述两种方案之一：(AZT 或d4T)+3TC+EFV(依非韦仑600mg，每
19、日1 次),抗病毒疗效的判断,疗效判断主要依据病毒载量和CD+T 的水平治疗4-8w内，血浆中HIV-RNA的水平应下降1个log以上(即比原来的水平下降10倍以上)46m内病毒载量降至检测不到的水平(HIV-RNA50拷贝m1)；CD4+T细胞计数逐渐上升；不发生新的机会性感染或原有的机会性 感染不复发。,特殊人群的抗HIV治疗,结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗肝功能异常病人的抗病毒治疗孕妇及育龄女性患者的抗病毒治疗儿童的抗病毒治疗血友病/艾滋病患者的抗病毒治疗,并发症的治疗,卡氏肺孢子虫肺炎:复方新诺明 3片Bid21天，疗效达90%戊脘咪每天4mg/kg,im或静滴,14天一疗程。中
20、度或重度病例，可联合用皮质类固醇，降低病死率。CD+4细胞0.2109/L时预防用药：复方新诺明3片qd与戊脘咪雾化吸入每月一次，取得很好效果。,真菌感染:可用氟康唑,严重者可用两性霉素B。巨细胞病毒和疱疹病毒感染:用更昔洛韦（丙氧鸟苷），其疗效比无环鸟苷强50100倍，剂量5mg/kg/次,Q12h,静滴，14天为一疗程。,弓形虫脑病:可联合用乙胺嘧啶 50 mg/天，分2次服+黄胺嘧啶SD 4.0克/天，疗程至少1个月。孕妇可用克林霉素2.4克/天+螺旋霉素24克/天。,隐孢子虫胃肠炎 可选用呋喃唑酮、甲硝唑、四环素和螺旋霉素等。卡氏肉瘤 可用长春新碱、博莱霉素等抗肿瘤治,预 防,管理传染
21、源 切断传播途径 性传播途径的阻断 血液传播途径的阻断 垂直传播的阻断 保护易感人群 暴露后处理,在目前无有效疫苗的情况下，宣传教育仍是各国采用的优先手段。普及艾滋病基本知识、预防办法、加强群众的自我保护。控制传染源：及时疫情报告、监测重点人群、加强国境检疫。,切断传播途径,为当前控制艾滋病大流行的主要措施。扫黄、禁毒、及严格筛选献血员、推广一次性注射器材和安全性行为。患者用过的物品、分泌物、房间用次氯酸钠液或家用漂白粉1：100进行消毒。可疑的检测标本加热5630分钟，可灭活HIV。,普及性预防,假设所有的人均为HIV、HBV、HCV感染者。在医护环境中，每当工作人员接触血液、深层体液(羊水
22、、心包液、胸腔液、腹腔液、滑液、脑脊液、精液及阴道分泌物)及任何含有血液的体液应视其具有传染性，而要采取防护措施。,意外暴露后的紧急处理,用大量的清水或生理盐水冲洗皮肤、伤口或粘膜。针头刺伤后，尽量将血液从伤口中挤出，并用肥皂和流动水冲洗伤口。受伤部位用消毒液（75%的乙醇、0.5%的碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。,用药方案,基本用药方案AZT+3TC(双太芝）（AZT 300mg+3TC150mg）1片 Bid4周（2小时内用药）。3TC+d4TddI+d4T强化用药方案 在基本用药方案的基础上增加一个蛋白酶抑制剂或逆转录酶抑制剂。如佳息患等。心理治疗，3月后复查。,孕妇及育龄期妇女抗
23、HIV治疗,孕妇应在妊娠3月后进行治疗方案：AZT+3TC+NVP(CD4250/mm2)妊娠妇女治疗指征：VL1000 Copies/ml如无法进行VL检测，为阻断传播，尽早治疗。EFV有潜在致畸作用，因此妊娠前3月不能使用。停用母乳喂养,阻断HIV母婴垂直传播的有效措施为：,产科干预+抗病毒药物干预+人工喂养。应用此综合措施，可使母婴垂直传播率降低为12。,艾滋病主题词:,1988-全球共讨，征服有期1989-我们的生活，我们的世界-让我们相互关照 1990-妇女和艾滋病1991-共同迎接艾滋病挑战1992-预防艾滋病，全社会的责任1993-时不我待，行动起来1994-艾滋病和家庭1995-共享权益，共担责任1996-同一世界，同一希望,1997-关注生活在有艾滋病世界中的儿童1998-青少年：迎战艾滋病的生力军1999-倾听，学习，尊重2000-预防艾滋病，男士，责无旁贷2001-预防艾滋病,你我同参与2002-相互关爱，共享生命2003-相互关爱，共享生命2004-关注妇女 抗击艾滋 2005 Stop AIDS,Keep the promise 遏制艾滋 履行承诺,必须体液交换才能感染AIDS,THE END,
